祁營洲醫案：中藥湯劑治療重度難愈型感冒

祁營洲醫案：中藥湯劑治療重度難愈型感冒 2017-03-07 21:40閱讀：292 祁營洲醫案：中藥湯劑治療重度難愈型感冒

X患者張某，女，31歲，居住北京，於2016年12月9日來診。該病人的病情很嚴重，況且發展比較迅速，也經歷了西醫的治療之後越發嚴重，而後又尋找中醫。在為其治癒之後剛好我正在給學生們講課，所以就直接把這個醫案作為一個活生生的例子給學生們進行講解。2016年12月4號下午，該病人與老公一起外出遊玩，楚楚「凍」人，衣裳單薄，在奧森公園散步遊玩兩小時。當時未覺異常，晚上回家後睡下。到第二天早上六點多覺醒，感覺全身發冷，不停地打哆嗦，持續約一小時。隨後發熱高燒，體溫達39℃，自行服用各種感冒藥後未見好轉。曾聽我的課上講過石膏大米湯可以退燒，於是就在家中自行煎煮，服用後出一身大汗，體溫降低了一些，但大約4到5個小時後又再次發燒。12月5號一整天在家自行處理，高燒反覆，癥狀均為先發冷、後發熱。期間曾在微信群內求助，同學們分析為少陽證寒熱往來，建議用小柴胡顆粒，但服用後仍然無效。於是該患者在12月6號早上去積水潭醫院掛急診，尿常規檢查顯示白細胞增高，診斷為發熱、泌尿系統感染。醫生開了硫酸依替米星，上午輸液一個半小時後回家。到下午1點多再次高燒，先發冷後發熱，這次燒得更加嚴重，體溫高達40℃，於是在家再次煮了石膏大米湯，服用後體溫下降。下午5點多，先生回家後發現她仍然高燒，於是又送她去離家近的昌平中西醫結合醫院求治，同樣被診斷為泌尿系感染，醫生開了抗生素頭孢他啶，繼續輸液治療，同時用了一針退燒藥。輸液到當天晚上八點鐘左右，體溫下降到大約38℃，患者本人感覺癥狀有所緩解，於是回家休息。到半夜一點左右，又再次高燒。接下來的連續兩天，繼續在該院輸液治療。到12月9號下午，患者感覺病勢漸重，高燒遷延反覆，始終不見好轉，感覺自己已經完全搞不定了，於是大老遠來找我求助。我看診後給她開了四副葯，當天晚上回家後，患者的老公就給她熬好葯，按照我的叮囑，讓她喝完了第一副。服藥前體溫40℃，第一副湯藥喝

載入中...內容載入失敗，點擊此處重試載入全文 完，到12月10號上午，患者體溫降至38.5℃。繼續服藥，體溫降到37.5℃左右。到12月11號，體溫降至36.3℃，恢復至正常值，已保持一天時間。目前家裡還有最後一碗湯藥，至12日身體一切恢復正常。據患者本人回顧病因，森林公園寒氣重，風大，步行兩小時，衣裳單薄，染了風寒。加上周末連續兩天，吃了熱辣的川菜，並晚睡；飲食不節，起居無常。以下是祁營洲老師講解醫案實錄：首先，我想以這種形式讓大家來共同分析一些真實的案例，因為這才是來自於真實生活中發病的具體情況，只有這樣我們才能真正從實戰實效的角度去落地、去分析病情、分析一個人，而不僅僅是紙上談兵。這個病例非常有分析意義，起初她是自己嘗試去治療，然後經歷了西醫治療，最終再來尋求中醫的治療。你會發現在現實生活中，這樣的求醫經歷非常普遍，很多人一開始的時候什麼大夫都不去看，自己去找葯吃，這是一個很正常的生活舉動。然後發現不行了啊，感冒發燒到40℃，就去看西醫，而看西醫的時候無一例外都是輸液，輸了好幾天液，發現高燒依然退不下來，最後才會想到，我可不可以去試試中醫。從這點來看，其實你會發現中醫很悲哀，這個時候如果中醫不能力挽狂瀾的話，民眾對你的看法就是「看看吧，中醫果真還是不行吧。你看西醫都沒治好，中醫怎麼能治好呢？」