專題（15）：泌尿繫結石治療中的感染問題

泌尿系統結石術後尿源性膿毒血症的防治

隨著微創技術的不斷發展，尿路結石的治療已由傳統的開放手術轉為以微創治療為主。尤其是一系列碎石設備的進步，使得經皮腎鏡取石碎石術(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(URL)、輸尿管軟鏡碎石術等內鏡治療方法得到了廣泛的應用。

泌尿系統感染在內鏡碎石圍手術期較為常見，大多數患者通過去除結石，梗阻解除後，結石伴隨的感染癥狀得以控制，但仍有部分患者感染癥狀術後加重，出現發熱、血象升高等臨床表現，嚴重時甚至發生全身炎症反應綜合征(SIRS)及感染性休克。

經皮腎鏡取石術後尿源性膿毒血症的危險因素分析

黃雲騰教授 | 尿源性膿毒血症Sepsis分析與預防之新華經驗分享

膿毒血症是臨床常見的急症，進展快，病死率高，醫療花費巨大，嚴重危害著人類的生命健康。隨著泌尿外科微創技術的廣泛應用以及細菌耐藥性的不斷增強，尿源性膿毒血症在臨床的發病率越來越高。尿源性膿毒血症重在預防以及早期診斷及治療，本期我們有幸邀請到了上海交通大學醫學院附屬新華醫院黃雲騰教授來為我們分享他們在這方面的經驗。

胡衛國：尿源性膿毒症預警與治療

近日，在第二屆清華大學泌尿繫結石論壇上，來自北京清華長庚醫院泌尿外科的胡衛國教授在會議上與臨床同道分享了尿源性膿毒症預警與治療的這一報告，強調了膿毒症和膿毒性休克新的共識和定義——Sepsis-3，並臨床表現仍然是診斷膿毒血症的核心，現將精彩報告呈上供大家學習分享。

碎石術後尿源性膿毒血症的治療與預防

輸尿管軟鏡術後第一天，胸腹腔積水，胸腔大概500，腹腔，盆腔亦有少量積水，肌酐241，較術前升高100，肝功能丙氨醯轉移酶311，血色素107下降到8.0，DJ管位置正常；降鈣素和CRP均很高

女性，62歲，高血壓，術前肌酐191，肝功能正常，術中發現腎盂內有陳舊性血塊，擴張鞘沒有放到腎盂，怕壓力過高，後來重新放置鞘到位後，懷疑結石為感染性，稍作碎石後，馬上終止手術，放置DJ管，手術當晚用泰能0.5，手術後6小時，血壓下降，氧飽和度下降，經過補液吸氧等，好轉，目前，病人右下肺不張，心率120，胸悶氣短，腹脹，右側腹部輕微壓痛，腎區觸痛不明顯，有叩痛，CT提示腎周積液，包膜下血腫，白蛋白29，血壓穩定。

美國膿毒血症搶救警報行動方案 (Code Sepsis Protocol)

膿毒症和膿毒症休克的高死亡率越來越引起重視，及早干預可能是搶救膿毒症病人最有效的手段(Rhodes A 等, 2017)。為了引起醫護人員的重視，而且希望能及時全面地啟動醫院各方面的資源，美國基本所有醫院都已經建立「膿毒症搶救警報」，即「Code Sepsis」系統。這個行動方案自2011年普遍實行，至2014年底，全美國估計膿毒血症死亡率平均降低了20-50%。

來自美國北卡的Wake Forest Baptist Medical Center的結果顯示，該醫院實行「毒血症警報系統」一年多後膿毒血症的死亡率便從23%下降到 12%；系統實施以後僅3個月，抗菌素的（醫囑－藥房－患者）遞送時間便從以前的六個小時以上縮短到將近40分鐘。在該醫療中心,採用毒血症警報配套行動方案使得藥劑師從乳酸檢測時便得到通知參與救治過程，這是加快抗菌素使用的主要環節。

認識膿毒血症所致的急性腎損傷

根據臨床上最新的以血肌酐及尿量為基礎的「腎臟疾病：改善全球預後（KDIGO）」標準，約有40%的危重患者受到急性腎損傷（AKI）的影響。AKI對預後的影響非常巨大。在患有AKI的危重患者中，約三分之一在90天內死亡，且90天後的歸因死亡率大約為10%。在所有危重患者發生的AKI中，膿毒血症所致的AKI約佔一半。但我們對膿毒血症所致AKI的病理生理學仍缺乏足夠的認識。以往認為，顯著的體循環低血壓、腎血管收縮及缺血-再灌注損傷是膿毒血症導致AKI的主要機制，但在可重複實驗的大型動物模型中，這些理論已經受到挑戰。這些模型顯示，膿毒症所致的AKI往往在腎血管舒張、腎血流（GFR）增加的情況下發生。因此，膿毒血症導致AKI的原因可能會被與傳統的「局部缺血範例」不同的病理生理機制所取代。最近有人指出，膿毒血症所致的AKI中腎小球濾過率（GFR）減少的機制包括：出球小動脈明顯擴張（與進球小動脈相比）及隨後出現的腎小球濾過壓降低（「腎小球內壓降低」）、腎內血流動力學改變（球旁分流）、過度的炎症反應或上述因素的任意組合（圖1）。

