化療後骨髓抑制的分度和處理

化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不僅延緩化療的進行而影響治療效果，而且可能導致併發症而危及患者生命。

一些惡性腫瘤患者或許不會很快死於疾病本身，卻可能由於骨髓抑制致命。因此，及時發現骨髓抑制並給予相應處理是化療的重要環節。

一、化療後骨髓抑制的分度、一般規律及其意義:

目前化療後骨髓抑制的分度採用的是世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準（表1）。

以前對紅系抑制的關注較少，原因在於貧血的處理相對簡單而且見效迅速，輸血或輸入濃縮紅細胞均可。但實際上貧血不僅使患者的組織乏氧導致一般狀況差，而且還可能降低放療或化療的效果。

對粒系抑制而言，中性粒細胞絕對值比白細胞總數更為重要。注意兩個關鍵節點：一是中性粒細胞絕對值低於1×109/L，二是血小板計數低於50×109/L 。它們分別是3度粒細胞減少和3度血小板減少的臨界點，是容易出現併發症的信號，也是需要給予干預的指征。

表1 化療後骨髓抑制的分度

一般認為，粒細胞的減少通常開始於化療停葯後一周，至停葯10-14日達到最低點，在低水平維持2-3天後緩慢回升，至第21-28天恢復正常，呈U型。

血小板降低比粒細胞降低出現稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型。紅細胞下降出現的時間更晚。

化療後骨髓抑制的規律具有以下意義：

（1）它限定化療療程的間隔時間。理論上，化療應該在最短時間內施以最強劑量，以迅速抑制或殺滅腫瘤細胞。但化療後骨髓抑制的恢復需要時間，故很多化療是3-4周進行一次；

（2）涉及對2度骨髓抑制的處理。對於3度和4度骨髓抑制必須給予干預已經成為共識，但對於2度骨髓抑制，何時必須干預，何時可以短暫觀察則較為困惑。利用上述規律，有助於決策；

（3）有助於及早發現骨髓抑制。根據化療後骨髓抑制的規律後，能及早發現這一問題並行相應處理。化療後每兩天檢查一次血常規即可達到這一目的。

二、骨髓抑制作用突出的常用化療藥物、病理生理及一般處理原則

化療藥物針對的是生長活躍的細胞。除惡性腫瘤細胞外，骨髓造血幹細胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內膜和卵巢等器官或組織的細胞更新亦較快，這是化療藥物導致相應不良反應的組織學基礎。可以認為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在於程度而已。

在常用化療藥物中，烷化劑（環磷醯胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用較強。

在鉑類藥物中，卡鉑的腎臟毒性小於順鉑，但其骨髓抑制的作用強於後者。

紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應和周圍神經炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強。

拓泊替康的骨髓抑制作用很強，曾與卡鉑聯合用於大劑量化療加外周血造血幹細胞移植時骨髓動員前的抑製藥物。

下列「順口溜」或許有助記憶：順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。

三、化療後貧血的處理

關於輸入濃縮紅細胞：輸入濃縮紅細胞的優點是能迅速提高貧血患者的攜氧能力，缺點是存在輸血相關的風險。當血紅蛋白達到70-80g/L時，絕大多數患者的攜氧能力正常。對於化療患者，如果有明顯乏力、氣短、心動過速等，有輸血指征。如果患者血紅蛋白為70g/L，每單位濃縮紅細胞可增加10g/L的血紅蛋白。

關於重組人促紅細胞生成素（促紅素，EPO）的應用：EPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調節紅細胞的生成。很多化療藥物都不同程度地影響腎功能（尤其是鉑類藥物），從而引起促紅素分泌減少。

因此，促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或對輸血相關風險顧慮過多的患者。用法為促紅素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同時應該補充鐵劑和維生素B12 、葉酸等。當血紅蛋白高於80g/L或紅細胞壓積大於40%後應停葯。副作用少見。

