腸外營養

06-18

腸外營養（PN）是臨床營養支持的重要組成部分。自從1968的Dudrick首次通過中心靜脈進行營養支持以來，經過幾十年的臨床實踐，PN從理論、技術到營養製劑都得到了很大的發展，取得了顯著的成就。目前，PN已被臨床普遍接受，其療效也得到大家的共識，已成為臨床上腸功能衰竭患者及危重患者治療中必不可少的措施之一。但是，PN尤其是長期PN可導致一系列併發症，嚴重者甚至可危及患者生命。因此，PN期間嚴密和定期監測對於併發症的預防、發現並及時處理就顯得極為重要，現就PN常見併發症的表現及處理作簡要敘述。 1．機械性併發症機械性併發症常與靜脈導管有關，其中大多數發生在中心靜脈放置導管過程中，也有少數是長期應用、導管護理不當或拔管操作所致。 1.1氣胸此併發症多與中心靜脈置管有關，鎖骨下靜脈穿刺置管時損傷胸膜肺尖可引起氣胸，常發生在瘦弱、營養不良患者，因為機體皮下脂肪組織少，皮膚穿刺點與胸膜頂距離近，當置管時患者體位不當或穿刺方向不正確，就極有可能刺破胸膜而發生氣胸。當壁層胸膜被刺破時，患者常感覺劇烈胸痛或咳嗽，此時應即刻拔針，重複穿刺應重新選擇穿刺點。如患者胸痛持續或有呼吸困難，應停止置管並攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,，肺壓縮＜20%可在數日內自行吸收，常可不予以處理。重症者需反覆穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管予以引流。 1.2空氣栓塞空氣栓塞可發生在置管、輸液及拔管過程中。置管時，當穿刺針已進入靜脈，卸下注射器準備插管時，容易進入空氣。此外，輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時均可發生空氣栓塞。一旦發生，後果十分嚴重。應注意在低血容量、豎直體位、深吸氣等情況時，胸腔內呈明顯負壓，此時若作穿刺置管、更換輸液系統，或接頭脫開，空氣就極易進入靜脈血管內。有報道，空氣可經長期置管後形成的隧道，在拔管後進入靜脈。空氣栓塞的癥狀隨進入血管的空氣量而異，少量空氣進入可無癥狀，大量進入後患者出現呼吸困難、紫紺、血壓下降、心動過速、神志不清甚至死亡。因此，靜脈插管時應置患者於頭低腳高位，並囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時應隨即堵住穿刺針接頭部位，導管護理時要有防止接頭脫開的保險措施。 1.3血管等損傷導管穿刺時穿破靜脈可導致血胸，穿刺時導致鎖骨下動脈損傷，可引起局部皮下大範圍的瘀血及血腫形成。有時也可引起縱隔血腫，產生縱隔壓迫癥狀。由於穿刺導管未放置入靜脈而誤入於胸腔又未經發現，而致使輸入的營養液進入胸腔而引起液胸。鎖骨下穿刺時可能刺傷臂叢神經或其分支。頸內靜脈穿刺時可能損傷隔神經、迷走神經或喉返神經，而產生相應的一系列癥狀與體征。左頸內與左鎖骨下靜脈穿刺時偶有發生胸導管穿破的報道。 1.4導管性併發症與導管有關的併發症有導管尖端異位、導管栓子、導管堵塞、靜脈血栓形成、靜脈栓塞及血栓性靜脈炎等。 2．感染性併發症 2．1感染性併發症主要指中心靜脈導管相關感染，是PN時最常見、最嚴重的併發症，其包括導管的局部感染或全身導管相關血流感染。局部感染是發生在導管局部皮膚或周圍組織的感染，腔隙感染或隧道感染；全身感染是導管所致菌血症或敗血症。臨床上局部感染常表現為局部皮膚紅、腫、化膿等癥狀。部分患者可有發燒或低體溫。導管性菌血症或敗血症患者可出現寒戰、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴重者可出現意識模糊。實驗室檢查見白細胞及中性粒細胞增高。如果臨床上表現為菌血症但無明顯感染部位時，應懷疑導管相關性感染存在，此時應進一步做相關檢測以明確診斷。

