超實用綜述：急性胰腺炎補液和營養支持指南更新要點解析

來自美國密歇根大學醫學院的 DiMagno 學者檢索並總結了 2013 年 ACG（美國胃腸病學會）& IAP/APA（國際胰腺協會/美國胰腺病學會）發布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相關營養支持和補液療法等內容。文章最近發表在 Pancreatology 雜誌上。

死亡的時機與原因

急性胰腺炎的死亡率從總體率的 1%~9% 升高到發展為急性重症胰腺炎的 20%~25%。導致死亡的關鍵性決定因素是多器官衰竭和感染性胰腺（胰周）壞死。

1. 在最初 2 周內，急性胰腺炎導致的死亡原因主要要歸咎於 ≥ 1 個臟器出現持續性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。

（1）器官衰竭指的是發生在腎臟、呼吸或循環臟器系統中，並且 Mashall 得分 ≥ 2 分的病況。

（2）Atlanta 分級修改版界定短暫器官衰竭的時間為 ≤ 48 h；持續性器官衰竭為＞48 h。

（3）40% 急性胰腺炎導致的死亡人數死亡時間將不會超過 7 天。

（4）死亡率從不伴發器官衰竭的 0%~2.5% 升高到伴發器官衰竭的 27%~36%，再到伴發多器官衰竭的 47%。

（5）10％~15% 的急性胰腺炎將會發展出現多器官衰竭，大部分通常開始於呼吸系統後緊接著腎臟衰竭。

2. 在第 2~6 周，因急性胰腺炎死亡的原因主要歸咎於感染性胰腺（胰周）壞死。

伴發胰腺壞死、不伴發持續性器官衰竭的死亡率為 11%；伴發多臟器衰竭、不伴發胰腺壞死的死亡率為 22%；兩者都伴發的死亡率為 43%。

疾病嚴重性的預測

1. ACG 指南指出急性胰腺炎特異性預測評分系統的價值有限，臨床醫生應該充分考慮到以下幾點：病人特點（年齡＞55 歲；BMI＞30 kg/m²）；意識狀態改變；合併症；出現 ≥ 2 條全身炎症反應綜合征標準；血容量相關因素（BUN＞20 mg/dl；BUN 漸增；血細胞比容增高；血肌酐增高）和放射學發現（胸腔積液和/或肺浸潤，胰腺外積液）。

2. IAP/APA 指南推薦使用基於病人風險因素、預後工具和治療反應監測的「三維評估」系統。

3. 病人風險因素：增齡（＞50~80 歲）與出現系統性併發症相關；BMI ≥ 30 kg/m2 與併發症發生率和死亡率相關；合併症是一項重要的病人風險因素，但不能夠獨立預測更嚴重的預後。

4. 預測工具：使用全身炎症反應得分＞2 分預測重度急性胰腺炎即簡單價值又高。

（1）在住院期間，得分 ≥ 2 分預測死亡率可達 7%（敏感性 100%、特異性 31%）；在預測急性重症胰腺炎發生上，得分＜2 分的陰性預測值將近 100%。在預測死亡率上，其陰性預測值高達 100%。

（2）注意的是，得分＜2 分不能保證必然存活。持續性（時間 ≥ 48 h）得分 ≥ 2 分的預測死亡率為 25%（敏感性 79%~89%、特異性 79%~86%）。

（3）評估治療反應的方法有全身炎症反應得分、血漿 BUN 和肌酐水平。BUN 水平提高或漸增都預示著死亡率漸增。

治療反應

治療的關鍵問題是腸內營養或靜脈補液療法是否能夠逆轉或者預防急性胰腺炎的併發症和死亡。

根據 2013 年 IAP/APA 工作組指示，腸內營養與腸外營養能夠降低器官衰竭發生率和死亡率；補液療法能夠降低全身炎性反應綜合征、器官衰竭、感染髮生率和死亡率，但不能降低胰腺壞死。

