醫療的標準不能是「別人家是這樣做的」！

作者：白衣仁心

來源：醫脈通（ID：medlive）

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近日在不同的場合看到一份通知與一份方案，讓我這個「老醫生」和「老醫管」五味雜陳，深感「別人家是這樣做的」這種標準在醫院運行中仍然有其市場，這對醫院管理、醫療質量和醫療安全是隱患重重。應該引起政府有關部門、醫療機構和全體醫務人員的高度重視，正確引導，不可放任。

一、一份關於頭孢菌素類藥物皮試的通知

關於頭孢菌素類藥物皮試的通知

各科室、部門：

為避免頭孢菌素類藥物嚴重變態反應的發生，保障患者安全，現對我院頭孢菌素類藥物使用作如下規定：

1.嚴格頭孢菌素類抗菌藥物靜脈使用指征。使用前應詢問頭孢菌素和青黴素過敏史。有青黴素過敏性休克或即刻反應者，不宜選用頭孢菌素類藥物。

2.頭孢菌素靜脈使用前應作過敏試驗。對廠家在藥品說明書中明確規定使用前應做皮膚過敏試驗的頭孢菌素，使用該葯配置皮試液。其它品種使用頭孢唑啉鈉配置皮試液。

……

8.本規定自4月1日起執行。

##醫院

頭孢菌素類抗生素是臨床抗感染最為重要的一類抗生素，無論是使用總量，還是銷售總額，都佔全部抗感染藥品的半壁江山。但關於頭孢菌素類使用前是否要做皮膚過敏試驗（皮試），至今沒有一個明確規定，「別人家是這麼做的」自然而然就成了許多醫院的標準。

上面的這家醫院本來嚴格按照藥品說明書執行，即藥品說明書中明確要求使用前應做皮膚過敏試驗的，不折不扣地做，而且使用該葯原液做皮試，皮試陰性者方才使用。但是，在看到周邊越來越多的醫院無論頭孢菌素類說明書要求不要求一律都做皮試後，就無法淡定了，開始懷疑自己，生怕萬一，如果因為與眾不同而惹禍上身就太不划算了，與別人一樣總不會錯，即使錯了，也是法不責眾，於是放棄一貫的定力，按照「別人家是這麼做的」的標準匆匆忙忙出台以上通知。

這樣就能保護自己了嗎？

首先，藥品說明書是用藥的法律依據，說明書就是用藥的標準，依照說明書，就沒有什麼可做可不做的，寫著必須皮試的，你就必須做，沒寫的，就不可以做。

其次，頭孢皮試液根本就沒有什麼配製的國家標準。很多頭孢類的說明書，根本就沒有配製標準，你又憑什麼給患者使用沒有標準的皮試液？出問題的時候上法庭能勝訴嗎？因為你沒有依據。

再次，從患者用藥安全有效的角度考慮，做不做皮試完全取決於藥品說明書。不按說明書做皮試並不能減少醫方責任。

第四，從人性關懷角度去考慮，沒有必要做皮試的你讓他挨上這一針，徒增痛苦，浪費時間，增加護士工作量，也是沒必要的。

第五，好多本來可以應用的藥物被一個假陽性皮試結果限制了使用，也不利於患者的治療。

法律是講證據的，沒有證據怎麼能保護自己，過度保護可能反而害了自己。

有的醫務人員可能會說，你說的輕巧、冠冕堂皇，當然也有道理，但當今醫療大環境複雜，法規不健全，醫務人員隨時有可能處在風口浪尖，不這樣做能行嗎？就是這樣做了還時時提心弔膽呢！我也是一名臨床醫生，在臨床一線工作已經30多年，為規避風險、防止不必要的糾紛而對頭孢類藥物的應用採取十分謹慎的做法，我十分贊成和理解。但我不贊成（反對）和無法理解的是為什麼要推行沒有可靠出處和足夠依據、甚至自相矛盾的「別人家是這樣做的」做法，如選用頭孢唑啉作為所有頭孢菌素的皮試液而不是用原液等，這非但不能減少風險，相反可能帶來新的意想不到的麻煩和風險。