降鈣素原與膿毒血症之間的秘密

感染性疾病是臨床常見的疾病，由感染引起的全身炎症反應綜合征是膿毒症最根本的病理生理學改變。2001年，包括世界危重病協會在內的5個學術機構在華盛頓國際會議上制定了膿毒血症嚴格的界定，即是由感染所導致的破壞性的全身炎症反應。

膿毒血症：進展太快，怎麼攔下這病？

問題1：膿毒血症是哪個水平的診斷？

問題2：用 SIRS，一大堆病人被過度診斷；用 SOFA ，有病人會被漏診。SIRS 和 SOFA 有幾分相似、幾分差異呢？

問題3：如何進一步提高膿毒血症的早期識別率？常規開展降鈣素原（PCT）檢測的依據是什麼？乳酸最大的價值在哪裡？

尿路感染診治——複雜性尿路感染

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有複雜因素的患者，其尿路感染的發生率較正常者高12倍，而近年國內大量抗菌藥物的應用也使得尿路感染病原體的分布發生改變，並誘導耐藥性的產生。本共識制定的目的是對"泌尿系感染診斷治療指南"未盡事宜的補充和細化。

降鈣素原在輸尿管結石繼發尿膿毒血症中的應用價值

【摘要】目的研究降鈣素原(procalcitonin，PCT)在輸尿管結石繼發尿膿毒血症中的應用價值。方法2010年12月至2014年9月68例懷疑尿膿毒血症的單側輸尿管結石患者，行血常規、C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、PCT、尿沉渣、血培養及尿培養。68例患者根據尿膿毒血症診斷標準分為尿膿毒血症組29例和非尿膿毒血症組39例，比較兩組患者的年齡、性別、結石部位、結石大小、血白細胞(WBC)計數值、CRP值、PCT值及尿WBC計數值，並對比尿膿毒血症組治療前後的PCT值。結果尿膿毒血症組患者年齡、結石大小明顯大於非尿膿毒血症組，尿膿毒血症組及非尿膿毒血症組第一時間血清PCT水平分別為(19.09±25.15)和(2.09±1.85) μg/L，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組血wbc值(×109 )分別為11.00±3.47及10.27±2.32，crp值分別為(17.41±15.24)及(15.02±4.94)mg/l，尿wbc值(="" pf)中位數分別為54及47，組間比較差異均無統計學意義(p="">0.05)。尿膿毒血症組治療後PCT值為(1.06±0.56)μg/L，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論>

喬廬東：泌尿繫結石治療中的感染問題

近日，在陸軍總醫院泌尿外科國際學術會議上，來自北京同仁醫院泌尿外科的喬廬東教授與臨床同道分享了《泌尿繫結石治療中的感染問題》這一報告，結合2015年國內專家共識及國際指南解讀，正如喬教授所言，泌尿外科應重視手術技術，但是更不容忽視感染問題，精彩視頻供夥伴兒們學習、分享~

不同類型尿路感染如何治療？

單純性上、下尿路感染（1）抗菌藥物品種選擇

呋喃妥因和磷黴素氨丁三醇等藥物可在尿液中具有很高的濃度，但其血葯濃度較低，故僅用於治療下尿路感染，不用於治療上尿路感染；左氧氟沙星和β-內醯胺類抗菌藥物的血葯濃度和尿葯濃度均高，既可用於治療下尿路感染，又可用於治療上尿路感染。

（2）給藥劑量

單純性下尿路感染，選擇治療劑量範圍低限；而上尿路感染，尤其是嚴重感染時，則選擇高限；同時依據肝腎功能調節劑量。

經皮腎鏡碎石術並發膿毒血症的風險與防治

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是尿石症的微創治療方法，可減少出血，結石取凈率高，在臨床上應用廣泛，且越來越多的應用於複雜的、巨大腎結石患者。其手術過程中可出現多種相關併發症，發生率在3%～18%之間，而感染性休克是其中最重要的併發症之一。國內外PCNL後膿毒血症發生率（1%-37%），一旦發展至感染性休克、血管內瀰漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高。我院一例患者術畢即出現嚴重的低氧血症，最終因感染性休克導致多器官功能衰竭，經成功搶救後痊癒出院，現以此為線索，分析PCNL中並發膿毒血症的風險因素，以探討其防治措施。

複雜性尿路感染的診療建議（2015版）

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有複雜因素的患者，其尿路感染的發生率較正常者高12倍，而近年國內大量抗菌藥物的應用也使得尿路感染病原體的分布發生改變，並誘導耐藥性的產生。本共識制定的目的是對「泌尿系感染診斷治療指南」未盡事宜的補充和細化。隨著循證醫學證據的不斷積累，對尿路感染領域研究的不斷深入，本共識的內容也將進行相應的更新。

尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015 版)

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有複雜因素的患者，其尿路感染的發生率較正常者高12倍[1]，而近年國內大量抗菌藥物的應用也使得尿路感染病原體的分布發生改變，並誘導耐藥性的產生。本共識制定的目的是對「泌尿系感染診斷治療指南」未盡事宜的補充和細化。隨著循證醫學證據的不斷積累，對尿路感染領域研究的不斷深入，本共識的內容也將進行相應的更新。

全國泌尿外科尿路結石專題會議會前會--LAKH Uro-Day精彩視頻分享

床旁超聲在膿毒症和容量反應性評估中的應用

LAKH Uro-Day-《輸尿管軟鏡術與膿毒血症--最新進展》吳忠
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