【心進展】肺栓塞的治療進展

肺栓塞（PE）是由內源或外源性栓子阻塞肺動脈系統引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞症（PTE）最常見，是指來源於靜脈系統或右心的血栓所致的肺栓塞，占急性肺栓塞的絕大多數，因此通常所稱的急性肺栓塞即PTE。深靜脈血栓（DVT）與PTE是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，後者多繼發於前者，二者統稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。365醫學網 轉載請註明一、流行病學365醫學網 轉載請註明 現有流行病學多將VTE作為一個整體進行研究，其年發病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。肺栓塞臨床表現缺乏特異性，且臨床醫師認識不足，導致其誤診率、漏診率及病死率極高。根據2004年對歐盟六國的流行病學調查發現，VTE病死率約為48％，其中34％患者死於突發致命性PE，59％患者死於生前未診斷出的PE，僅有7％患者在死前明確診斷出PE[1]。鑒於以上特點，提高對肺栓塞的重視，做到早期、準確診斷並及時正確治療是非常重要的。365醫學網 轉載請註明二、癥狀及體征365醫學網 轉載請註明 急性肺栓塞的癥狀和體征均缺乏特異性，主要癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血，也有部分患者完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或屍檢時意外發現。體征主要表現為呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及紫紺。低血壓及休克罕見，但一旦發生即提示高危。365醫學網 轉載請註明三、危險度分層365醫學網 轉載請註明 肺栓塞的治療方案依據病情嚴重程度而定，因此治療前需對患者進行危險度分層。急性肺栓塞的嚴重程度是依據其相關的早期死亡風險（即住院或30天死亡率）來評估的。由於肺動脈內血栓量的多少與病情嚴重程度並不一定呈平行關係，因此以往多根據肺動脈內血栓的形狀、分布及血栓量的多少來評估急性肺栓塞的病情嚴重程度並不準確。2000年歐洲心臟病學會（ESC）公布的《急性肺栓塞診斷與治療指南》首次根據血流動力學狀態及右心功能將PE分為「大面積」、「非大面積」與「次大面積」[2]。而上述術語在臨床上易與血栓形狀、分布及解剖學負荷相聯繫引起混淆，因此2008年ESC更新的肺栓塞指南建議以「高、中、低危」替代「大面積」、「次大面積」與「非大面積」等術語[3]，並沿用至今。危險度分層對肺栓塞的診斷策略及治療方案均有一定的指導意義。具體分層方式及相對應的治療方案如下圖所示：365醫學網 轉載請註明

365醫學網 轉載請註明四、治療365醫學網 轉載請註明 對患者進行危險度分層後，即可針對性地進行治療。依據最新指南，急性肺栓塞的治療分為血流動力學及呼吸支持、抗凝、溶栓、外科手術、介入等方面。365醫學網 轉載請註明 1.血流動力學及呼吸支持：急性肺栓塞合併右心衰竭患者死亡率高，尤其是出現休克或持續性低血壓時，因此支持治療極其重要。需在其他治療的同時，儘可能地穩定患者的生命體征。臨床證據表明，對此類患者積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能[4]，但對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體衝擊（500ml）有助於增加心輸出量[5]。升壓葯常使用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺或多巴胺、腎上腺素。其中，去甲腎上腺素應限於低血壓患者，多巴酚丁胺或多巴胺應用於心臟指數低、血壓正常的患者，而腎上腺素可能對急性肺栓塞合併休克的患者有益。血管擴張劑可降低肺動脈壓力及肺血管阻力，但全身用藥可能加重低血壓，因此常用吸入性一氧化氮改善患者狀況。患者低氧血症常可經吸氧好轉，需注意機械通氣時胸腔內正壓會減少靜脈迴流，進一步惡化右心功能，因此慎用呼氣末正壓，應給予較低的潮氣量（約6ml/kg去脂體重）以保持吸氣末平台壓力<>365醫學網 轉載請註明 2.抗凝：抗凝治療是急性肺栓塞患者的基礎治療，可預防早期死亡及VTE複發，所有確診及高度疑診的患者均需及早給予。分為胃腸外抗凝劑（普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉）、維生素K拮抗劑（華法林）、新型口服抗凝葯（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。胃腸外抗凝劑及口服抗凝葯常合併使用作為初始治療，其中利伐沙班和阿哌沙班可以作為單葯治療，而達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝後才能予以應用。胃腸外抗凝劑使用5-10天後常停葯，繼續予以口服抗凝葯維持治療至少3個月。有明確誘發危險因素的急性肺栓塞患者如已去除誘因，可於3月後停止抗凝治療。而對於首次發作的無誘因急性肺栓塞患者應於3月後評估出血和獲益風險決定是否長期抗凝治療，對於出血風險低的患者建議長期抗凝治療。對於複發的無誘因DVT或急性肺栓塞患者建議長期抗凝治療。現口服抗凝葯仍以華法林為主，其臨床療效肯定、價格便宜，但需定期監測INR，且受多種食物及藥物影響，易造成患者依從性差從而發生不良事件。新型口服抗凝葯無需監測凝血功能，不受食物影響，且多項臨床試驗證實新型口服抗凝葯的療效不亞於甚至優於華法林，而大出血事件發生率相當甚至更低，對於依從性較差需要長期抗凝的患者可考慮使用新型口服抗凝葯。其拮抗劑也在逐步研發中，達比加群的特異性逆轉劑Praxbind? (idarucizumab)已於2015年10月經美國FDA批准，而最近一項研究也表明Andexanet alfa可逆轉Xa因子抑製劑的抗凝活性[6]。365醫學網 轉載請註明 3.溶栓：對於高危患者及部分中高危患者需儘早溶栓，可有效改善癥狀，提高患者早期生存 率，降低病死率及複發率。我國常用溶栓藥物為尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）及重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（r-PA）。最新專家共識建議尿激酶用法為20000IU?kg-1?2h-1靜脈滴注；rt-PA為50-100mg持續靜脈滴注2h，體重<65kg患者總劑量不超過1.5mg g；r-pa用法不一，大多數研究推薦18mg溶於生理鹽水靜脈推注="">2min，30min後重複推注18mg，也有研究推薦18mg溶於50ml生理鹽水靜脈泵入2h[7]。急性肺栓塞發病後48h內開始溶栓獲益最大，但6-14天內應用溶栓依然有效。365醫學網 轉載請註明 4.外科血栓清除術：可用於溶栓禁忌或失敗的高危或部分中高危患者，尤其運用於血流動力學不穩定需搶救時。多項研究表明，術後患者存活率、WHO心功能分級和生活質量均有所提高。最新一項回顧性研究表明，外科血栓清除術的五年生存率與複發風險與溶栓相比無明顯差異，且早期卒中和再干預治療的風險更低[8]。但因實際應用較少，各項研究數據仍不足，需進一步研究。365醫學網 轉載請註明 5.經皮導管介入治療：包括豬尾導管或漂浮導管碎栓術、液壓導管裝置行血栓流變溶解術、運用負壓導管行導管血栓抽吸術、血栓旋磨切除術。與外科血栓清除術類似，其適用於有溶栓絕對禁忌征的患者。而對於無絕對溶栓禁忌征者，也可經導管行直接溶栓或超聲輔助直接溶栓術。365醫學網 轉載請註明 6.下腔靜脈濾器：不推薦急性肺栓塞患者常規置入，研究表明與單獨抗凝治療相比，抗凝治療合併靜脈濾器置入並不能減少VTE複發風險[9]。但下腔靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，可用於有抗凝藥物絕對禁忌症以及足夠強度抗凝治療後仍複發的患者。3

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