黃嵐教授：心力衰竭器械治療進展

2017 年中國國際心力衰竭大會於 3 月 10 日在北京國際會議中心舉行，本次會議上，來自第三軍醫大學全軍心血管內科研究所的黃嵐所長就「心力衰竭器械治療進展」進行了精彩演講。

目前的器械治療心衰，主要集中在以下 5 個方面：

心臟再同步化治療 (CRT)

1. 左心室四極導線技術

MORE-CRT 研究顯示：四極心室導聯可提高 CRT 的療效和安全性，實現左室多部位起搏，糾正心臟傳導延遲、改善心功能

2012 年 EHRA/HRS CRT 植入及隨訪專家共識指出：四極導線有效降低左心室起搏閾值，降低導線脫位風險，降低膈神經刺激，改善患者 CRT 術後血流動力學，提高 CRT 反應率。

2. 左心室內膜起搏技術

左心室內膜起搏是從心內膜向心外膜的心室激動傳導模式。ALSYNC 研究採用左心室內膜起搏技術，隨訪 12 個月顯示電極植入成功率達 90%。

優勢：植入成功率高；起搏閾值低；主動固定電極穩定性好；降低膈神經刺激；更多的起搏點選擇；更符合生理情況。

存在問題：有血栓形成及栓塞併發症，需長期抗凝治療；電極對二尖瓣功能有影響；有二尖瓣相關感染性心內膜炎的風險；手術難度較高。

3. 無導線起搏技術

2014 年 WISE-CRT 研究採用無導線左心室內膜起搏，其結果顯示：雙心室起搏比例達 92%；QRS 波時限較右心室減少 42ms；約 2/3 患者心功能分級較前改善一級；EF 升高；無血栓事件發生。

無導線起搏技術同樣具有左心室內膜起搏技術的優勢。

局限性：有缺血性心肌病左心室瘢痕起搏不成功的可能；手術技術及相關設備不夠成熟；無導線連接，難以直接評估左心室電極各項參數；有血栓風險。

肺動脈壓力檢測技術

直接肺動脈壓力監測有利於幫助判斷 HF 的風險，及時發現 HF 惡化，並指導調整 CRT 參數和臨床藥物使用。

CHAMPION 研究證實：與傳統臨床管理相比，基於肺動脈壓力聯合傳統信息管理的 HF 患者再住院率降低 43%，全因住院率降低 30%；患者死亡率降低 53%，患者的預後改善明顯。

心衰的埋藏式心臟復律除顫器（ICD）

系列多中心臨床試驗證明 ICD 降低 SCD 發生率，在 SCD 的一級、二級預防治療有良好的療效。

全皮下 ICD（SICD）包括一個脈衝發生器，皮下感應電極和約 8 cm 的電極線圈，無程序刺激和起搏功能全部植於皮下，無血管和心內操作，無需 X 線指導。

2013 年，Weiss 報道 330 例患者隨訪 11 個月，SICD 有效終止了 38 次室性心動過速或心室顫動事件，180 天隨訪無併發症概率為 92.1%，這首次證實 SICD 和傳統 ICD 同樣安全有效。

迷走神經刺激術（VNS）

1. 刺激迷走神經技術

ANTHEM-HF 試驗使用 VNS 治療裝置刺激右側或左側迷走神經，結果顯示 70% 的患者 NYHA 心功能分級得到改善；但 NECTAR-HF 研究採用假手術對照首次評估右側 VNS 的安全性和療效，6 個月後發現 VNS 組和對照組各項客觀終點無差異。這表明刺激迷走神經治療 HF 的長期有效性和安全性尚不明確，需要更多的研究評估。

2. 心肌收縮力調節器（CCM）

CCM 通過心室絕對不應期發放脈衝，增加鈣離子通道釋放，從而改善 HF。CCM 至今已植入 1000 多例患者，適用於癥狀性 HF、左室功能不全和窄 QRS 患者。

左心室輔助裝置（LVAD）

ROANDMAP 研究顯示：NYHA Ⅲ/Ⅳ級 HF 患接受 LVAD 治療後 1 年存活率與 6 分鐘步行距離優於最佳藥物治療者；患者心功能改善Ⅰ或Ⅱ級。

1. 經皮左心室輔助裝置（PLVAD）

PLVAD 因其具有植入創傷小、無需體外循環、操作簡單的特點，是未來發展的方向。PLVAD 有 TandemHeart pLVAD 系統和 Impella 體外循環支持系統兩種。

2. 體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO 簡稱肺膜，其技術源於心外科的體外循環（CBP），是 CBP 技術範圍的擴大和延伸，可對需要外來輔助呼吸和（或）循環功能不全的患者進行有效的呼吸循環支持。

小結：

1. 四級導線技術、左室內膜起搏、無導線左室心內膜起搏有望提高 CRT 植入成功率。2. 肺動脈壓直接監測技術有利於指導 HF 的管理和改善預後。3. 心肌收縮力調節器和迷走神經刺激治療是 HF 的有益嘗試，但需更多的循證研究。4. LVAD 和 ECMO 臨床應用越來越多，可能成為終末期 HF 及心臟移植過度的有效措施。