所以，我要再次提醒我們各位的是，既然從事中醫、實踐中醫、熱愛中醫的話，首先就要挺起中醫的脊樑，你就得做到有本事，做到西醫看不好的病你自己能給看好。接下來我們分析一下她的整個病情發展過程。上周日的時候，她陪老公倆人浪漫約會逛公園，大冬天衣裳穿的很薄，然後就受了風寒，很明顯這是一個所謂的傷寒階段。在張仲景的眼中，這個階段就是一個太陽中風或者太陽傷寒，一個典型的太陽經的病。回家之後她覺得渾身發冷，後背非常僵，然後頭也不舒服，渾身難受，就有點發抖，是一個很明顯的受傷寒非常重的太陽傷寒證。其實在這個時候，如果方法得當的話，她應該用的是《傷寒論》中的葛根湯。葛根湯是東漢張仲景《傷寒論》當中的一道非常著名的方劑。《傷寒論》第三十一條中說：「太陽病，項背強几几、無汗、惡風，葛根湯主之。」說的是太陽病，項背強几几，就是頭項、項背都感覺非常的僵硬、強硬。然後呢不出汗。惡風，非常怕冷嘛，怕風怕冷。這個時候應該是葛根湯主之。但當時她沒有採用葛根湯，自己誤治了。患者隨便瞎吃一些不同的感冒藥，最終發現燒退不下來，每隔四個小時體溫就會上來。然後她用了一個石膏大米湯，石膏大米湯是退熱的一劑良藥，喝完之後燒的確是退了很多。但退下來之後，這個燒還是會繼續上去，說明外感、外寒還是沒有得到非常正確的解決。然後她說到了周一的晚上，開始求助咱們的各位同學們，求助的過程中她的癥狀已經表現為寒熱往來了。一會兒冷、一會兒熱，一會兒發抖、一會兒出汗，像瘧疾打擺子似的。這個時候其實她的病情已經開始由表入里，由最初的表證開始往裡走了，因為出現了寒熱往來嘛。當時大家給的建議其實也不錯，小柴胡顆粒本身是可以治療寒熱往來的。但是由於她的外寒非常厲害，於是小柴胡顆粒不足以解決這個問題，在我看來雖然治療方向沒有錯，但力度不夠大，所以不足以解決這個問題。於是她的病情就繼續發展，到周二的時候她去了積水潭醫院，看了西醫之後，通過化驗檢查，還同時診斷為泌尿系統感染，那麼西醫的診斷很明確，泌尿系統感染無一例外必須要用抗生素，於是不僅用了抗生素，還輸了液。從中醫的角度來考慮，輸液，液是什麼？液體都屬於寒涼之品。現在患者本身就有外寒，外寒還沒有驅逐出去，再用寒涼的輸液，就是引邪繼續入里，於是出現了外寒內寒的一個格局。在下午的時候，當內里那些積熱出不來的時候，患者表現為繼續高燒，於是到周二晚上的時候，她又出現了更嚴重的癥狀。然後到了周三的時候，她又換了另外一家西醫院，治療上基本如出一轍，還是輸液。隨後呢，輸液輸到一直高燒到40℃，情況已經是到了很嚴重的地步了。終於到了周四的時候，她實在是扛不住，然後就找到我。因為周四當天我的門診也約滿了，看她病情嚴重無奈當中給她加了個號，看完之後，我開出了以下的這張處方。柴胡30g，黃芩10g，葛根50g，生石膏30g（先煎），青蒿8g，藿香12g，佩蘭12g，炒杏仁10g，生薏苡仁30g，冬瓜子30g，党參20g，地骨皮15g，枳殼15g，桔梗10g，荊芥10g，甘草10g。四劑水煎服，一日兩次，每次240ml。這個方子中，我的診斷是：舌淡、苔稍白膩；脈濡、稍浮緊。舌淡，證明她現在脾胃虛弱，舌苔是淡的，況且氣血還稍顯不足。然後苔白膩說明脾胃的運化功能不好，出現了一系列的痰濕。脈濡，濡脈就是「浮取有力，按下是空」，濡脈就是已經傷到了里，如果疾病分表和里的話，那麼這個病等於傷到了里，內層已經出現了空虛的狀態。脈象稍浮緊，證明表寒還沒有去掉。接下來我的處方中的癥狀描述是：近三天來寒熱錯雜、曾輸液等西醫治療後療效不佳、現內濕、體虛、納差。