營養支持

1. 指南推薦：對於急性輕度胰腺炎，當出現噁心、嘔吐和腹痛改善時可開始經口餵養。低脂飲食與白開水安全無疑。

2. 對於急性重症胰腺炎，當出現飢餓感時（通常是 8 天左右），開始經口餵養。

3. 與腸外營養相比，腸內營養由於其較低感染率得到推薦。

4. 與禁止飲食相比，鼻胃管營養不會降低病人生活質量。經鼻胃管和經鼻迴腸管兩者效用性和安全性相當。

5. 近期指南沒有推薦關於營養輔助的內容（益生菌、免疫營養如谷氨醯胺和富含纖維的製劑）。除非其他選擇方案是禁食，否則應該避免使用腸外營養。禁食與腸外營養相比死亡率較高，但不會引起感染。

6. 重症監護：早期腸內營養是治療危重病人的標準療法。研究表示早期使用腸內營養與入院或手術後在使用相比，前者感染率降低（36 h 內：36 h 後）、ICU 或普通住院死亡率降低（48 h 內：48 h 後）。

7. 對於急性胰腺炎，Cochrane 資料庫系統回顧和指南指出，腸內營養要優於腸外營養。

（1）腸內營養花費比腸外營養的花費低 10 倍，並且可降低感染髮生率，機制可能是前者維持了胃腸屏障功能和血糖水平。

（2）Meta 分析彙集的數據表示，對於預測可發展為急性重症胰腺炎的病人，與腸外營養相比，腸內營養出現感染併發症、≥ 2 個臟器衰竭和死亡的發生率較低。

（3）系統性回顧研究表示，腸內營養在 24~48 h 內使用獲得的益處最好，具體表現在感染性壞死、器官衰竭和死亡的發生率上。

靜脈補液療法

補液可改善胰腺微血管灌注，故而被認為是一項緩和低血容量休克（常伴隨著急性胰腺炎發生）的療法。因此，補液可以改善急性胰腺炎的預後。

1. 基於一項單中心臨床隨機試驗，乳酸林格氏液是最初的首選。

（1）ACG 指南推薦，對於所有的病人（不包括腎或心血管功能不全）使用「積極水合」法補液，其初始速度是 250~500 ml/h（6~12L/24 h）；以降低血漿 BUN 水平為目的，對於低血壓和心動過速的病人使用「快速飽和（推注）」法補液。

（2）日本相關指南修正版推薦使用「短時快速」補液方法，即開始滴注速度在 150~600 ml/h 以糾正休克和脫水，後在過渡到維持速度 130~150 ml/h。

（3）IAP/APA 指南推薦使用目標導向性補液，即起初速度在 5~10 ml/kg/h（8~17L/24 h），通常範圍在 2.5~4.0L/24 h。直到完成 1 個或多個目標包括非侵入性檢查（心率＜120bpm；平均動脈壓 65~85 mmHg；血細胞比容 35%~44%；或者尿輸出量＞0.5~1 ml/kg/h）或者侵入性檢查（每搏量或胸內血容量測定）。

2. 在 2001 年，一項具有里程碑意義的臨床隨機試驗表示，膿毒症病人在早期治療窗 6 個小時內使用早期目標導向性補液能夠帶來生存益處，但是這一說法不被一個包括 3 個相互關聯的 RCTs（發表在 NEMJ 上）和一項系統回顧與 Meta 分析的研究支持。

3. 儘管早期目標導向性補液療法常出現在急性胰腺炎的文獻中，但是數據無價值或質量較差，推薦率和補液類型也不明確。

4. 對於急性重症胰腺炎，補液療法通常在起初 24 h 內要輸注＞5L 的液體，但是起到臨床益處的時間可能局限於最初的 12 h。補液量並不總是越多越好。即使補液總量適當（≥ 4L/24 h）, 但是早期更積極的補液將提高不良預後的發生率。

5. 為了模擬積極補液導致的弊端，一位研究人員回顧性研究了風險因素與發生液體瀦留預後的關係（在入院後的第一個 48 h 內）。

（1）結果表示 5 項獨立因素可以預測液體瀦留：年齡較小、酒精性病因、血細胞壓積、血糖和全身炎症反應綜合征。液體瀦留中位量是 3.2L，隨著量的增加，普通住院時間和急性積液、胰腺壞死和持續性器官衰竭的發生率會隨之增高。

