| 北京三〇二醫院肝衰竭治療研究中心 湯勃、王慧芬歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）於2009年發布了肝病患者腸外營養指南，目的是提供基於證據的肝病腸外營養建議。指南選擇了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纖維化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作為代表性肝病進行詳述。指南由跨學科專家組依據公認的標準和1985年以來的相關研究而起草，公佈於ESPEN網站。有關建議的證據分級採用ABC三級：A級為多個隨機臨床試驗或薈萃分析，B級為一個隨機對照或非隨機臨床試驗，C級為專家共識、病例觀察或醫療標準。現將指南要點介紹如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先給出了總體意見：腸外營養可改善營養不良的ASH患者營養狀況和肝功能；腸外營養對於患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，並可改善其精神狀態；圍手術期（含肝移植）腸外營養是安全的，並可減少併發症；對於腸內營養不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養也是安全的二線選擇。一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（A）；如果ASH患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）。已有文獻指出ASHⅢ度患者判斷營養不良狀態的預後價值。推薦使用簡單的床旁方法如「客觀整體評估法（SGA）」或者人體測量學以鑒別出存在風險的患者。有7個臨床試驗採用常規氨基酸溶液研究了腸外營養對經口營養的補充作用。經口攝入熱量範圍是13～39kcal/kg；腸外途徑給予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d熱量。所有研究結果均表明，患者死亡率沒有變化（這可能是因為受試者中包括了病情一般的低風險患者）。如果僅僅用臨床評價對肝性腦病進行分級的話，增加氮質攝入並沒有不良作用。多數受試者營養狀態在內臟蛋白（visceral proteins）指標方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清膽紅素）亦有進步。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦靜脈給予此類禁食患者以葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為ASH患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一項研究表明，ASH患者靜息能量消耗的預測值和測量值之間的差別，與健康對照人群並無不同。然而，以24h尿肌酐排泄量評估的話，由於ASH患者的總肌肉量下降，使能量消耗相對上升。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（ideal weight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4名患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。（三）完全腸外營養時的營養素攝入推薦：以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；輕中度營養不良患者，氨基酸供應量為每日1.2g/kg；嚴重營養不良患者則為每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）；上述推薦意見類似於肝硬化患者的腸外營養——實際上很多ASH患者已存在肝硬化。目前還沒有關於ASH患者腸外營養劑數量、成分的系統評價試驗。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和/或魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。所有水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）、吡哆辛（維生素B6）、煙鹼（維生素PP）和葉酸，以及脂溶性維生素應當按標準全胃腸外營養（TPN）劑量每日給予。為避免Wernicke"s腦病的風險，在給予酗酒患者靜注葡萄糖前，應先輸入維生素B1。最近，有研究推薦給予大劑量維生素B1以預防Wernicke"s腦病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治療（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黃疸患者往往由於膽汁淤積導致維生素K吸收不良，可能需要靜脈給予維生素K以糾正。微量元素應當按標準TPN劑量每日給予。推薦每日給予2次正常需求量的鋅離子（2×5mg/d）。營養不良的ASH患者進展為「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的風險很高，故需要額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。