4個病例探討甲亢診治那些「坑」

本文特以案例的形式，就甲亢臨床診療過程中易出錯的點做簡單梳理，提高廣大同行以及患者對甲亢診治的認知率。

作者丨馮蕊空軍軍醫大學第三附屬醫院

來源丨醫學界內分泌頻道

甲亢表現易誤診

李xx，女性，44歲，主因「心慌、乏力2年」就診。

患者近2年無明顯誘因反覆出現心慌、全身乏力不適，心慌癥狀尤以情緒緊張、生氣時明顯，多次求診於當地各大醫院心內科，行心電圖、心臟B超等檢查未見明顯異常，只是心率偏快，多為90-100次/分，心內科醫生處方「琥珀酸美托洛爾47.5mg口服1/日」，服藥後心慌、全身乏力癥狀無明顯緩解。

初診時該患者最讓人印象深刻的是一雙炯炯有神的大眼睛，她不斷訴說著自己的病史：最近月經稀少，易出汗，煩躁失眠，心慌口乾，消瘦，可心臟檢查都正常。

如果不做仔細判斷，易誤診為「神經官能症」、「更年期綜合症」。

筆者看她頸部形態飽滿，觸診甲狀腺I度腫大，建議她查個甲功，結果如下：

FT₃：13.5 pmol/L ↑（3.1-6.8），FT₄：42.2 pmol/L ↑（12-22），T3：3.7 nmol/L ↑（1.2-3.1），T4：161.1 nmol/L（66-181），TSH＜0.005 uIU/mL ↓（0.27-4.2），TPOAb＞600 IU/mL ↑（0-34），TgAb 249.7 IU/mL ↑（0-115），TRAb 2.1 IU/mL ↑（0-1.75）。

由此結果，診斷為甲狀腺功能亢進症，現已給予甲巰咪唑規範治療3月余，上述心慌、煩躁、多汗、失眠等癥狀明顯緩解。

患者忌自行判斷

夏X，女性，50歲，主因「反覆心慌半年」就診。

患者15年前曾有「病毒性心肌炎」病史，自述當時治癒。平時勞累、情緒激動時偶有心慌、胸悶不適。近半年心慌癥狀明顯加重，自覺惶恐不安，情緒緊張易波動，體重減輕約5公斤，多汗、失眠、乏力，絕經1年，頸部有明顯憋脹感。

患者一開始未及時就診，而是自我判斷為「病毒性心肌炎」所致「心律失常、早搏」，服用「輔酶Q10」等藥物未見明顯緩解。

入院後行心臟B超、24小時動態心電圖等檢查未見明顯異常，甲功七項結果如下：

FT₃：12.9pmol/L ↑（3.1-6.8），FT₄：38.2 pmol/L ↑（12-22），T3：3.7nmol/L ↑（1.2-3.1），T4：185 nmol/L ↑（66-181），TSH 0.011 uIU/mL ↓（0.27-4.2），TPOAb 275.2 IU/mL ↑（0-34），TgAb 600.5 IU/mL ↑（0-115）。

診斷為甲狀腺功能亢進症，給予甲巰咪唑治療。

最新的流行病學調查顯示我國甲亢發病率約為1.6%，屬於臨床常見病，女性多於男性，尤其好發於10餘歲至50歲的女性。典型的臨床表現有消瘦、心慌、多食易飢、手抖、煩躁失眠、怕熱多汗、大便次數多、女性月經稀少等，嚴重者有突眼、頸部腫大等體征。

但是在臨床上，像例1、例2的患者一樣，很多甲亢病人容易被誤診為「心律失常」、「更年期綜合症」而影響治療。

其實甲亢不同於冠心病心絞痛或心律失常有陣發性的特點，或者有勞累、情緒波動、應激、飽食等明顯的誘發因素，只要病情沒有得到控制，它的高代謝癥候表現是持續存在的，這也算是一個臨床鑒別要點。所以中青年女性如果感到心慌手抖，煩躁失眠，除了想到去醫院檢查心臟病以外，也不應忽視甲狀腺疾病的篩查。

另外值得注意的是甲狀腺疾病多有家族遺傳性，例2中的患者追問病史，她的姐姐患有「甲減」、妹妹也曾患「甲亢」。

筆者還見到一位30餘歲的婦女確診為甲亢，半年後她聯繫我說她的表妹也查出是甲亢；另一位30餘歲的甲亢女性患者，她的父親和兩個弟弟體檢均有甲狀腺結節，其中一個弟弟並發橋本氏甲狀腺炎、最終檢查出甲狀腺癌做了手術根治。

