乳腺癌：防治並重!

隨著互聯網的普及，信息已跨入「高速公路」時代：人們想要了解的知識都可以輕鬆地通過互聯網的搜索引擎而垂手可得。但同時也帶來新的問題：面對大量的信息，我們怎麼去甄別呢？現代人因生活節奏快，壓力大且對疾病的恐懼，自然會採用互聯網這種便捷方式獲取對疾病知識的了解。但面對眾多的乳腺癌信息，他們可能更加束手無策而苦惱倍增。網路諮詢便是應運而生的一種新型的就診方式。雖然諮詢並不能代替面診，但就診前的諮詢會為今後的就診做好鋪墊。　　我們都知道：防病勝於治病。防病也就是指治未病。「未病」一詞來源中醫黃帝內經中的《素問·四氣調神論》。所謂「未病」即健康，是指沒有疾病的健康狀態。而這種狀態，中醫稱為「陰陽平和」，即屬於「未病」的範疇。隨著中醫學的發展，其範圍也有所擴充。其含義大致有三：未病先防，即病防變，已病早治。早在1500多年前，唐代葯聖孫思邈在《千金要方》中將疾病分為「未病」、「欲病」、「已病」三個層次，他認為：「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」。這一論述卻與現代預防醫學不謀而合。我們再來看看西醫是如何治「未病」的？西醫腫瘤的一二三級預防內容：一級預防：改變不良的生活方式；合理膳食和體力活動；環境保護和職業防護；控制感染。二級預防：癌症的篩檢；警惕癌症的早期「危險信號，做到早發現，早診斷和早治療。三級預防：制訂和完善癌症診斷、治療和隨訪方案；綜合治療；開展癌症病人的社區康復工作；提高患者生活質量，對晚期病人施行止痛和臨終關懷。通向治療「未病」是為醫的最高境界，這不僅需要醫生的努力，同時也需要公眾健康意識的提高，所以，我認為當前乳腺癌應該是防與治並重時代。一 中國乳腺癌發病特點：　　中國乳腺癌發病率除呈上升趨勢外還有發病有年齡早，病期相對偏晚的特點。中國抗癌協會統計數字顯示：我國乳癌發病率正以每年3%的速度遞增，在發病年齡上，與西方國家有明顯差別。我國乳腺癌從30歲以後就開始增加，發病年齡高峰在40～49歲，比西方女性早10～15年。美國學者研究表明，亞裔移居美國10年後，乳腺癌發生風險增加80%，有觀點認為西方的生活方式增加了乳腺癌發生的風險。隨著越來越多的農村婦女走進城市，而城市女性受到更多西方文化的影響，我國城鄉婦女乳腺癌的發生率還會進一步上升。由於受經濟文化發展的限制，我國乳腺癌病人就診時的病期相對偏晚，術前偏晚的Ⅲ、Ⅳ期病人的比例約為30%，而同期美國約為15%。病期越晚，治療越困難療效也越差。因此，我國開展乳腺癌防治工作意義深刻，任重道遠。二 年輕女性能否患乳腺癌？男性是否也會患乳腺癌？　　中國乳腺癌發病年齡高峰在40～49歲，比歐美國家女性早10～15年，且其發病率在各年齡段均呈上升趨勢，這與我國的社會經濟的發展及生活飲食方式的變遷有關，沒有足夠證據表明乳腺癌年輕化。但女性從30歲以後尤其是未婚、未育者，其乳腺癌發病率明顯開始增加。男性乳腺癌約佔乳腺癌病例中的1%，發病年齡在50～60歲，與睾丸功能減退或發良不全、外源性雌激素的應用及肝功能減退有關。三　乳腺癌如何防？防的重點應該是乳腺癌的病因入手。1　哪些因素與乳腺癌有關：乳腺癌的確切病因尚未完全明了。但與下列因素有關： ①與女性激素有關 女性一生的生理活動均離不開女性激素，它是促進女性性器官成熟及第二性徵出現，並維持正常性慾及生殖功能的激素，可分二大類：雌性激素和孕激素。 