王素敏教授談：宮腔粘連的診治

宮腔粘連是常見婦科病，並可由此引發月經異常、不孕、習慣性流產等一系列併發症，宮腔粘連患者中不孕症患者約佔40%，嚴重危害女性的身心健康。任何造成子宮內膜破壞的因素均可引起宮腔粘連，因此如何避免宮腔粘連的發生以及一旦發生如何治療，就成了現代醫學研究的主要課題之一，針對此項研究南京醫科大學附屬南京婦幼保健院王素敏教授給我們做了細緻的講解。

王素敏教授

目前專業方向：婦科內鏡：宮腔鏡、腹腔鏡；

南京醫科大學附屬南京婦幼保健院臨床技能培訓中心主任，南醫大碩士生導師

衛生部四級婦科內鏡技術培訓基地培訓 主任

中華醫學會婦產科分會內鏡學組 委員

中國醫師協會婦產科分會 委員

衛生部四級婦科內鏡診療技術專家組專家

衛生部四級婦科內鏡技術專業技術考評委員會專家

中國亞太內鏡領域做出重大貢獻的名譽會員

海峽兩岸醫藥衛生交流協會海西微無創專家委員會常務委員

中國醫師協會婦產科分會教育學院能量分院委員

江蘇省計劃生育研究會 理事

江蘇省中西醫結合學會生殖醫學分會 副主任委員

江蘇省抗癌協會婦科腫瘤專業委員會委員

《中國計劃生育和婦產科》雜誌第二屆編輯委員會編輯委員；

《微創婦科雜誌中國版》編輯委員會第一屆編委;

《中國微創外科雜誌》第五屆常務編委;

《中國內鏡雜誌》編輯委員會編委等。

宮腔粘連的認識歷程

　　宮腔粘連（IUA）最初在1894年報道，1948年以色列婦科醫生Joseph Asherman對其進行了進一步描述病因此被命名為Asherman』綜合征，與宮腔操作引起基底層損傷和感染密切相關：

1. 宮腔操作包括妊娠期間宮腔操作：人工流產、藥物流產清宮、中期引產、產後刮宮、葡萄胎清宮等。

2. 非妊娠期宮腔操作：診斷性刮宮，宮腔鏡下肌瘤剔除術、內膜息肉電切術等。

　　2010年省級報道顯示，我國每年人工流產約1000餘萬例，25歲以下47%，未育佔49%，重複流產率55.9%。2012年9月，國家人口計生委發布的數據顯示：中國每年人工流產1300萬（不包括1000萬藥物流產和在私人診所所做的人流），其中一半以上（600多萬）是25歲以下的婦女。無痛人流、反覆流產增加了重度宮腔年齡患病率。反覆宮腔操作，使宮腔粘連加重，大量患者失去生育機會。這更迫切要求我國加強宮腔粘連的相關研究。

一、宮腔粘連的組織學

　　內膜纖維化，基層被纖維組織代替，纖維粘連形成，通常無血管，基質鈣化成骨化，似鹽鹼地；纖維組織：粘連組50-80%較之正常組13-20%；與TCRE術後組織學類似；膜性粘連：與正常子宮內膜相似；肌性粘連：覆蓋薄層子宮內膜，表面有腺管開口；纖維結締組織粘連：表面無子宮內膜層，緻密結締組織的纖維粘連。

二、宮腔粘連的發病機制

　　1.存在局灶性缺血缺氧改變：

血管生成是子宮內膜正常修復過程的重要步驟，血管內皮生長因子（VEGF）和微血管密度（MVD）在子宮內膜中表達顯著高於術後恢復不良的粘連患者。

　　2.相關細胞因子在子宮內膜組織中高表達：

研究發現與粘連形成相關的：轉化生長因子β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子BB（PDGF-BB）和鹼性成纖維細胞生長因子（bFGF）在IUA術後創面滲出液中濃度明顯增高，在IUA術後創面修復過程中不斷滲出，促進成纖維細胞的生長以及合成ECM，促使了粘連形成。

　　3.雌激素受體表達異常，對雌激素的敏感性下降，以及子宮內膜被破壞，內膜供血不足，對生理劑量的雌激素反應較差，使其無法發揮促進內膜修復的作用，導致粘連形成。

　　4.幹細胞減少，將導致子宮內膜修復障礙。

三、引起宮腔粘連的主要原因

　　1.妊娠子宮腔的損傷：宮腔手術負壓吸宮、中孕鉗刮、中孕引產後出血刮宮術和妊娠殘留物等。

　　2.非妊娠子宮內膜的損傷：子宮肌瘤剔除術（進入宮腔）、子宮黏膜下肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱膈切除術等。