體內有濕，況且體虛，納差就是吃飯也不好。現在患者是一個表裡同病的階段，表也有病、里也有病。不僅影響到了呼吸系統，還影響到了消化系統，並且已經到達了泌尿系統的感染。這個時候如果我們不能夠力挽狂瀾把它收拾住的話，很有可能馬上就會引發到腎上的問題，變成一個急性的腎炎，或等等都有可能。所以這個時候，各位，大家看到我方子的時候會看到：我還專門在兩味葯上蓋章，第一味葯叫柴胡，第二味葯叫葛根，柴胡用了30克，葛根用了50克。那麼換句話說這兩味葯的用量遠遠超出了《中華人民共和國藥典》的標準用量。在我看來，這是必須要力挽狂瀾的！如果說這兩個量也挽救不了的話，祁老師可能真的就沒招了啊！我可能就只能是讓她另請高明，水平有限！患者本身的病機應該是用「葛根湯」的，但經歷了大概三四天的一些失治或誤治之後。她的病情已經由表入里，單純的葛根湯肯定不管用了。於是我想來想去，用了一個「柴葛解肌湯」。「柴葛解肌湯」來自於明代名醫陶華的《傷寒六書》，但原方並不是這樣，我只是用了原方當中的四味葯，就是前四味——柴胡、黃芩、葛根和生石膏。這四味葯是「柴葛解肌湯」其中的四味葯，但是在用量上，我和書中的原方出現了天壤之別，因為在我看來原方的用量根本達不到我的預期效果，於是我將柴胡用了30克，葛根用了50克，因為這個時候患者既然外還有表寒，要用到葛根50克把這個表寒徹底給拿下，不然的話，表寒拿不下，里證我怎麼能往外透發？所以說我用了50克葛根，其實當時我甚至還想用80克到100克，但是我看到她畢竟是一個女人，心想50克應該就差不多了。究竟我們在實際診療中該如何去掌握一個葯的藥量，在於是一個大夫不斷地走向臨床，你不斷在去看病的過程當中，在不斷地去摸脈的過程當中，逐漸的多去體會。很多時候為什麼這個人你用30克，那個人50克呀？因為他（她）的脈象帶給你的感覺是不一樣的，他（她）的脈象上告訴你，他（她）需要50克，他（她）的脈象告訴你他（她）需要100克，真的是這樣的。另外也在於醫生的魄力，我們說醫生需要做到膽大心細，你是否能夠做到在一個關鍵的時刻，敢於去冒一些風險，承擔生命的責任。其實說到這點你就會發現，在某一味葯上重新再蓋章的方子，遇到這樣的大夫我們應該表示珍惜。因當今中國社會當中，醫患關係本身就很矛盾、很緊張。這個時候呢，一個醫生完全可以做到為了自保我不給你看病，對吧？大不了這個病我不治唄！我不願意去冒這個險，我不治也不犯法對吧？當你在某一些藥品上再二次蓋章、再次簽字的時候，證明你是對這兩味葯負責任的。我們說一個醫生應該具有一定的情懷，但在情懷背後你需要自己的膽量。究竟你該用大量？究竟你敢不敢用？甚至有些大夫經常用些「毒」葯，比如附子80克，蓋個章，這樣的大夫應該值得我們好好珍惜。另外，柴胡本身具有退燒的功效，柴胡也是和解少陽的。柴胡和黃芩是小柴胡湯的一個主葯。然後葛根用了50克來解肌，生石膏30克（先煎）是退燒的。我們說生石膏具有非常好的退燒效果，但是為什麼用30克？其實，當時我想用50克，但是我考慮到第一，患者是一個姑娘家；第二，她現在出現了體虛之相，因為已經傷及到了中焦脾胃。生石膏畢竟性屬寒涼，如果用到50克的話，是不是會傷及到她的脾胃？所以後來我慎之又慎，改成了30克。患者現在寒熱往來，內里有熱又有虛，所以我用了青蒿，它具有退虛熱、甚至退骨蒸的作用，是清代名醫葉天士非常推崇的一味葯。有些人發燒的時候會覺得骨頭都是發熱的，這時候就適合用青蒿。