強化胰島素治療在老年重症急性胰腺炎患者中的臨床作用

發表時間：2010-12-20 11:39:49 來源：創新醫學網醫學編輯部推薦

　　作者：馬寧 時開網 曹紅勇 章文豪 作者單位：210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京第一醫院普外科

　　【摘要】 目的 探討強化胰島素治療控制血糖對於老年重症急性胰腺炎患者的臨床意義。 方法 將40例>70歲老年重症急性胰腺炎患者分成強化胰島素治療組(I組)和非強化治療組(N組)，I組通過胰島素靜脈泵將空腹血糖(FBG)控制在4.4～6.1 mmol/L。N組當FBG>11.1 mmol/L時使用胰島素治療並將FBG控制在10.0～11.1 mmol/L。觀察2組血糖變化情況、APACHEⅡ評分變化情況、併發症發生情況、住院時間。 結果 (1)I組在治療後1 d血糖降至正常水平，且較入院時明顯下降，N組在治療後3 d才較入院時明顯下降;(2)I組在治療後3 d APACHEⅡ評分較入院時明顯下降，N組APACHEⅡ評分在治療後7 d較入院時明顯下降(P均<0.05);(3)I組住院時間明顯短於N組(P<0.01);(4)I組與N組總體併發症發生情況無明顯差異，但I組手術病人的併發症發生顯著低於對照組(P<0.05)。 結論 強化胰島素治療控制血糖對於改善老年重症急性胰腺炎患者的預後具有積極意義，並可減少手術患者併發症的發生。

　　【關鍵詞】 重症急性胰腺炎; 強化胰島素治療; 老年人

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者由於胰腺的外分泌功能受損，內分泌功能紊亂後出現高血糖癥狀，如不及時控制，或控制不好，往往會引起糖尿病酮症酸中毒，高滲性昏迷甚至死亡，尤其是對於>70歲老年患者，往往其合併基礎病較多，高血糖有可能加重原有基礎疾病，甚至導致多器官功能衰竭。目前，針對>70歲老年患者合併高血糖的SAP的治療尚無血糖控制要求，因此臨床往往將血糖控制在相對較高的水平，本文就此針對強化胰島素治療控制血糖對合併高血糖的>70歲老年SAP患者的臨床影響進行初步探討。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 選擇2004年4月至2008年4月我科收治的>70歲老年SAP患者40例，均符合2003年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》的診斷標準[1]，且入院空腹血糖(FBG)均≥11.1 mmol/L，其中男18例，女22例，年齡71～86歲，平均(75.9±7.9)歲。隨機分為2組：強化胰島素治療組(I 組)20例和非強化治療組(N 組)20例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 胰腺炎治療：按2003年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》，對患者進行相應的抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、補液對症處理，必要時急診或擇期手術。

　　1.2.2 血糖控制：2組患者均採用微量注射泵(浙江大學醫藥醫學儀器有限公司)輸入普通中性胰島素,胰島素50 IU 加入0.9 %氯化鈉注射液50 ml中控制血糖。根據VAN DENBERGHE 強化胰島素治療方案調整胰島素劑量[2] 。I組目標FBG為4.4～6.1 mmol/L， N組當FBG>11.1 mmol/L時用胰島素將FBG控制在10.0～11.1 mmol/L。胰島素的用量根據快速血糖儀測定的末梢血糖調整，觀察期間至少每小時測定血糖1次。

　　1.2.3 觀察2組的血糖控制時間、住院時間、APACHE Ⅱ評分(急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ)、併發症發生情況。

　　1.3 統計學處理 所有數據採用SPSS 12.0 統計軟體包進行處理。數據以±s 表示,計量資料分析採用t檢驗,計數資料分析採用χ2 檢驗。

　　2 結果

　　2.1 2組患者一般情況比較 2組患者入院時一般資料無差異，見表1。其中27例行外科手術治療，死亡3例，均為多器官功能衰竭死亡。表1 強化治療組與非強化治療組入院一般情況比較

　　2.2 血糖控制情況比較 I組的血糖控制時間明顯快於N組(P<0.01),見表2。I組在治療1 d後血糖降至正常水平，且較入院時明顯下降，N組在治療3 d後才較入院時明顯下降。

　　2.3 強化胰島素治療對病情發展的影響 I組的平均住院時間顯著短於對照組(P<0.01)。I組的APACHEⅡ評分治療3 d後較入院時明顯下降(P<0.05)，非強化治療組治療7 d後才較入院時明顯下降(P<0.05)。見表2。表2 2組平均住院時間、平均血糖控制時間以及APACHEⅡ評分比較 註：與N組比較，△△P<0.01; 與入院時比較，*P<0.05， **P<0.01

