淺析RAS超聲規範化診斷

06-18

請看下面這幅簡圖：

A ：腎動脈狹窄（RAS）

B：腎血管性高血壓

A是B的最常見病因，除A之外，造成腎血管性高血壓的疾病還有主動脈狹窄性疾病、腎動靜脈瘺、腫瘤壓迫或侵犯腎動脈、腎靜脈血栓等等。

我們今天的主題是A。

RAS三大常見病因：動脈粥樣硬化、纖維肌肉增生、多發性大動脈炎。

還是先來簡單複習腎動脈的正常超聲多普勒表現吧O(∩_∩)O~

正常腎動脈及其分支血流頻譜為低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而後緩慢下降，整個舒張期血流速度較高。在收縮早期可有一切跡稱為收縮早期切跡，此切跡使收縮期頻譜形成雙峰，第一峰為收縮早期波峰，第二峰為收縮晚期波峰（也稱順應性波峰）。根據收縮期頻譜形態將正常腎動脈血流頻譜分為四種類型：

1、僅有收縮早期波峰。

2、第一峰小於第二峰。

3、第一峰大於第二峰。

4、僅有順應性波峰。

一、RAS超聲表現:

1、形態學。

對於大多數人來說，灰階圖像難以清晰顯示腎動脈狹窄處管壁結構、更不能準確測量殘留管腔內徑，灰階所能反映RAS形態學改變往往無特異性。

2、血流動力學。

狹窄段及近端下游：狹窄段血流束變細，形成高速射流，近端下游出現高速湍流。在通常的儀器設置條件下，此處呈現明顯雜色血流信號，且往往超出管腔範圍，適當調整儀器設置，如提高流速標尺，增大比濾波等，突出病變部位。取色彩最明亮處，靠近狹窄處下游頻譜呈毛刺狀，PSV加快，RI增大或無明顯變化。

狹窄段遠端下游：頻譜多普勒可見遠端腎內動脈分支主要表現為收縮早期波峰消失及收縮早期頻譜上升支傾斜，即典型的小慢波。PSV降低，RI減低。

二、RAS診斷標準：

一般認為腎動脈內徑狹窄≥50%才會引起腎內灌注壓的降低和腎血管性高血壓，因此超聲檢查的目的是診斷內徑≥50%的腎動脈狹窄，並以此為基礎確立的相應檢查標準。

1、腎動脈湍流處PSV≥150cm/s、PSV≥180cm/s分別用於診斷內徑減少≥50%、≥60%的腎動脈狹窄。

2、腎動脈腹主動脈峰值流速比值（RAR）≥3用於診斷內徑減少≥60%的腎動脈狹窄。

3、狹窄下游遠端呈小慢波改變，收縮早期加速時間（AT）≥0.07 S 和收縮早期加速度（AC）<>m/s2 用於診斷內徑減少≥70%的腎動脈狹窄。

雖然有關腎動脈狹窄的超聲診斷標磚尚未完全統一，但上述診斷標準對於需要行介入治療的患者能夠獲得較好診斷效果。

三、RAS超聲診斷指標評價：

腎動脈狹窄程度的診斷主要依靠血流動力學指標，其中與狹窄處血流動力學改變直接相關指標包括：腎動脈雜色血流信號、峰值流速、腎動脈腹主動脈流速比值（RAR）、腎動脈與腎內動脈流速比值（RIR）；反映狹窄段下游血流動力學改變的各參數為間接指標，包括：狹窄下游頻譜形態、峰值流速、AT、AC、RI等。

1、腎動脈雜色血流信號：

為正確判斷腎動脈雜色血流信號，常選擇臨近主動脈血流信號作為參照，以判斷是否正確調節彩色速度範圍和壁濾波。注意三種誤認為雜色的情況:彩色速度範圍調節過低；腎動脈走行彎曲；腹主動脈狹窄所致射流射入腎動脈。

2、PSV：

該參數至關重要，取樣時應注意：取樣線應與射流方向平行而不是與血管壁平行；多切面掃查，尋求最小聲束與血流方向夾角；取樣容積置於狹窄段最窄處，多點取樣。

3、RAR：

因腎動脈開口與腸系膜上動脈起始部位置較固定，常取起始部下方1cm為取樣點。正常比值應為1:1，腎動脈狹窄時腹主動脈流速一般無明顯變化，導致RAR升高。嚴格來講，RAR並不能像PSV比率用於股動脈狹窄的診斷很好反映狹窄血流變化，因其出供應腎臟之外，主要供應盆腔及下肢。

4、RIR：

近年提出的新指標，測量時如發現同腎有主、副腎動脈，應取相對應主幹和神內動脈測量。目前文獻報道RIR最佳閾值為5。

5、AT與AC的正確測量：+及箭頭為AT、AC測量點。

6、超聲診斷指標聯合應用：

因指標較多，多個指標聯合應用可彌補各自不足。在上述診斷標準中，如患者出現直接和間接指標至少各一項異常，可提示內徑減少≥70%，如直接參數異常而間接參數正常，可提示中度狹窄（內徑減少大於50-60%）。根據直接和間接參數的改變程度，可提示更高程度的狹窄。

四、鑒別診斷：

對於腎動脈狹窄的超聲檢查，需要大量的手法及經驗積累，如果檢查時間允許，應注意各段動脈的掃查，同時加強理論學習及實踐並重，希望大家多提寶貴意見，謝謝支持！

本期編輯：思宇

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