雌激素主要由卵巢分泌，主要為雌二醇。在肝臟中滅活，轉化為雌三醇和雌醇。已證實雌醇與雌二醇對乳腺癌的發病有明顯關係。孕激素由卵巢黃體細胞分泌，以孕酮（黃體酮）為主，在肝臟中滅活成孕二醇。孕酮可刺激腫瘤的生長，但亦可抑制垂體促性腺激素，因而被認為既有致癌又有抑癌的作用。女性月經周期的形成主要是依靠雌激素水平來決定。雌激素水平在月經來潮之前達到高峰，月經來潮之後開始下降，如此反覆，因此，乳腺組織在這種雌激素的刺激下斷的增生、復舊。雌激素水平不穩定或乳腺組織對雌激素的敏感性增高都會導致乳腺實質發生增生和復舊不良，這樣就導致乳腺增生及乳腺癌的發生。相反孕激素在妊娠、哺乳時增加而雌激素水平會隨之下降，所以孕激素出現時抑制雌激素的水平而達到保護乳腺的作用。不難看出，乳腺癌始動激素是雌激素，雌素水平和存在時間長均會導致乳腺癌的發病增高。 ② 飲食與肥胖影響組織內脂溶解性雌激素的濃度，尤其是在絕經期後的婦女。攝取脂肪與乳腺癌發病率有明顯正相關。 ③ 放射線照射以及乳汁因子與乳腺癌的發病率有關。 ④直系家屬中有絕經前乳腺癌病人，其姐妹及女兒發生乳腺癌的機會較正常人群高3～8倍，有良性乳腺腫瘤史者發病會亦較正常人群高。2　乳腺癌10大高危因素：了解以上病因，我們就不難理解以下乳腺癌10大高危因素： ①月經初潮早（12歲前來月經），停經較晚（55歲以後絕經）； ②未育、未孕，第一胎生育年齡大於35歲； ③雖生育，但不哺乳，或哺乳時間短； ④家族有乳腺癌或卵巢癌病史； ⑤婦女停經後，進行雌激素替代療法； ⑥中年以後，尤其是絕經後體重持續上升； ⑦有乳腺增生病史； ⑧精神抑鬱、性格內向、工作壓力大； ⑨嗜食肉類、煎蛋、黃油、乳酪、動物脂肪等高脂飲食，每天飲酒3次（大於15克）以上； ⑩兒童時期曾接受過放射線治療。　　簡言之，造成乳腺癌發病的關鍵因素主要是女性生殖因素、激素水平、環境因素、營養因素、遺傳因素等。主要包括不生育、不哺乳、不規範的激素替代療法、高脂高蛋白低纖維化的飲食、鍛煉少、肥胖、生活節奏快、壓力大等等。預防之重點亦顯而易見。3　乳腺癌的預防：根據乳房受雌激素和孕激素調控的特點，乳腺癌的預防應該從如下幾方面著手： ①保持心情舒暢，情緒穩定，有正常的性生活。從以上乳腺癌病因中我們知道內分泌的失調可導致女性激素水平失衡。而精神因素能導致內分泌的失調，長期內分泌失調會對乳腺產生不良影響。如雌激素、黃體酮水平和腺體結構都出現一定程度的紊亂。情緒不穩會抑制卵巢的排卵功能，出現孕酮減少，使雌激素相對增高。性反應周期與生育、哺乳一樣，是對乳腺是一種保護。正常、和諧、均衡、有規律的性生活，不僅可給自己帶來身心的樂趣和娛悅，而且，有助於減少乳腺增生症和乳腺癌的發生。因此，提醒女性朋友要重視過好性生活。盡量避免離婚、孀居和獨身，保持有規律的性活動。平時應該心胸開闊，精神愉快，保持樂觀情緒，避免抑鬱和發怒，使內分泌系統保持良好的工作狀態保持開朗性格，不要生悶氣及過於急躁。情緒調節是第一位的。 ②避免使用含有雌激素的面霜和藥物。有的婦女為了皮膚美容，或使乳房增大堅挺等長期使用含有雌激素的藥物或面霜，久之可誘髮乳腺增生。禁止濫用避孕藥及含雌激素美容用品。 ③妊娠、哺乳對乳腺功能是一種生理調節。從未懷胎生子和不給孩子餵奶的女性因為得不到孕激素的保護，乳腺就容易出現問題。因此，適時婚育、哺乳，對乳腺是有利的；相反，30歲以上未婚、未育或哺乳少的女性則易罹患乳腺增生。