　　2.4 強化胰島素治療對預後的影響 2組患者併發症發生情況無明顯差異，但對比2組手術患者術後併發症的發生情況， I組患者併發症發生率明顯少於N組(P<0.05)。2組患者死亡率未見明顯差異，見表3。表3 2組併發症發生情況比較註：與N組比較，*P<0.05

　　3 討論

　　近年來研究表明：急性胰腺炎患者有30%～76.2%出現血糖升高[34]，至於其發生的機制，可能與下列因素相關：(1)胰島β細胞受損，胰島素分泌減少，導致血糖升高;(2)低血壓、休克等應激因素引起兒茶酚胺釋放增加，使糖原分解，兒茶酚胺還可作用於胰島β細胞的α受體，抑制胰島素的分泌，導致血糖升高;(3)胰腺壞死時可發生低血鈣，低鈣可使胰島細胞的微管活性減弱，不利於胰島素分泌[5];(4)急性胰腺炎時機體處於應激狀態，應激性高血糖，胰島素抵抗，β細胞損壞，以及胰腺炎症所引起的胰內分泌功能障礙，均可導致血糖升高[6]。

　　在傳統的治療中，臨床常將FBG控制在10～11.1 mmol/L，甚至更高一點作為血糖的目標值。1993年6月世界衛生組織(WHO)公布的北美「糖尿病控制與併發症試驗(DCCT)」報道中首次提出強化胰島素治療方法[7]：即通過強化胰島素治療使FBG控制在3.9～6.7 mmol/L，餐後2 h血糖<11.1 mmol/L，清晨2∶00～4∶00無低血糖發生(血糖≥3.9 mmol/L)，糖基化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%，其本質即為一種使用胰島素降低血糖並使血糖控制在接近正常水平的治療方法。

　　近年來，控制血糖對危重病患者的意義受到了國內外學者的廣泛重視，雖然存在一些爭議，但多數學者認為對於危重患者用胰島素嚴格控制血糖是必要的[8]。Van den Berghe等[910]通過對ICU住院患者的前瞻性隨機對照研究發現：用胰島素嚴格控制血糖相對於常規治療明顯降低了ICU內和住院期間的死亡率，加快離線，同時多器官功能衰竭、膿毒症等的發生率也明顯減少。用胰島素嚴格控制血糖顯示出了良好的療效，同時胰島素嚴格控制血糖可以降低體內各種炎性介質的釋放，發揮較強的抗炎作用，並可能通過增加單核細胞表面的HLADR表達，減少細胞的凋亡等機制，改善應激狀態下機體普遍存在的免疫抑制[1112]。

　　因此，及早介入胰島素控制血糖能使胰腺得到充分的休息，對增強胰腺炎的治療效果、減少各種併發症的出現能起到積極作用，甚至可能有助於阻斷胰腺炎病情的加重[13]。

　　本研究通過在>70歲老年SAP患者進行強化胰島素治療與非強化胰島素治療的對比，發現強化治療組患者的血糖控制速度明顯快於對照組，揭示強化胰島素治療能快速有效的控制血糖;強化治療組APACHEⅡ評分較對照組下降迅速，揭示強化胰島素治療控制血糖對於改善患者的預後具有一定的積極意義;強化胰島素治療組患者的術後併發症發生率顯著低於非手術病人，提示強化胰島素治療可以減少高齡SAP患者術後併發症的發生，同時提示對於此類病人，強化胰島素治療能顯著改善其預後。因此，筆者認為，對於>70歲老年SAP患者一旦發現合併高血糖，早期的強化胰島素治療能有效控制血糖，並能有效減少手術後併發症的發生。

　　【參考文獻】

　　[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中國消化雜誌, 2004， 24(3):190192.

　　[2] 胡興國,張雲翔,曾因明.危重病人應激性高血糖的研究進展[J].國外醫學麻醉學與復甦分冊, 2005,26(3):140143.

　　[3] 葛春林,何三光,郭仁宣.急性胰腺炎患者血糖和血脂的變化及臨床意義[J].中華普通外科雜誌, 2001,16(2):127128.

　　[4] 馬海生.非糖尿病急性胰腺炎患者的血糖變化研究[J].職業與健康,2005, 21(6):916917.

　　[5] 張洪蓮,侯志強.急性胰腺炎血糖監測48例資料分析[J].中國鄉村醫生雜誌,2001，17(5):3536.

　　[6] 周亞魁,史海安,何躍明,等.重症胰腺炎病人對靜脈輸注脂肪乳劑耐受性研究[J].中華消化雜誌, 1999, 19(1):3537.