妊娠期糖尿病胰島素如何合理應用？

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

哪些胰島素可用於妊娠期糖尿病患者？　

　　按來源分類，可將胰島素分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時間分類，可將胰島素分為超短效胰島素類似物（如諾和銳）、短效胰島素（如諾和靈R）、中效胰島素（如諾和靈N）和長效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素）以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）。

　　孕婦不同於普通糖尿病人，必須把胰島素對胎兒的安全性考慮在內。由於動物胰島素具有免疫源性，容易產生胰島素抗體，因此，在妊娠期最好使用人胰島素，盡量不用動物胰島素。在幾年之前，可用於孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預混人胰島素。近幾年，超短效胰島素類似物（諾和銳）以及長效胰島素類似物（諾和平）在妊娠期婦女中使用的安全性已得到充分證實，並先後被美國FDA和中國食品藥品監督管理局（SFDA）批准用於妊娠期糖尿病患者。諾和銳起效快、可在餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐後血糖，同時減少嚴重低血糖的發生；諾和平每日一次注射，可以平穩控制全天24小時的基礎血糖，安全性更高。第三代胰島素類似物使孕婦有了更有效、更安全、更方便的控糖利器，不失為糖尿病孕婦的放心之選。

孕婦何時啟動胰島素治療？　　

　　妊娠期糖尿病一旦確診，首先應調整飲食並適當運動，如果一周後患者血糖控制仍不達標（空腹血糖大於5.3mmol/L，餐後1小時和2小時血糖分別大於7.8和6.7 mmol/L）；或者控制飲食後出現飢餓性酮症，增加熱量攝入後血糖又超標；或者出現糖尿病急性併發症，如酮症酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態使血糖顯著升高者，則須採用胰島素治療。下列情況更應儘快加胰島素將孕婦血糖儘快降到正常：①妊娠早期發現血糖明顯升高者。②妊娠晚期胎兒明顯大於同胎齡兒者。

　　一般說來，在妊娠期，絕大多數孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿病（GDM）孕婦都需應用胰島素才能維持正常的血糖水平。

妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些？　　

　　方案1、基礎胰島素治療：睡前（22:00點左右）皮下注射中效胰島素（NPH），該方案適用於單純空腹血糖升高的孕婦。晚上睡前注射NPH的好處在於能夠補充整個夜間基礎胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產生，對抗「黎明現象」，從而有效降低空腹血糖。

　　方案2、餐前短效胰島素治療：於三餐前半小時皮下注射短效（或超短效）胰島素（即R—R—R），分別控制三餐後的血糖水平。該方案適用於空腹血糖正常，僅是餐後血糖升高的孕婦（臨床GDM多見）。另外，如果患者只有三餐後的某一餐（或某兩餐）高，則只需要在血糖高的那一餐（或兩餐）前注射短效（或超短效）胰島素即可。

　　方案3、早、晚餐前預混胰島素治療：即R N—R N。該方案適用於有一定的內生胰島功能，且因工作、學習午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點是不符合生理性胰島素分泌模式，常常對午餐後血糖控制欠佳。

　　方案4、三餐前短效胰島素＋睡前中效胰島素強化治療：在三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素（即R—R—R—NPH），這是一種最常用的胰島素強化治療方案，大多數空腹及三餐後血糖同時升高的孕婦均可採用本方案。需要說明的是，NPH的作用維持時間是14～16小時，達不到全天24小時基礎胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射NPH後，往往會因此而出現晚餐前血糖升高，若出現這種情況，最好的辦法是採用方案5。

　　方案5、三餐前短效胰島素類似物（諾和銳）＋每日定時注射一次長效胰島素類似物（諾和平）治療方案：諾和平每日一次注射可以提供覆蓋全天24小時的基礎胰島素，有效控制空腹及餐前血糖；諾和銳三餐前即刻注射，可以有效控制三餐後血糖。該方案是除胰島素泵以外，模擬生理性胰島素分泌的最佳強化治療方案，尤其適合於妊娠期內生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病患者。

　　方案6、持續皮下胰島素輸注（CSII，即胰島素泵治療）：這是當今最符合生理性胰島素分泌的給葯模式，適用於：a) 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；b)糖尿病急性併發症如DKA的搶救期間；c)妊娠期糖尿病圍手術期。

如何設定及調整妊娠期胰島素的用量？　　

　　妊娠糖尿病的發生與妊娠時胎盤分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等）有關，這些激素會拮抗及削弱胰島素的作用，從而導致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著孕周數的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。妊娠早期胰島素用量偏少，多數患者初始劑量為0.3～0.8U/(kg.d)，這與孕婦早期的早孕反應、進食量減少也有很大關係；隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加，用量較非孕期需增加2～4倍；產婦分娩結束後，拮抗胰島素的激素水平迅速下降，胰島素的用量也會很快下降，多數妊娠糖尿病患者分娩後胰島功能足夠應付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。原有1型或2型糖尿病產婦的胰島素用量一般會恢復到懷孕前的水平。

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