提倡適時結婚(不超過28歲)，生育不宜過晚(不超過30歲)；最好在35歲前把結婚生子這件人生大事完成。產後如無特殊情況，一定要自己哺乳；產後堅持哺乳，不能少於一年。 ④20歲以上女性應該堅持做好乳腺的自查，做到月月查，自查時間要定於月經乾淨後的7到10天。因為此時乳房生理性脹滿消退，痛疼消失，乳房柔軟容易捫出腫塊，去醫院檢查也最好在這個時間。在乳腺脹痛時應該配帶無鋼圈的胸罩。 ⑤目前我國家將女性體檢由二年一次改為一年一次了，每年要求做一次乳腺專科檢查(乳腺鉬靶與乳腺彩超，乳腺鉬靶主要適合中老年女性，對40歲以下的女性不適用，因為這些女性乳腺較緻密其成像缺乏對比性，病變不清。)四 乳腺癌的診斷： 1 作為患方，通過女性每月一次的乳腺自我檢查、自覺參加女性的每年一次的健康體檢及乳腺專科檢查，同時有計劃有組織的大範圍乳腺普查，才有可能發現。建議20歲以上女性應該堅持乳房自我檢查，應該每月一次，時間在月經乾淨後的7～10天。最好是在浴室洗浴的時候。具體做法如下：第一步：對鏡觀察。雙手叉腰對鏡而立，觀察乳房外形是否對稱，表面有無突出，乳房皮膚是否光滑；乳頭是否對稱，是否朝前方略為向上翹起(正常發育良好的乳房其乳頭方向為朝前方略為向上翹起)。如果乳頭方向偏離或有凹陷等都屬於異常情況，應找外科醫生檢查。第二步：自己觸摸乳房。用一隻手觸摸對側乳房而另一隻手叉腰站立。觸摸方法有二種：一種為四個手指伸平平壓在乳房表面，感覺手指下方乳房是否平整，有無局部突起或者乳房實質內是否有顆粒狀結節。另一種方法是食指與中指相距1-2cm平放於乳房表面，交替按壓，感覺兩手指間乳腺實質內有無結節。觸摸乳房應遵循從外上、外下、內下、內上、最後為乳頭的順序。第三步：同時應觸摸腋窩。方法是四指伸平用指腹向腋窩滑動。交換觸摸對側。觸摸乳房的不正確的手法有：抓、捏、搓、揉等。這種不正確方法往往將正常乳腺組織當成腫物，靠造成不必要的緊張。另外觸摸乳房應有手感，手感從何而來呢？建議女性朋去醫院找外科醫生，在醫生指導下觸摸乳房，感受正常乳房實質的感覺，這樣才能知道什麼是異常感覺。一旦在觸摸乳房時發現異常感覺應及時去看外科醫生，提早發現乳房腫物。 2 對於臨床醫生來講，能夠在適當的時機應用適當的一種或幾種檢查手段，作出正確的判斷，是提高乳腺癌早期診斷水平的根本保證。由於乳腺位於體表，所以觸診是最重要的手段之一。正確的檢查方法可以更多地發現早期乳癌。不少學者認為體格檢查仍是乳腺癌診斷中最好的至少也是與其他方法相等重要的檢查方法。而且，只有通過體格檢查，才有可能發現可疑病例和選擇適當的進一步的檢查方法。因此，可以說體格檢查是發現早期乳癌的首要環節。除了應掌握常規的體檢方法之外，應強調以下3點：　　①了解乳腺癌流行病學特徵，認真查詢病史，發現和重視乳腺癌易患人群；　　②注意選擇在月經周期中的最佳時相進行乳腺檢查，一般認為，在月經來潮以後的第7～10天為最佳時間，因此時內分泌激素對乳腺的影響最小，乳腺處於相對平靜狀態，乳腺如有病變或異常，此時最易發現；　　③仔細觀察乳腺的細微異常徵象，必要時可採用一些能夠加強體征的方法進行檢查，如早期乳癌引起的皮膚粘連，由於十分輕微而常常被忽略，此時需在良好的光照下，用手輕輕抬起整個乳房，增加乳腺皮膚的張力，在病灶的上方即可見到輕微的皮膚皺縮、牽拉引起的微小凹陷。　　在臨床體檢發現可疑之後，如何選擇進一步的檢查手段呢？