2009-9-5 19:06

回復

124.167.137.*

2樓

2．2穿刺置管時沒有遵循嚴格無菌技術、導管護理不當、營養液配製過程或輸注過程受污染致細菌快速繁殖、導管放置時間過長及本身的異物反應作用和患者存在感染病灶等，都是產生導管性敗血症的條件及因素。因此，嚴格的無菌操作及認真的護理可有效減少導管感染髮生率。在PN治療過程中如出現高熱、寒戰，又找不到其它的感染病灶可能解釋時，則應高度懷疑導管性敗血症存在，此時不必等待血培養或導管培養結果，應立即拔除導管，同時做血培養和導管頭端培養，可改用周圍靜脈途徑進行營養支持數天。多數情況下，拔管後體溫即很快恢復正常，一般不需使用抗生素。若發熱不退，且血培養陽性，則需根據藥物敏感試驗選用抗生素。 3．代謝性併發症 3．1糖代謝紊亂PN時由於大量葡萄糖的輸入，機體不能及時利用，使血糖水平驟增，易發生高血糖及高滲性併發症，患者可出現脫水、多尿、嗜睡或昏迷。高滲性昏迷一旦發生，應立即停止葡萄糖的輸入，用低滲鹽水（0.45%）以950ml/h的速度輸入以降低血滲透壓。同時，正規胰島素以10-20U/h經靜脈滴入，促使血糖進入細胞內，從而降低血糖濃度。在糾正過程中，也要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。另一方面，PN時體內胰島素分泌相應增加，此時若突然停止PN液的輸入，因體內胰島素仍處於較高水平狀態，就極易發生低血糖。患者可出現心悸、出汗、甚至休克，血糖濃度降至2.8mmol/L以下。因此，PN支持時不應突然停止營養液輸注，可用等滲葡萄糖液作為過渡，然後完全停用PN。 3．2氨基酸代謝紊亂早年PN的應用研究主要氮源是水解蛋白，溶液內含氨量很高，輸入後極易發生高血氨或氮質血症。自從普遍使用結晶氨基酸源作為氮源後，這種現象已很少發生。但是，在嚴重肝功能損害，危重患者及嬰幼兒患者，應監測血氨值，防止高血氨發生。 3．3脂肪代謝紊亂接受長時間PN支持患者，如營養液中不含有脂肪乳劑，則可能性發生必須脂肪酸缺乏症。患者可出現皮膚乾燥，毛髮脫落、傷口延遲癒合、肝腫大、肝功能異常、骨骼改變、血中花生三烯酸與花生四烯酸的比值升高、紅細胞脆性增加、貧血以及血中前列腺素水平降低等表現。預防必需脂肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天補充脂肪乳劑，不僅作為供能，還可同時提供EFA。至少每周輸注脂肪乳劑2次，即可預防EFA缺乏症。 3．4電解質、維生素及微量元素缺乏症PN時需補充一定時電解質，如補充不足，可發生電解質缺乏症。低鉀、低磷、低鈣和低鎂血症均可出現。其中鉀和磷與蛋白質合成和能量代謝密切相關，應注意予以及時補充。維生素是機體代謝過程中必需的營養互，PN時應注意及時補充，否則可出現各種維生素缺乏，產生一系列癥狀。禁食超過一個月以上者，可出現微量元素缺乏，最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏與鉻缺乏等。為此，凡長期行PN治療的患者，應每天補充微量元素。 3．5酸鹼平衡紊亂在氨基酸液的早期產品中，含有較多的鹽酸鹽，例如鹽酸精氨酸、鹽酸組氨酸等。這些溶液的輸入，可導致高氯性酸中毒的發生；最近的產品已用乙酸鹽或磷酸鹽代替鹽酸鹽，並注意陰陽離子的平衡，很少發生酸中毒。 4．臟器功能損害 4．1肝損害是PN實施中常見的併發症，其原因與長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁鬱積及某些營養製劑中的某些成分有關。過多的熱量，無論是以糖或脂肪供能的超量輸入，特別是過量的葡萄糖，進入體內後不能被完全利用，而轉化為脂肪沉積於肝內，引起脂肪肝。尤其是對那些原有肝病基礎或伴有疾病，如敗血症、中或重度營養不良、短腸或極短腸及腸道已有損傷（化療或放療）患者中更易產生。早期這種肝損害往往是可逆的，停用PN或減少用量後肝功能大都可恢復正常。但是長期使用PN的患者或不適當應用研究，可造成嚴重的肝損害，除脂肪肝外，肝內毛細膽管膽汁鬱積，門靜脈炎等均可發生，其進展可形成門脈系統的纖維化，導致肝功能不全，重者可引起肝衰竭及死亡。另外，長期PN使腸道處於休息狀態，腸道激素的分泌受抑制，不可避免的出現膽囊鬱積，可形成膽石。因此，長期PN治療患者應定時行超聲波檢查，及時發現問題。 4．2長期PN支持可破壞腸道粘膜的正常結構和功能，導致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺摺變平，腸壁變薄，從而使屏障結構受到影響，功能減退。導致腸道細菌移位而引起腸源性感染。因此，臨床上長期PN支持患者，出現持續低熱而又無明確感染病灶存在，應考慮腸源性感染。 4．3長期應用PN治療的兒童患者易發生佝僂病，其原因是PN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠不能滿足新生兒的生長發育需要。因此，臨床上除注意鈣，磷的補充外，還應適量補充維生素D，以防止代謝性骨病的發生。 5小結 PN可產生各種併發症或不良反應，在臨床實施中應注意密切監測，儘可能避免或預防其發生。一旦發生應及時處理，以確保PN得以繼續和安全實施。