二、肝硬化（一）肝硬化患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（C）；如果肝硬化患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）；伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養（C）；經口或腸內營養方法不能滿足需求的術後肝硬化患者，應早期給予腸外營養（A）；肝移植後應儘早開始術後營養供給，首選腸內營養，腸外營養備選（C）；目前，還不能明確推薦靜脈給予谷氨醯胺或精氨酸以減少供體或者器官的缺血再灌注損傷（C）。已有很多描述性研究表明，蛋白質營養不良肝硬化患者的併發症發病率和死亡率都更高，且肝移植後的生存率也降低。除了無家可歸的酗酒者之外，營養不良的發生率、嚴重程度與肝病病因學無關，但確實與肝病程度成正相關。蛋白質營養不良的發生率在Child-Pugh A級患者中約佔20%，而C級患者中則超過60%。經口攝入較少是死亡率升高的預測因素——多項關於腸道營養的研究表明，自發進食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。目前尚缺乏對無ASH的肝硬化患者系統性腸外營養的臨床試驗。簡單床旁方法如SGA或者人體測量學即可鑒別營養不良狀態，使用更複雜的計分系統並未表現出優勢。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦給予此類禁食患者靜脈葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。由於嗜睡和意識運動障礙，輕微腦病（Ⅰ～Ⅱ度）患者的經口攝食也往往不足，故可能需要管飼以保證足夠營養供應。伴有咳嗽、吞咽反射受限的嚴重腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養。目前還沒有研究系統對比肝性腦病患者中腸道營養和腸外營養的差別。營養不良肝硬化患者在腹部手術之後的併發症發病率和死亡率升高。研究認為，相對於僅僅給予補液和電解質，給予內臟手術後的肝硬化患者以腸外營養有助於減少併發症。同樣，相對於僅僅給予補液和電解質，肝移植術後營養有助於縮短機械通氣和ICU住院時間。一項直接對比腸外營養和早期腸道營養的研究表明，這兩種策略均可有效保持患者營養狀態；但移植後12h內即給予腸道營養者，其病毒感染率更低，氮質保持（nitrogen retention）較好。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一般來說，靜息能量消耗測量值和公式預測值（Harris-Benedict，Schofield等）基本一致；但是在肝硬化患者，有30%～35%患者的測量值高於預測值（代謝亢進），有18%患者的測量值低於預測值。如果可能，應採用間接測熱法（indirect calorimetry）測量靜息能量消耗值。研究提示，肝硬化患者代謝亢進與肝移植後不良結局和生存率降低有關，並隨著機體改善而回歸正常。診斷代謝亢進需要間接測熱法，然而絕大多數臨床醫師都無法常規開展這種方法。對肝硬化患者的整體能量消耗測量值，大約為基礎代謝率的130%。病情穩定肝硬化患者的膳食性產熱和特定機體活動所產生的能量消耗，與健康人群無明顯差異，但自發性的機體活動水平，肝硬化患者則明顯低下。顯然，能量需求增加，同時機體活動減少，反應了身體狀態惡化。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（idealweight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4例患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。肝移植患者的能量需求與其他進行大型腹部手術患者基本一致。一般來說，非蛋白質能量供應達到1.3倍的靜息能量消耗就足夠了。一個縱向研究表明，術後代謝亢進狀態在移植後第10d到達頂峰，大約為理論基礎代謝率的124%；6～12個月之後，測量值和理論值之間就不存在差異了。（三）營養素攝入——一般原則推薦：如果腸外營養是唯一的營養來源，從一開始就應靜脈給予大分子和小分子營養素（C）；以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；應儘力避免腸外營養相關性高血糖（A）；如果發生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g/kg，並給予靜脈胰島素（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；即使是Child A級肝硬化患者，其氧化燃料的利用特點也表現為禁食狀態下脂質氧化速率增加並經常發生胰島素抵抗。胰島素抵抗對骨骼肌代謝的影響如下：葡萄糖攝取減少，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同時葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者進展為顯性糖尿病，預後不良。無論何種病因，保持正常血糖水平均有助於提高重病患者的存活率；但同時應極力避免低血糖。術後早期往往由於胰島素抵抗導致的血糖波動，此時應減少葡萄糖輸入以控制高血糖（更大劑量的胰島素不能改善葡萄糖氧化）。免疫抑製劑他克莫司（tacrolimus）有致糖尿病的可能性，必要時應降低其劑量至3～8ng/ml的底限，同時亦不致引發排斥反應。只有少數臨床試驗涉及靜脈輸入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最佳比例。