四、化療後感染的預防及粒細胞減少的處理

在化療前應評價每個病人可能發生粒細胞減少症的危險因素，應考慮以下幾個方面：

(1)年齡越大骨髓功能越低，儘管65歲以上老年人的各種生理功能低下，但研究並未表明老年人無法承受化療。

(2)肝、腎功能障礙會降低藥物的代謝和排泄，使血葯濃度升高、延長，從而增加化療藥物的毒性。

(3)腫瘤累及骨髓可導致骨髓儲備功能不足，使粒細胞減少症加重、延長。

(4)營養不良使機體的修復功能下降。

(5)以前的化療可導致骨髓萎縮或纖維化。

(6)同時應用其它藥物如抗生素、抗真菌葯、磺胺類和別嘌呤醇可

抑制骨髓功能的恢復。

(7)各種感染由於周圍粒細胞的需求量增加、消耗增多，會進一步加重粒細胞減少症。

(8)胸骨腰椎和骨盆等部位放療後也會影響化療後骨髓功能的恢復。

(9)葉酸和維生素B12缺乏可引起粒細胞的無效生成，常伴有紅細胞及

血小板的生成減少。

粒細胞減少症的處理重在預防。減少由外源性微生物引起感染的危險性，避免接觸新鮮水果、蔬菜、花和其它植物、動物及其排泄物、疫苗接種過的人或患有傳染性疾病的病人(如水痘、帶狀皰疹、流感及普通感冒等)。

醫護人員檢查病人前必須洗手，嚴防交叉感染。病人自身應養成良好的衛生習慣，注意飲食衛生，做到飯後漱口及口腔護理，加強大小便後會陰部清潔，每天洗澡。預防皮膚和粘膜的創傷，正確處理傷口。

粒細胞減少症性發熱的處理應注意以下幾點：

(1)仔細檢查儘可能發現感染病灶或來源；

(2)常規進行尿培養、血培養、中心靜脈置管或可疑感染部位的培養；

(3)肺部影像學檢查，每天或隔天檢查血常規；

(4)經驗性應用廣譜抗生素，根據葯敏試驗結果更換抗生素；

(5)集落刺激因子的應用，A. 治療性：5-7ug/kg/d，如果按體重平均50kg計算，一般用300ug/d；主要用於3-4度粒細胞減少；在中性粒細胞絕對值連續兩次大於10×109/L後停葯。B. 預防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用於此前有過4度骨髓抑制歷史的患者，或者為了保障短療程高密度化療（如周療）的進行。通常自化療結束後48小時開始使用。

(6)當化療引起粒細胞減少或缺乏症時，一般不主張輸注白細胞，而推薦使用集落刺激因子。當中性粒細胞小於0.5×109/L，化療或腫瘤引起骨髓增殖障礙，又有合併嚴重感染且廣譜抗生素治療無效時，才考慮輸注濃縮白細胞。

五、化療後血小板減少的處理

處理血小板減少症時，應注意以下幾點：

(1)血小板低於50×109/L時，應減少活動，預防損傷，避免搬運重物，防治便秘。

(2)維持收縮壓在18.7Kpa以下，預防顱內出血。

(3)避免使用非甾體類消炎藥(NSAIDS)和含有阿司匹林的藥物。

(4)避免肌肉注射等創傷性操作，操作後必須局部按壓5-10min以上。

(5)一過性血小板減少時可考慮應用小劑量糖皮質激素。

(6)對於成人白血病和多數實體瘤患者，當血小板≤10×109/L時，需預防輸注血小板。特別是有出血危險的腫瘤，如白血病、惡性黑色素瘤、膀胱瘩、婦科腫瘤和結直腸腫瘤等，當患者的血小板≤2×109/L時，應考慮輸注血小板。實體瘤患者血小板在10×109/L-50×109/L時，根據臨床出血情況，可考慮輸注血小板。並預防輸血反應。

(7)促血小板生長因子。A.rhTPO的用藥方法：惡性腫瘤化療時，預計藥物劑量可能引起血小板減少及誘發出血需要升高血小板時，可於給葯結束後6-24h皮下注射，劑量為300U·d-1·kg-1，1次/d，連續應用14d。

B.rhIL-11治療實體瘤化療所致血小板減少症，對於不符合血小板輸注指征的血小板減少患者，實體瘤患者應在血小板25×109/L-75×109/L時應用rhIL-11。rhIL-11的用藥方法：推薦劑量為25-50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少連用7—10d，至化療抑制作用消失或達到共識停葯標準。在下一個周期化療開始前2d及化療中不得用藥。

本文整理自丁香園論壇，感謝戰友caogangkite、nzh999等精彩分享。

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