心力衰竭合併心律失常應這樣處理

臨床上，心力衰竭患者常常會合併多種心律失常，其中以室性心律失常和房顫最為常見。如果這些心律失常未得到有效治療，最終將會加重心力衰竭。但由於大多數抗心律失常藥物具有抑制心臟傳導、抑制心肌收縮等特性，這也就使得臨床上心力衰竭合併心律失常的治療變得更加困難。因此，對於這類患者我們就更應採取正確的處理方法。

本文接下來將介紹心力衰竭合併房顫或室性心律失常的正確應對方法。

一、心力衰竭合併心房顫動的治療

1抗栓治療

心力衰竭[射血分數（EF）降低或保留）患者合併房顫患者應根據CHA2DS2-VASC評分給予口服抗凝藥物[維生素K拮抗劑（VKA）或新型口服抗凝葯（NOAC）]治療，以預防腦卒中。常用口服抗凝藥物有華法林與NOAC。

多數房顫患者快而不規則的心室率是心悸、不適癥狀的主要原因，因此控制心室率是房顫治療的目標之一。指南推薦心力衰竭合併房顫患者使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物或聯合用藥以控制心室率。

3節律控制

對於心力衰竭合併房顫患者，節律控制和心室率控制同等重要。節律控制可改善患者心功能狀態、提高生活質量、減少血栓栓塞發生。合併器質性心臟病和心力衰竭患者應首選胺碘酮。

二、心力衰竭合併室性心律失常

心力衰竭合併室性心律失常患者排除可逆因素（電解質紊亂或急性心肌缺血）後，大多數患者需植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）。心力衰竭合併室性心律失常患者應優化抗心力衰竭藥物，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑的使用。

室性期前收縮性心肌病：該類患者應首選導管消融治療，藥物治療為輔助治療手段。

結構性心臟病室性期收縮：結構性心臟病患者出現室性前收縮相關癥狀是治療的依據。伴有左心功能不全患者，消除高負荷室性期前收縮(> 10%)後左室功能常可得到明顯改善。頻發室性期前收縮可影響心臟再同步化治療(CRT)患者療效，可選擇導管消融、β受體阻滯劑以及胺碘酮治療。

30%～80%心力衰竭患者伴有非持續性室性心動過速（NSVT）。結構性心臟病患者出現NSVT，針對基礎心臟病治療較心律失常更為重要。發生多形性NSVT時應評估患者是否存在心肌缺血。如NSVT為兒茶酚胺敏感性室速，可用β受體阻滯劑治療，植入ICD。發生尖端扭轉性室速（TdP）時，應避免應用延長復極的藥物，並糾正電解質紊亂。

特發性室性心動過速：特發性室性心動過速患者藥物治療效果欠佳，應首選導管消融治療。

結構性心臟病室性心動過速：該類患者應用抗心律失常藥物治療後，增加致心律失常風險，臨床上常用ICD輔助治療。β受體阻滯劑可抑制心力衰竭或非心力衰竭患者致命性室性心律失常，預防心臟性猝死，為一線治療。心力衰竭合併持續性室性心動過速不適合植入ICD患者，可考慮胺碘酮治療(IIb類，C級)。心力衰竭患者植入ICD後出現癥狀並反覆放電，應優化抗心力衰竭藥物、程式控制ICD，應用胺碘酮治療(I類，C級)。索他洛爾可抑制延遲整流鉀通道並有β受體阻滯劑特點，減少室性心動過速，但不降低死亡率，是正常QT間期、腎功能正常者持續性室性心動過速複發的首選藥物。因有潛在致心律失常及加重心力衰竭作用，不推薦用於嚴重心力衰竭伴左室功能不全患者。應用索他洛爾過程中，應嚴密監測心電圖。

總之，心力衰竭患者合併心律失常風險高，治療原發病和防止誘因是關鍵。ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是基礎用藥。結構性心臟病使用抗心律失常藥物應嚴格掌握適應證，ICD可有效降低嚴重心力衰竭合併心律失常患者死亡率，導管消融可治療某些特殊類型心律失常並改善心功能，已成為藥物治療外的重要治療策略。

參考文獻：

1. 陳飛, 劉凡. 心力衰竭合併心律失常的藥物治療. 臨床薈萃. 2017.

2. 中華醫學會心血管病學分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南. 中國實用鄉村醫生雜誌. 2015.

說明

本文來源：嘉音