肝硬化患者的脂質氧化和血漿清除能力基本正常。有兩個試驗採用葡萄糖與脂肪按卡路里40～50∶50～60進行配比。一項研究認為同時輸入葡萄糖和脂肪，比單獨給予葡萄糖更好。相對於純大豆油乳劑，更低的n26非飽和脂肪酸含量（MCT/LCT乳劑）有助於改善肝移植患者網狀內皮系統功能。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和或/魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。（四）營養素攝入——氨基酸推薦：氨基酸供應量對於無營養不良的代償性肝硬化患者應為每日1.2g/kg，對於伴有嚴重營養不良的失代償性肝硬化患者則為每日1.5g/kg（A）；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ度）可以直接使用標準氨基酸製劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的製劑（A）。代償性肝硬化患者的腸外營養中，無需專門使用「肝病配方」的氨基酸製劑；各項研究中，伴有嚴重肝性腦病的肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.6～1.2g/kg不等，伴有或不伴有輕度肝性腦病的酒精性肝炎或者酒精性肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.5～1.6g/kg不等。有幾項研究對蛋白質需求進行了詳盡的系統研究，結果發現，相對於健康人群每日0.8g/kg的最低蛋白需求量，穩定肝硬化患者需要更多的蛋白質，推薦劑量為每日1.2g/kg。伴有嚴重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養中，應使用肝病配方氨基酸製劑，支鏈氨基酸比例較高（35%～45%），而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例較低，有助於糾正肝硬化氨基酸比例失衡。某些國家使用「昏迷配方」——僅含有支鏈氨基酸或者支鏈氨基酸外加若干可能改善肝性腦病的藥物。但此類製劑組分不完整，僅可用於臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不能作為腸外營養的氮質來源部分。有7個不同性質的臨床試驗對支鏈氨基酸治療肝性腦病的作用進行了研究，結論相互矛盾。對這些研究進行薈萃分析發現，支鏈氨基酸製劑有助於改善意識狀態，但沒有明確提高生存率。肝硬化患者的更致命的嚴重併發症如感染、出血可導致肝性腦病惡化，故基於支鏈氨基酸的腸外營養不能改善短期生存率並不奇怪。另外一份綜合了7個隨機對照試驗（397個急性肝性腦病患者）的系統分析表明，靜脈給予支鏈氨基酸能夠明顯改善腦病進程，但不能降低死亡率。新近發現，由於血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血後腸道吸收血紅蛋白可導致高血氨；單獨給予異亮氨酸，即可糾正這種高血氨狀態。雖然還沒有市售異亮氨酸製劑，但某些特別的肝病配方里包括了高濃度的異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸。進行肝切除術、食道截斷術或者脾臟分流術的肝硬化患者，即使在術後腸外營養中使用常規氨基酸製劑（50g/d），而不是支鏈氨基酸配方製劑（40g/d），並未增加肝性腦病發生率。肝移植術後使用常規氨基酸或者支鏈氨基酸，也沒有明顯差別。肝移植後，患者存在明顯的氮流失和長達28d的負氮平衡狀態，故有必要增加蛋白或者氨基酸供應，報道的供應量為每日1.0～1.5g/kg。檢測術後尿氮排出量有助於評估個體氮質需求。動物實驗表明，使用中等量碳水化合物、脂肪（長鏈脂肪酸和魚油）及氨基酸保持腦死亡肝臟供體的營養平衡，有助於提高移植器官的功能。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少人類供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（五）水、電解質、維生素、微量元素推薦：水、電解質、水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）。即使是Child A級肝硬化患者，其機體機構也發生了重大變化——蛋白流失、總體水分增加，因此雖然同時發生鹽分瀦留，卻未必出現高血鈉。另一方面，鉀離子、鎂離子、磷酸鹽和其他細胞內電解質經常缺乏。一份早期研究認為，伴有腹水的肝硬化患者若採用腸外營養，其對利尿劑的敏感性低於採用經口營養的患者。基於對照研究，微量營養素的使用尚無明確建議。給予微量營養素，除了能預防或者糾正特定的缺失狀態，沒有其他被證明的治療作用。給予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和營養狀態。已在酒精性和非酒精性肝病患者中發現鋅離子和硒元素的缺乏，個案報道也認為，肝性腦病和鋅缺乏有明顯關聯。但是，對照研究未能證明補充鋅離子對肝性腦病有治療作用。通過口服補鋅糾正血漿鋅離子水平，有助於增加尿量。肝硬化患者，特別是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性維生素（主要是B族維生素）；淤膽相關的脂肪瀉、膽鹽缺失和酒精性肝病可致脂溶性維生素缺乏。伴有骨質疏鬆的患者推薦補充鈣劑及維生素D，但對於原發性膽汁性肝硬化者不會增加其骨密度；女性患者進行雌激素替代療法會更加有效。實際操作中，實驗室診斷某種微量元素或維生素缺乏往往費時費力，因此在腸外營養的頭兩個星期推薦補充全面營養素。