然後我用了藿香和佩蘭，因為她內里有濕，我必須要幫她化濕。霍香和佩蘭不僅可以化濕、又有發表的作用。患者現在脾虛，所以她才有濕，有濕之外她還有表症，我認為用藿香和佩蘭最為合適，第一用來化濕、第二用來發表。況且藿香和佩蘭的這兩味葯非常溫和，所以說用霍香佩蘭稍稍中和一下。接下來的杏仁、生薏仁和冬瓜子，其實是效仿「三仁湯」，我們大家都知道「三仁湯」是杏仁、薏仁、白寇仁，但是白寇仁性太溫了，於是我把白寇仁換成了冬瓜子，目的是宣暢氣機、清利濕熱。雖然她是一個感冒發燒的癥狀，但是她畢竟體虛，所以我幾乎毫無懸念地必須用上20克党參，因為如果不用党參的話我怕根本鎮不住中土。脾胃是中土，如果你不能夠靠很大的力量把中土先給坐定，在我看來有可能這個病好不了。因為人一身的正氣去驅散外邪，靠的還是中焦脾胃，所以說我當時就毫不猶豫地加上了20克党參。地骨皮和青蒿，這兩個葯可以放在一起講，因為它倆統統是退虛熱的。以上所有的配伍，第一是和解少陽，第二在解肌，第三在退熱，接下來是在化濕，還有強健脾胃。我還考慮到，雖然我用了50克的葛根，但是如果她上下的氣機不能夠很好的通順，這個熱可能會發散不出去。於是我用了枳殼15克、桔梗10克。枳殼的藥性是往下走，桔梗的藥性是往上走，一上一下，目的是為了打通中焦的氣機。最後一味葯是用的甘草，起調和諸葯的作用。其實我本來想著十五味葯應該就結束了，但隱約覺得好像少一味什麼葯似的，想來想去，還是用個荊芥吧，算是我當時的一個靈感迸發。因為荊芥本身具有發散風寒的作用，況且荊芥和黃芩相配，本身還是北京名醫施今墨老先生的《施今墨葯對》當中的一個經典的葯，他認為是外可以驅散風寒、內可以清理肺熱。所以說我就加上了一個荊芥。總之你會發現，這個方子取勝，在我看來，我們大家去開方子的時候，應該儘可能做到面面俱到，儘可能做到賦予情懷。這個方子當時開完之後，我寫了四副葯，也是我覺得應該可以的，但是每個大夫你不能做好一個充分的百分之百的保障。因為每個人都有個體差異，我不能保證她四副葯一定就會好，對不對？但是我覺得應該是可以的。因為我當時整個理、法、方、葯各個方面，考慮得應該是比較比較的詳細了。所以我總是告訴大家，醫生貴的是哪兒？醫生貴的真的是自己的思維。醫生應該被人尊重的價值，就是你自己的三根手指頭所對病人進行的判斷，以及你所開出來這個方子。醫生貴的不是葯，醫生貴的是他的思想。有時候我講課也講到，咱們看到一個好的方子應該會拍案叫絕，有這種感覺因為覺得這個方子開得很好。而有些方子你一看，思路混亂，不知道這個方子究竟是幹什麼的？生活的際遇中，我們會遇到不同的大夫，也會遇到不同的一些方子，大家通過我今天晚上的講解之後，你未必能夠完全明白這個東西到底是如何來進行遣方用藥的，但至少來說給各位一個思路——那就是我們逐漸的要去研讀這些真實的案例，至少來說，這個案例是百分之百原汁原味的真實案例，是活生生地發生在我們眼前的，我們該怎麼去治？最後我想告訴大家，其實學中醫是很有前途的，學中醫也是很美好的！一定要努力挺起中醫的脊樑！當中醫和西醫PK的時候，你應該拍著你的胸膛說：「你西醫輸液一直輸不好的一個感冒，我中醫有信心就能給你拿下！」很多時候，不要說中醫不行，而是自己學藝不精。好了，我們的講解就到這兒吧。（本醫案文字由學生班黎明、郭曉紅、劉書娟、雲隱根據講課錄音聽打整理而成，特此感謝！）

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