一般來講，首選X線攝影檢查，因為在目前常用的各種檢查方法中，此法佔有明顯優勢。椐報道，乳腺癌X線攝影與病理診斷符合率可達91%～95%，許多臨床觸摸不到的病變常被檢出。在對乳腺X線診斷中，應注重小的鈣化點及局部陰影的出現。有學者指出，在乳腺定期連續攝片複查過程中，如局部出現新的緻密影，則是診斷早期乳腺癌的一個高度正確的X線徵象。在診斷乳腺小癌腫時，間接徵象僅起次要作用。對豐滿乳房，臨床體檢發現可疑時可使用超聲檢查以進一步明確診斷。在臨床體檢及影像檢查結果均為可疑，但又不能明確病變性質時，可進行細針穿刺吸取細胞學（即針吸）檢查。有報道針吸檢查的病理診斷符合率約為80%左右。當然，在高度疑為癌腫時，可行切取或切除活檢，直接予以病理診斷。由於乳腺癌各種早期診斷方法各具所長，但又無一完善無缺，所以，目前仍提倡聯合診斷方法，即將各種檢查方法適當組合。一般認為，臨床體檢+X線攝片+針吸為最佳聯合診斷方法，其病理診斷符合率可達92%～99%。因此，可以說，聯合診斷的優勢是確切的，應予以大力提倡並推廣。　　在乳腺普查中應以腺癌高危人群為重點監測對象，對其建立監測檔案，設立專門機構，對這些高危人群實施定期的、有計劃的追蹤。五 乳腺癌的病理類型、臨床分期與預後　　1　目前國內多採用以下病理分型。　　①非浸潤性癌 　　包括導管內癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌(乳頭Paget病)。此型屬早期，預後較好。　　②早期浸潤性癌 　　包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質浸潤），早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質浸潤，但仍局限於小葉內）。此型仍屬早期，預後較好。（早期浸潤是指癌的浸潤成分小於l0％）　　③浸潤性特殊癌 　　包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預後尚好。　　④浸潤性非特殊癌　　包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預後較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，佔80％，但判斷預後尚需結合疾病分期等因素。　　⑤其它罕見癌。　　2乳腺癌臨床分期、與臨床分期相對應的治療方案、各期5年生存率。臨床分期的確定是以臨床表現作為主要依據，如癌瘤的蔓延範圍，其沿淋巴道、血道擴散情況及詳細的病史、體檢和一系列其它檢查等。那麼如何確定乳腺癌的臨床分期呢？現將乳腺癌的臨床分期歸納如下：第Ⅰ期：小腫瘤(＜2厘米)，淋巴結陰性，未查出遠處轉移。第Ⅱ期：腫瘤2～5厘米，陰性淋巴結或腫瘤＜5厘米，淋巴結陽性，但未查出遠處轉移。第Ⅲ期：大腫瘤(＞5厘米)，或腫瘤不論大小，但侵犯皮膚或胸壁或伴有鎖骨上陽性淋巴結，但未查出轉移。第Ⅳ期：腫瘤不論大小，淋巴結陽性或陰性，有遠處轉移。通過臨床分期，可使得患者依照其分期選擇最佳的治療方案。若是第Ⅰ期，則局部治療(手術和放療)就已足夠，沒有必要全身治療。第Ⅱ期，一般選用手術和輔助化療。放療和激素治療不一定適宜。第Ⅲ期，應考慮規範化的根治手術(乳腺全切術加上腋下清掃，保留胸肌)，而不是仿根治術，甚至考慮先作放療。