從這點來說，建議和甲亢病人有血緣關係的親屬均應定期體檢以明確是否有甲狀腺疾患。

甲亢治療重隨訪

叄

常xx，女性，34歲，2017年9月8日初診。患者自覺心慌、頸部憋脹不適1年。

查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質地中等。

查甲功七項：FT₃：40.5 pmol/L ↑，FT₄：104 pmol/L ↑，T3：8.65 nmol/L ↑，T4：216.9 nmol/L ↑，TSH＜0.01 uIU/mL ↓，TPOAb：136.5 IU/mL↑，TRAb：21 IU/mL↑。血常規、肝功能未見異常。

（編者按：由於患者的化驗不是在本院做的，所以本病例中的參考範圍與第1、2例有區別。）

診斷為甲狀腺功能亢進症，Graves病。給予甲巰咪唑10mg口服3/日。並囑患者4周後複診。

此後該患者杳無音信，直到2017年12月22日前來複診，當時全身乏力、水腫，甲巰咪唑還是10mg3/日每天服用。

複查甲功：T3：0.49 nmol/L ↓，T4：23.78 nmol/L ↓，TSH＞100 uIU/mL ↑，TRAb 3.0 IU/mL ↑。所幸血常規、肝功能未見明顯異常。囑患者立即停用甲巰咪唑，1月後複查。隨診至今甲狀腺激素水平基本正常，全身乏力、水腫消失。

Graves病目前推薦的治療方法有三種：藥物治療、¹³¹I和手術治療。由於後兩種治療方式均不可避免導致甲減，所以多數病人首選的還是藥物治療。

甲亢的藥物治療需要醫生和病人密切配合才能順利進行，最主要的不便是定期抽血複查甲功、血常規和肝功能。目前指南推薦首選的藥物是甲巰咪唑，要根據FT₄升高的程度來確定起始用藥量，即初治期。多數病人在用藥4-6周後甲狀腺激素降至正常水平、高代謝症候群明顯減輕後開始減量，即減量期。定期複查長期小劑量維持甲狀腺激素至正常水平，即維持期。停葯的標準是TRAb轉陰、甲狀腺腫大基本消失、高代謝症候群明顯緩解，這個用藥過程大概需要1年至1年半的時間，甚至2年以上。由於甲巰咪唑有粒細胞減少及肝損害等不良反應，所以每次複查時除了檢查甲功以外，血常規和肝功能也不能省略。

此外，如果甲巰咪唑用量過大，容易導致藥物性甲減；用量不足或減葯過快，又容易使病情複發。這就需要醫生對病人進行健康教育、規範管理，定期複查調整藥量是治療成功的關鍵，上文中的例子即是個反面教材。

妊娠「甲亢」虛驚一場

王XX，女性，28歲，妊娠第12周，孕吐明顯。

患者食納差，其餘無明顯不適，產檢時查甲功結果為：

FT₃：6.5 pmol/L（3.5-6.5），FT₄：20.04 pmol/L（11.5-22.7），TT₃：3.07 nmol/L ↑（0.92-2.79），TT₄：192.8 nmol/L↑（58.1-162.5），TSH 0.02uIUmL↓（0.35-5.5），TPOAb、TgAb、TRAb均陰性。婦產科醫師建議前往內分泌科進一步診治。

（編者按：本例患者的甲功檢查於內分泌科完成，所以本病例中的結果值參考範圍與第1、2例有區別。）

追問病史，患者懷孕半年前體檢時查上述甲功八項均正常，考慮為妊娠期人絨毛膜促性腺激素（hCG）介導的甲狀腺激素水平升高，是妊娠特有的生理狀態，不做特殊干預。

1月後複查甲功：TSH 0.09 IUmL ↓（0.35-5.5），其餘甲功指標均正常，孕吐反應也逐漸消失。產後隨訪至今1年半甲功均正常。

妊娠時孕婦體內分泌多種激素維持胚胎髮育，其中hCG為分子量36700的糖蛋白，與促甲狀腺激素一樣，均由α、β亞基組成。

α亞基幾乎相同，相互間能發生交叉反應。過高的hCG水平可能引發妊娠劇吐，也能與母體甲狀腺細胞TSH受體結合，刺激甲狀腺活性。但同時由於雌激素刺激肝臟產生的甲狀腺結合球蛋白（TBG）增加2-3倍，故總T3、總T4可較普通人升高，但血中遊離甲狀腺激素並未增多，即FT₃、FT₄正常，所以孕婦無甲狀腺功能亢進表現。

本例患者妊娠前半年甲功及相關抗體均正常，妊娠12周時雖然甲功異常，但以TT₃、TT₄升高為主，FT₄、FT₃及甲狀腺相關抗體均陰性，故而確信為妊娠期甲狀腺激素水平的生理性變化。

對於孕前甲功異常，或者TPOAb、TRAb等甲狀腺抗體陽性的孕婦而言，還要具體分析病情，依據指南的推薦及時複查干預治療。