治療多囊卵巢綜合征代謝障礙的 4 項須知

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多囊卵巢綜合征的特點是雄激素水平過多、卵巢功能異常、多囊卵巢形態，也與代謝功能障礙和心血管疾病危險因素相關。目前對這些危險因素尚無治療建議，對於心血管健康長期的臨床相關性也缺乏證據。

近期 Fields 教授等在 JAMA Pediatrics 雜誌發表文章針對多囊卵巢綜合征心臟代謝指標的治療做了詳細闡述。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女最常見的內分泌紊亂，約 6%～8% 的女性受該病的影響。該病由多種病因引起，本篇綜述主要討論影響 PCOS 患者代謝功能紊亂和 PCOS 相關心血管疾病的治療方法。

目前 PCOS 有 3 種診斷標準，分別是美國國立衛生研究院標準、鹿特丹標準和雄激素過量的社會標準，都是以以上特徵的組合為依據。激素和生殖障礙的臨床表現包括多毛症、痤瘡、月經周期不規則，一線治療主要針對這些癥狀。

代謝障礙儘管未包括在 PCOS 的診斷標準內，但仍是該綜合征的明顯臨床表現，尤其是葡萄糖代謝紊亂（如胰島素抵抗和代償性高胰島素血症）。

與非 PCOS 女性相比，青少年和年輕的患者肥胖的可能性較大，發生糖耐量受損（IGT）、2 型糖尿病（T2D）、血脂異常、高血壓、代謝綜合征和其他心血管疾病的風險增加。

縱向 PCOS 數據表明, 心血管疾病危險因素的流行並不一定與心血管疾病高死亡率相關。一項關於英國女性的回顧性隊列研究顯示，女性 PCOS 患者比一般人更易患心血管疾病，但冠心病的發生率與心血管病死亡率關係不大，說明與一般人群相比，他們有更高的疾病發病率而非死亡率。

美國內分泌學會 PCOS 循證臨床實踐指南（CPGs）於 2013 年發表，主要討論了肥胖、IGT 和 T2D 的處理方法，其中青少年人群的主要治療目標是月經周期規律、改善雄激素過量和皮膚癥狀。隨著防止少女非必要懷孕的重要性的增加，聯合黃體酮口服避孕藥（COC）已成為青少年 PCOS 患者的一線藥物。

本文共討論 4 個主題：

1. 改變生活方式；

2. 二甲雙胍與安慰劑或黃體酮避孕藥；

3. 胰島素增敏劑；

4. 黃體酮配方和代謝結果。

在每個主題下，均參考了內分泌學會 CPGs 相關建議。

內分泌學會 CPGs 建議通過運動和生活方式的改變來治療超重或肥胖的青少年和成人 PCOS 患者。指南中基於人群的研究證明改變生活方式能降低 T2D 和心血管疾病的風險。

二甲雙胍與安慰劑和（或）黃體酮避孕藥

二甲雙胍是治療胰島素抵抗的一種完善的治療藥物。在 PCOS 患者體內，二甲雙胍降低胰島素水平與性激素結合球蛋白（SHBG）水平升高和雄激素循環降低有關，從而改善卵巢功能和月經規律。

對於青少年 PCOS 患者，內分泌學會 CPGs 建議使用二甲雙胍治療 IGT 或代謝綜合征。指南不建議使用二甲雙胍作為治療肥胖或 PCOS 的皮膚癥狀的一線藥物。自這些指南發表以來，一些研究已經表明，在青少年和成人 PCOS 患者中使用二甲雙胍單一療法或二聯療法（二甲雙胍和 COCs）比使用安慰劑或單一口服 COC 療法有明顯的改善。

內分泌學會 CPGs 強烈建議不使用其他胰島素增敏劑，特別是噻唑烷二酮類。我們比較了 MYO 和 DCI 治療 PCOS 的效果，並研究了其他補充劑（葉酸和 ω3）對於胰島素增敏劑的作用，顯示患者代謝指標有適度的改善。

肌醇是一種多元醇，屬於複合維生素 B，有 9 種異構體，其中兩種是 MYO 和 DCI，具有胰島素調停功能。研究發現 MYO 與 DCI 相比有更顯著的改善胰島素抵抗、雄激素過量、黃體生成素與促卵泡激素比例的功能。

越來越多的 PCOS 超重患者報道有葉酸缺乏。實驗結果顯示，葉酸能改善女性 PCOS 患者的代謝指標。每天添加 5 mg 葉酸能顯著降低同型半胱氨酸水平、穩態模式評估（HOMA）指標、Ferriman-Gallwey 評分、黃體生成素和睾酮水平，並提高 SHBG 水平。未出現相關炎症因子的預期改善，但腫瘤壞死因子有顯著升高。

ω3 有減肥、抗炎和減少胰島素抵抗的效果，因此有研究著重關注成年女性 PCOS 患者的促炎因子標記物（例如腫瘤壞死因子）、代謝結果和雄激素過量。與只採用基礎治療的患者相比，每天添加 1500 mg ω3 治療 6 個月後，患者的 BMI 、胰島素水平、HOMA 指標、Ferriman-Gallwey 評分、黃體生成素和睾酮水平均有顯著下降，且 SHBG 水平升高。預期的炎症標記物改善未出現，腫瘤壞死因子有顯著的升高。

內分泌學會 CPGs 強烈推薦 COCs 作為成人治療 PCOS 的一線藥物，建議作為青少年 PCOS 患者的一線藥物，但未評價目前各種 COC 可用的配方。乙炔雌二醇的劑量和雄激素活動水平可能導致使用 COC 治療的 PCOS 患者的代謝指標惡化。作者調查了改變黃體酮的類型或乙炔雌二醇的劑量對成年女性 PCOS 患者代謝和內分泌指標的影響，結果發現不同干預措施對內分泌指標的影響無明顯差異。

本文還綜述了從內分泌學會 CPGs 發布以來 PCOS 心血管代謝結果的文獻，大部分研究評估了二甲雙胍作為單一療法或者結合雌激素孕激素避孕藥的二聯療法，發現二甲雙胍對於治療 PCOS 有很大好處，它能降低代謝疾病的危險因素，患者雄激素過量和相關皮膚癥狀和月經失調均有所好轉。這些研究多是隨機對照試驗，但大多樣本量偏小，且僅報道了短期結果。

內分泌學會 CPGs 推薦和鼓勵通過改變生活方式來改善代謝疾病的危險因素並緩解雄激素過量。不推薦使用肌醇、葉酸和 ω3。對於不同 COC 配方對於代謝結果的研究顯示，沒有推薦某種 COC 在治療 PCOS 時比其他類型效果好。

文章還研究了二甲雙胍的治療方案以及二甲雙胍是否應作為青少年 PCOS 但無 IGT 或 T2D 患者的治療方案。短期的研究結果可能支持二甲雙胍和 COC 聯合治療，但缺少長期研究的數據結果和青少年患者的隊列研究

研究結果顯示了二甲雙胍和 COC 聯合治療的潛力，但這些發現只保證了從青春期到中年 PCOS 的診斷並確定這些治療方案對代謝疾病結果的影響，並未改變現有的臨床實踐指南。

編輯 | 劉芳

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