此外可採用聯合化療。第Ⅳ或乳腺癌複發，治療目的主要是解除癥狀，而不是治癒。因此，臨床分期對制定乳腺癌的治療方案有其重要指導價值。據資料統計，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率可達90%以上，Ⅱ期為80%左右，而Ⅲ期僅為50%左右。有遠處轉移的Ⅳ期乳癌多數在一年左右死亡。公眾平時不注重自我體檢，只有出現癥狀時才來就診，此時大多數為Ⅱ、Ⅲ期，治療效果明顯下降。因此提高乳腺癌的早期診斷率是取得良好治療效果的關鍵。六　乳腺癌的治療：雖然醫學界對癌症尚未完全功克，但乳腺癌的治療效果還是很樂觀的。在所有腫瘤中，只有甲狀腺癌和乳腺癌的療效是最好的，很多病例能夠達到長期生存，也就是說他們的生命最終不會因腫瘤而終結。現在的乳腺癌一般來說比較早期的，它的十年治癒率應該達到80％。 在過去的10年中，全世界乳腺癌的發病年增長率達8％，但乳腺癌患者的長期生存率卻猛升了20％。新診斷的患者將近有三分之二的人可存活20年以上。現在完全可以說大多數乳腺癌患者能夠過上趨於正常人的生活。這一驚人的進步依賴於乳腺癌治療的更新。如果病人能自覺地認識到早期發現，早期配合治療，乳腺癌的療效還會有更加樂觀的前景。目前主要的治療方法有： 外科治療：乳腺癌的主要治療手段是手術切除。早期、中期、中晚期的乳腺癌病人，只要身體狀態能耐受手術，均應首選手術治療。手術治療的目的是使原發腫瘤及區域淋巴結能得到最大程度的局部控制，減少局部複發，提高患者的生存率。必須根據腫瘤的部位、患者年齡、要求及醫生的經驗、病理檢查的結果來決定手術方式，目前並沒有一種公認的最好的手術方式。乳腺癌的最佳手術一直是爭論和研究的熱點。隨著醫學基礎研究的深入，前瞻性臨床試驗的開展和結果的陸續報道，不斷衝擊和推動著乳腺癌外科及有關學科的發展；新理論，新觀念，新技術，使乳腺癌的外科治療向更科學、更合理的方向邁進。乳腺癌的手術經歷了由原始局部切除－乳腺癌根治術－擴大根治術－改良根治術－保留乳房5個階段，實質是一個手術由小－大－更大－小－保存完整的外形的過程，充分體現了手術回歸人性這一宗旨。這不是非常具有戲劇性嗎？從起點開始最後又回到了起點，但這次的回歸卻有了質的飛躍。這就是認識的旅程。外科手術領域內還有許許多多這樣的手術歷史。正因為有人文精神的召喚，外科手術才得以不斷的改進和發展以適合人類文明的步伐。 化學治療：包括手術前、中和後的化療。尤以術後的輔助化療最為常用，其目的是消滅手術後殘留的微小癌病灶，從而延長無複發生存期，降低死亡率，提高生存率。 術後化療的基本原則是早期、足量、有效聯合化療方案。化療藥物常見毒性有胃腸道反映應，骨髓抑制。強烈的化療可能造成對免疫功能特別是T細胞功能的抑制，從而導致某些感染，比如說帶狀皰疹的易感性增高。 放射治療：過去放射治療是作為手術後補充治療或晚期、複發病例的姑息治療。自80年代起開展了小手術範圍加放射治療早期乳腺癌的研究，目前在歐美國家已普遍應用，成為早期乳癌的主要局部治療方式之一。 中醫、中藥治療：是我國的傳統治療方法，可改善患者的全身情況，減輕化、放療的反應，常作為手術、放射治療的輔助治療手段及作為腫瘤晚期的主要治療方法，優點是副作用小，患者易於接受。
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