此外，頭孢菌素類皮試方法不統一不規範，給一些較真和維權意識強的人留下巨大空間，使醫院、醫生和有關部門處於被動和被告位置——

狀告衛計委（原衛生部）和我國葯政管理部門失職瀆職、不作為，歷時50多年愣是沒有出台一個頭孢菌素皮試統一規定。青黴素、鏈黴素、TAT、OT試驗等都有明確規定。

狀告醫院亂作為拿著藥品說明書，教科書等法律依據找醫院索賠，增加我費用，增加我痛苦，浪費我時間，增加了精神負擔，等等。

狀告醫生業務不精，亂下醫囑，巧立名目，增加我費用，增加我痛苦，浪費我時間，增加了精神負擔，等等。

狀告藥品生產廠家，尤其是外國企業在他們國內的說明書不需要做皮試，而進口到中國就增加了需要皮試的內容，為什麼內外有別？頭孢菌素的質量是不是也內外有別。2013年頭孢曲松（羅氏芬）修訂說明書，增加皮試要求，但在2015年7月卻又再次修訂取消了皮試要求。頭孢曲松皮試要求從無到有，又從有到無，頭孢類藥物的皮試要求為什麼會一改再改呢？

面對現實中沒有統一規定、亂象叢生的頭孢菌素類皮試現象，負面影響不可低估，政府有關實權部門（如衛計委）及行業有關權威組織等該不該有所作為呢？答案是顯而易見的。

二、一份處方發藥方案

那天，某醫院藥劑科長給我傳來這樣一份方案，要我為他把把關，看能不能簽字放行。

##科處方發藥方案

藥劑科：

按規範抗菌藥物使用應分次使用。考慮到門診病人的依從性及實際情況，同時參照**醫院等上級醫院的具體操作，宜靈活掌握。

現我科使用抗菌藥物靜滴每日一次量不超過一日總量，請藥房照常發葯。造成不良後果由處方醫生負責，與藥房無關。

##科

根據抗菌藥物臨床應用原則，抗菌藥物的給葯次數應根據葯代動力學和藥效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類、紅霉素類、克林黴素類等半衰期短者，應一日多次給葯。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給葯一次。但仍有不在少數的醫院在門診病人靜脈用藥時，以分次用藥不方便，病人依從性差等，將半衰期短需要一日多次給葯的諸如青黴素類、頭孢菌素類、紅霉素類、克林黴素類就簡化為一日一次用藥，更有甚者，將一日多次的劑量加在一起一次輸入。如果單從面看確實方便了病人，每日用藥的總劑量也沒有減少，但實際上卻嚴重違反了合理用藥原則。其結果是既達不到應有的治療效果，又可給病人帶來本不該發生的損害。

以上的合理用藥原則對每一個醫生來說都應該是基本常識，是看家本領，必須嚴格遵守。可在臨床實踐中，這個基本常識卻常常被打破。按照既往的經驗，打破了、做了就做了，天知地知你知我知，大家睜一眼閉一眼，只要不追究，就相安無事，天下太平。這雖然如同默認，但大家心裡明白，這樣做是有問題的，與原則不符，是上不了檯面的。難免心有戚戚。今天突然看到了擺上檯面白紙黑字的書面方案，大有將錯就錯、為錯正名求「名分」之氣勢和勇氣，起初以為是「愚人節玩笑」，最後才知道這不是「鬧著玩」，而是真的要這麼做，這怎不讓我大吃一驚。其理由倒也簡單，毫不隱瞞，非常開誠布公式的：一切從實際出發，為了方便病人和「別人家也是這樣做的」。更為可貴的是處方醫生願意承擔由此造成的後果。