　　3.炎症因素：宮內感染子宮結核、子宮內膜炎、宮腔操作術後激發感染、產褥期感染等。

　　4.遺產易感：如反覆多次的刮宮，易損傷基底層，致損傷性粘連，為最多見，因此育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流術，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以後繼發不孕。

如何治療宮腔粘連

　　宮腔粘連引起的反覆流產、不孕、慢性盆腔痛，無臨床癥狀且無生育要求的患者可以觀察不予治療。月經過少但無生育要求的患者，手術的必要性尚存爭議。由此可見治療宮腔粘連也是有指征的，比如出現疼痛、月經異常（包括宮腔積血）或生育相關的問題，即需要宮腔鏡手術治療。對於不孕、反覆流產、尤其已排除其他因素引起生育問題的患者，可以宮腔鏡檢查明確診斷。

　　治療原則：

　　1、 全面分離粘連，恢復宮腔的正常大小和形態；

　　2、 恢復解剖結構，暴露兩側宮角與輸卵管口，減少對殘留內膜損傷，其中宮腔粘連廣泛者可能一次性手術難以完全分離，需多次手術；

　　3、 術後輔助治療促進子宮內膜的修復，恢復月經及生殖功能；

　　4、 預防粘連的發生。

堅持如上原則做到宮腔鏡下子宮恢復正常或大致正常宮腔解剖形態並不困難，進一步恢復月經，防止再粘連，促進內膜修復和增生以及提高妊娠率。

　　宮腔粘連治療方法主要包括：

　　1.藥物治療：激素治療、中藥治療。

　　2.手術治療：機械性手術、能源性手術、其他方法手術。

　　需要了解的是治療過程中無生育要求者主要以恢復子宮內膜的生理功能，恢復月經為目的。輕中度IUA選用在宮腔治療鏡下行機械性粘連分離還是選用電切鏡下行粘連切開則根據施術者的習慣，選用最有把握的方式進行粘連的分離。對於重度宮腔粘連的患者，子宮內膜已經遭到嚴重破壞，殘存的宮內膜極少，保護殘存內膜，避免電熱對殘存內膜的損傷顯得特別重要，因此更應推崇機械性分離粘連。嚴重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果，應儘可能保護原有的子宮內膜，減少術後併發症。無論採用以上哪種方式進行宮腔粘連分離都必需要求視野清晰，中、重度宮腔粘連的分離必需有B超或腹腔鏡的全程監護，最終達到粘連分離成功。TCRA是各類宮腔鏡手術類型中最易引起子宮穿孔的高危手術之一。

重度宮腔粘連的診治

　　重度宮腔粘連檢查方式主要有B超和宮腔鏡檢查，且研究顯示經宮腔檢查，HSG與宮腔鏡診斷符合率為91.0%，誤診率為9.0%。診斷標準據美國AFS評分（粘連範圍、粘連類型、月經情況）為9-12分，據ESGE分類方法（與宮角、輸卵管開口的關係）：IV、V級，具體表現為纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；宮腔廣泛粘連瘢痕化閉經或明顯減少。治療分為手術治療以及術後輔助治療。後者主要目的系預防術後粘連複發，　　具體方式為：

　　1.物理屏障：術後置入充水球囊，術後置入宮內節育器、宮內置入透明質酸等藥物、基於羊膜的抗粘連作用。

　　2.藥物治療：雌激素、改善血循環的藥物，如血管擴張劑、治療支原體感染等、中藥治療。 幹細胞移植是未來研究的熱點。

　　3.術後處理：抗生素預防感染、宮腔內注入3-5cc交聯透明質酸（HA）凝膠或者宮內置球囊，3-5天取出並上金屬環1枚、雌激素周期治療、1-2個月經周期後再次行宮腔鏡二探。

重度宮腔粘連仍面臨挑戰

　　宮腔鏡電切術可以實現宮腔形態的恢復，球囊、IUD、激素、透明質酸鈉、羊膜等部分預防再次粘連，但預後恢復月經、提高妊娠率仍是難以實現的難題，內膜再生的研究變成了關鍵，也必將成為日後研究的重要課題。

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