（2）液體瀦留不與死亡率顯著相關，但是有其他研究表示，液體瀦留可引起腹內高壓和腹腔間隔室綜合征，而後兩種情況可以增加死亡率和普通/ICU 住院的時間。

（3）2 個急性胰腺炎指南和腹腔間隔室綜合征國際協會基於腹內壓力（通過膀胱測量）和器官衰竭來區別腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的定義：前者是腹內壓力持續＞12 mmHg；後者是腹內壓力＞ 20 mmHg +新出現的器官功能不全/衰竭。

6. 對於急性胰腺炎尚沒有標準補液方案，但是一些研究使用的是目標導向性方法。

（1）密歇根大學描述了一個相關演算法圖，是改編自作者以往報道的版本。作者表示他們強調癥狀後前 12 h 以完成補液目的，著重小心年老者或已出現器官衰竭者的補液。

（2）作者推薦對於預測將會出現急性輕度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目標導向性方法對其進行補液。

（3）具體方案為：

a. 起初使用乳酸林格氏液；

b. 輸注速度為 5～10 ml/kg/h，直到血液動力學穩定（心率＜120bpm、平均動脈壓 65~85 mmHg、尿量輸出＞50 ml/h）；

c. 維持輸注速度在 3 ml/kg/h；

d. 看 BUN 水平是否＜20 mg/dl 或者漸降，每 6 個小時調整補液。如果 BUN 滿足條件，則改變維持滴注速度為 1.5 ml/kg/h；如果不滿足條件，則重新以 5～10 ml/kg/h 速度輸注，後在調整維持速度為 3 ml/kg/h。

7. 靜脈推注一直被採納作為治療急性胰腺炎和膿毒症/休克的療法，但是，由於其不連續性、量全有或無的特點，推注具有潛在過調目標的弊端。

部分是為了避免此種弊端，密歇根大學演算法圖表示起初使用快速滴注方法，在概念上此法可以快速轉換到維持速度。

另外，IAP/APA 指南也推薦起初速度是 5～10 ml/kg/h，並且來自包括少有的幾個急性胰腺炎臨床隨機試驗的證據也支持此點。較高滴注速度（10～15 ml/kg/h 相比 5～10 ml/kg/h）的補液療法可能會導致較差的預後。

8. 根據來自實驗和 ERCP 術後胰腺炎研究的證據，在急性胰腺炎起初就使用補液療法是一項具有前途的治療方法。

（1）狗模型實驗和小鼠實驗表示急性胰腺炎之前或期間（尤其是在 8 h 內）使用補液療法能夠帶來生存益處，但不能防止胰腺炎的發生，而且一旦出現微血管損傷也不能保持胰腺灌注。

（2）兩項 ERCP 術（內鏡下胰膽管造影）後急性胰腺炎相關研究表示，圍手術期靜脈較多補液能夠縮短普通住院時間，而且可作為一項預測較不嚴重的 ERCP 術後胰腺炎的獨立風險因素。

9. 對於急性胰腺炎，補液的最佳液體類型尚存在爭議。

（1）理論上，晶體與膠體溶液存在不同的液體間隙中，分別是血漿+腸間隙、血漿；在恢復循環時需要量也不同，分別是大量、少量。

（2）在實驗相關的急性胰腺炎中，與高滲鹽水或各種膠體如白蛋白、高分子量葡聚糖、新鮮冰凍血漿和純化的胎牛血紅蛋白相比，晶體補液生存率將降低。

（3）急性胰腺炎相關補液的幾項臨床隨機化試驗表示乳酸鹽林格氏液與正常生理鹽水相比，前者能夠降低全身炎症反應綜合征的發生率；而羥乙基澱粉：乳酸林格氏液相比，前者能夠降低腹內高壓的發生率。然而，來自更確定性重症監護相關臨床隨機化試驗結果表示膠體（包括人工膠體羥乙基澱粉）與晶體補液相比，前者不會帶來更多的益處。

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