神經外科手術入路（九）--眶相關性入路
其一， 眶顴入路（orbitozygomatic approach）。
1. 眶顴開顱的多種表現形式。
眶顴開顱，具有多種表現形式，如眶上、眶顱、眶翼點、顱眶、顱眶顴、額眶顴、額顳眶顴開顱等等。彼此間骨瓣之差異細微。眾多不同的開顱表現形式，卻表達著相同的基本精神，即實現額底、顳底的充分顯露。恰如，Renato J.Galzio教授所述：
Several different names have been used in the literature to identify the OZ craniotomy, including supraorbital, orbitocranial, orbitopterional (OPt), cranioorbital, cranioorbitozygomatic, frontoorbitozygomatic, frontotemporoorbitozygomatic (FTOZ), and others. The difference in the described flaps and techniques is subtle and the main purpose is to provide increased exposure beneath the frontal and temporal lobes.
此處，筆者想表達什麼？
當擬定施行眶顴入路時，手術團隊要仔細閱讀神經影像，掌握病變的位置、主體、大小等。骨瓣過大，則徒勞無益、沒有必要；骨瓣過小，則顯露不足、切除困難。骨瓣適宜，通俗話語「剛剛好」，則是體現著精準神經外科理念的貫徹。
2. 眶顴入路與深部手術野融合利用。
佟小光教授，在國內眾多學術會場展示工作時，經常出現「眶顴Dolenc入路」的話語表述。筆者，少壯晚學，非常讚賞這樣的表述，因為眶顴Dolenc入路表達著：
（1）淺表術野與深部術野融合的理念；
（2）深部手術野的具體利用；
（3）眶顴開顱＋Dolenc三角磨除，多種顱底外科技術的組合應用等。
筆者認為，類似地表述還可以有「眶顴Parkinson入路」等。也即，眶顴入路切除海綿竇病變，利用滑車神經下三角進入海綿竇。
眶顴入路內容的豐富與發展，與海綿竇解剖、中顱窩底解剖的推進，相輔相成，彼此促進。
筆者從顱底外科入路的發展著眼，Hakuba入路、 Kawase入路，實現從中顱底到中上斜坡的突破之前，其實便已有運用眶顴入路處理上斜坡病變的探索。也即，從岩斜病變的腹前側顯露著眼，前外側入路（如眶顴入路）與側方入路（如Kawase入路）相比較，前外側入路是先行者，歷史也更久遠。
筆者認為，運用額顳眶顴入路處理上斜坡病變的探索，其思潮應是受到上世紀七十年代Yasargil翼點入路廣泛推廣的影響。也即，爭取運用前外側入路，處理更多的工作內容，從前顱底、中顱底，實現岩斜區的突破。
其二， 眶上外側入路（Lateral supraorbital approach）。
筆者在文獻PPT Frontolateral Approach，曾提到Juha教授的眶上外側入路（Lateral supraorbital approach） 。此處，筆者再次重申自己的幾點學習感悟：
1. Samii教授展示的額外側入路，與Juha教授的眶上外側入路，在本質上是一致的。話語表述時，額外側與眶上外側，可以通用。
2. 眶上外側入路的骨窗，應顯露外側裂。術中應適度分離側裂，釋放腦脊液，以便額底抬起，最大限度減少牽拉。
3. 眶上外側入路利用的深部術野，依然是翼點入路的4個手術間隙。也即，Juha教授的眶上外側入路，繼承了Yasargil教授翼點入路的精華。因此，筆者在推介自己的鏈接致敬Juha的同時，也呼籲國內同道建立眶上外側入路的理性評價，切勿盲目追捧。
近些年來，內鏡鎖孔顱底外科技術，可謂日新月異、噴薄發展，不斷挑戰著往日之不可能，又不斷證實著今日一切皆有可能。眶上眉弓入路，是鎖孔顱底外科的代表性入路之一。此處，筆者想表達以下幾點認識：
1. 眉弓入路切口的內側端，應在眶上神經的外側。也即，切口有嚴格的限定。學習者要注意切口的設計，這樣才有利於保護眶上神經。
2. 注意眶頂突起骨質的硬膜外磨除，爭取眶頂的平坦。也即，通過鎖孔之骨窗，爭取釋放更多的手術空間。人盡其才，物盡其用，將鎖孔可以利用的空間發揮到極致，用鎖孔管窺多彩的世界。
3. 入路評價，需要考慮自身使用的技術手段因素，進而建立理性評價。顯微鏡下眉弓入路切除病變，與內鏡下眉弓入路切除病變，兩者之間實有差別。此時，無疑，內鏡使用更具優勢。因而，經常使用內鏡的同道，對眉弓入路的評價，也更正面，更鼓舞人心。
其四，額-鼻-篩-眶入路 (Fronto-naso-ethmoido-orbital approach)。
義大利Cantore教授的文章Choice of neurosurgical approach in the treatment of cranial base lesions，值得反覆閱讀。這篇文章，其實是對上世紀七八十年代顱底外科入路選擇的基本總結。文中談到額-鼻-篩-眶入路 (Fronto-naso-ethmoido-orbital approach)，其實也就是我們通常所說的雙額前顱窩底擴展入路。此處，筆者想表達以下幾點認識：
1. 雙額前顱窩底擴展入路，依然適用於合適的病例，依然大有用武之地。
近些年來，部分同道對冠狀切口、雙額開顱、額底擴展等頗有批評之聲，認為存在創傷大、出血多、重建困難、腦脊液漏、感染等諸多弊病，進而建議盡量避免使用該入路。
筆者認為對入路的評價，應結合自己的工作平台、工作內容以及臨床經驗，建立理性評價。比如，天壇醫院顱底腦幹病房吳震主任團隊，幾乎天天行遠外側入路，累並快樂著。這些專家會因為遠外側入路存在開顱複雜、創傷大、椎動脈損傷、顱頸穩定性等風險，進而放棄遠外側入路嗎？當然不能。
手術入路的選擇，與自身經驗、平台、環境因素密切相關。選擇合適的病例，毫不猶豫地使用雙額前顱底擴展入路。
2. 雙額前顱窩底擴展入路，依然顱底外科手術入路培訓的基礎內容、經典內容。
近些年來，國內顱底外科培訓，追潮、追時髦的勢頭強勁。Kawase入路是潮詞，幾乎也是必備的講授內容。相應地，國內顱底外科培訓，卻弱化了傳統入路、經典入路的培訓。
前顱底手術入路的學習，你能避開雙額前顱窩底擴展入路嗎？
3. 雙額前顱窩底擴展入路，為顱底重建技術的發展與完善，做出巨大貢獻。顱底重建，主要指前顱底重建。你所擔心的，正是我所擅長的，大家能理解嗎？
眶外側入路，不是本篇重點。感興趣的同道，請參見正海-妙術視界第七十七期：AANS複雜顱腦手術技巧討論。
推薦閱讀：