為什麼會有這個方案出籠，其背景如何呢？據藥劑科長介紹，自全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來，該院對全院抗菌藥物臨床應用情況進行了一次又一次的拉網式排查，發現了許多問題，其中門診靜脈輸注抗菌藥物問題尤其突出。為了加強管理，醫院業務管理部門採取了壯士斷腕式的療法，觸到了某些科室的痛處，一時無法適應。一開始有些醫生特別是科主任竟然以「別人家是這樣做的」堅決反對和抵觸。在藥房一次次鐵面無情拒絕處方調劑和發葯的情況下，個別科室的主任「急中生智」竟然寫出這樣的「##科處方發藥方案」，以求藥劑科能夠高抬貴手，通融過關。

如果你是藥劑科長或藥劑師，你會同意嗎？

我們先一起來看看這個科室的進一步解釋：門診病人要求靜脈分次給葯難以做到，故國內醫院包括三級甲等醫院對門診病人需靜脈應用抗菌藥物者均為一次給葯。但如嚴格按《藥典》分次給葯的單次劑量每日一次給葯，則劑量過小，達不到有效的殺菌或抑菌濃度，不但無治療作用，反而易產生耐藥性，導致病情不易控制或加重，使病人及家屬對醫生和醫院產生不信任感，易導致醫患糾紛及病人流失。目前國內通行的做法是把單日治療劑量的藥物每日一次給葯，重症感染給予劑量高限，輕症感染給予劑量底限。門診病人單次給葯在許多不同級別的醫院普遍存在，一些專家教授對此也這樣用藥。

本來是一個顛覆基本常識的錯誤做法卻在為了方便病人、吸引病人、取得病人信任、避免糾紛、防止病人流失、上級醫院和專家教授也有這樣做的等，一個個看似冠冕堂皇的理由下，欲為「潛規則」正名。要讓明知的錯誤在自己的眼皮下任其泛濫，產生後果，這樣的「##科處方發藥方案」，藥劑科長敢在上面簽字嗎，藥劑師會同意嗎？

這樣的處方無論有沒有後果，醫生都有責任，這首先就是一張不合格的處方，如果造成後果，這個責任，處方醫生真的負擔得起嗎，誰能保證就由他一個人負責而與別人無關呢？就算醫生、藥師都在方案上籤了字，藥師等其他人就能免責嗎？藥房是幹什麼的，藥師的工作職責是什麼，不合格的處方暢通無阻能沒有責任嗎？輸液室的護士就能脫了干係？醫院業務部門、分管領導、一把手能輕鬆過關？明明是錯的，大家都心知肚明，但為了某種說不清道不明的原因，拋出一個「方案」，各自簽名，有承擔責任的，也有免責的，一切似乎清清楚楚，有根有據，證據確鑿，這樣的證據有效嗎？法律上會認可嗎？這顯然就是自欺欺人！以為是對自己和他人負責，實則是害人害己！這樣的方案，允許它的存在已經大錯特錯，如果再按照執行就是明知故犯，要是再出現後果，誰能逃脫責任？整個就是共謀，自取滅亡啊。這與故意犯罪和縱容犯罪又有什麼區別？

它山之石，可以攻玉。借鑒「別人家是這樣做的」無疑對自己的工作有幫助，甚至可以少走彎路。但這有一個「去粗取精，去偽存真」的理性思考、反覆評估和甄別的過程，不可拿來就用，照單全收，不能人云亦云，亦步亦趨。即使你是多麼基層，人家是三甲還是三特，你是住院醫師鄉村醫生，人家是教授權威，「別人家是這樣做的」，也不能照搬照抄，要有質疑和評判思維。應該謹慎，謹慎，再謹慎；評估，評估，再評估。如果明知不合理而唯上是用，只能搬起石頭砸自己的腳。

醫學是人學，生命攸關，醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，一定要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規等行事，堅守醫療原則。任何一個決策和舉動，都要從尊重生命，對生命有益出發，不可因為「自我」，而放棄原則，喪失對生命的敬畏。（原標題：當「別的醫生都這樣做」時，你是否還堅持自己的診療標準？）

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