由於肝硬化患者普遍存在營養不良，發生「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的危險性較高，可能需要額外補充磷酸鹽、鉀離子和鎂離子。肝移植患者往往存在慢性稀釋性低鈉血症，應謹慎糾正，以避免腦橋脫髓鞘病變。使用環孢素或者他克莫司時應檢測血鎂水平，避免低鎂血症。某些研究發現活體右半肝切除術後可能發生低磷酸鹽血症。三、急性肝衰竭基本知識：由於肝細胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特點是嚴重的代謝紊亂和並發多器官功能衰竭。根據黃疸初起至發生肝性腦病的時間不同，ALF分為超急性（<8d）、急性（<29d）和亞急性（29～72d）三類，超急性肝衰竭的預後好於急性和亞急性肝衰竭。雖然臨床上可見顯著的代謝紊亂如低血糖、高血氨、腦病等，目前也僅有少量動物實驗數據和描述性生理學數據，缺乏臨床試驗依據，難以制定有效的代謝干預措施如營養療法。（一）應用腸外營養的指征和時機推薦：正如其他嚴重疾病一樣，無論急性肝衰竭患者的營養狀態如何，若其在未來的5～7d內不可能恢復正常經口飲食時，就應給予人工營養。對那些不能經腸內營養獲得足夠支持的患者，腸外營養是有幫助的。治療急性肝衰竭時，穩定代謝系統和關鍵功能、處理腦水腫是最重要的，在這種環境下，營養療法有2個目的：（1）保證足夠的能量供應，特別是給予葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素以穩定正常血糖水平；（2）通過分別供應足夠蛋白質或氨基酸，以保證機體蛋白合成的最佳速率。（二）能量攝入推薦：急性肝衰竭患者靜息能量消耗相對於健康人群升高了1.2～1.3倍；只要可能，應使用間接測熱法測量個體能量需求（C）。儘管已經廣泛認同肝臟的能量消耗佔整體能量消耗的25%，還是極少會有肝病醫師測量或者計算急性肝衰竭患者的能量消耗。在歐洲33個肝病中心進行的調查顯示，只有12.5%的中心會用間接測熱法測量患者靜息能量消耗，53%的中心則採用Harris-Benedict公式，1/3的中心沒有記錄患者的能量需求。2組研究使用間接測熱法的結果是，相對於健康對照，急性肝衰竭患者靜息能量消耗分別上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者無明顯差異。（三）營養素攝入推薦：足夠的葡萄糖供應每日2～3g/kg對於預防和治療低血糖是必須的（C）；用木糖醇或山梨糖醇替換葡萄糖，對於急性肝衰竭患者無明確益處——事實上，在真正被利用之前，上述替代品必須經過肝臟代謝；臨床實踐中，葡萄糖和脂肪每日0.8～1.2g/kg可同時給予；在存在胰島素抵抗時，脂肪代謝尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要輸入氨基酸；急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，則應給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營養）或者蛋白質（每日0.8～1.2g/kg，腸道營養），以支持蛋白合成代謝。由於肝糖原異生能力損失、缺乏糖原和高胰島素血症，低血糖是肝衰竭患者常見問題。作為低血糖標準療法，輸入葡萄糖的速率為每日1.5～2g/kg。在本世紀初進行的調查中，只有39%的中心將葡萄糖輸入速率定為每日6～10g/kg、將血糖標準定為10mmol/L以下。與此同時，研究發現保持正常血糖水平有助於提高不同病因的重症患者生存率，當然也要極力避免低血糖。由於腦水腫在急性肝衰竭患者預後中扮演重要角色，嚴格的血糖控制尤為必要——缺血相關的神經元和神經膠質細胞損傷、白細胞功能下降、氧化應激都與高血糖有關。肝細胞的主要能量生產過程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此如果有足夠供氧的情況下，提供足夠的脂肪是有益的。然而必須了解，某些急性肝衰竭患者，特別是伴有微泡脂肪變性和線粒體功能障礙者，肝臟β氧化能力受損。這種情況下，外源性脂肪（甚至是來自於麻醉用丙泊酚的脂肪成分）將無法被代謝使用，甚至有害。不像膿毒症患者，急性肝衰竭患者內臟不攝入脂肪酸，而是釋放遊離脂肪酸。目前沒有系統資料提示急性肝衰竭患者中脂肪的營養角色，但外源性脂肪的耐受性良好。根據歐洲的調查，三分之二的中心給予急性肝衰竭患者以腸外脂肪，主要使用LCT/MCT混合乳劑。急性肝衰竭患者血漿氨基酸水平升高3～4倍，氨基酸譜的特徵是支鏈氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的資料顯示肝衰竭患者的內臟器官不攝入氨基酸，而健康人群或者膿毒症患者的內臟器官均攝入氨基酸。為避免加重已存在的高血氨和高氨基酸血症、避免引發腦水腫和肝性腦病，以往的做法是不輸入氨基酸溶液。最近的調查則提示大多數中心給予患者靜脈氨基酸輸注，某些醫師給予標準氨基酸製劑，而多數醫師採用富含支鏈氨基酸的製劑以糾正血漿氨基酸譜失衡。已知動脈血氨水平升高是肝衰竭患者預後不良的獨立危險因素，可以謹慎地根據血氨水平調節氨基酸輸入量。雖然從病理生理學角度看，支鏈氨基酸製劑有理論上的益處，但沒有臨床試驗提示其相對於標準製劑有任何預後方面的改善。應實時監測代謝狀態，避免因為利用不足導致營養素輸入過量、底物沉積。嚴格控制血糖水平（目標：5～8mmol/L）、乳酸水平（目標：<5.0mmol/L）、甘油三酯水平（目標：<3.0mmol/L）和血氨水平（目標：<100μmol/L）。對乙醯氨基酚中毒導致的肝衰竭患者若伴有低磷酸鹽血症，則其預後較好。但是嚴重的低磷酸鹽血症可導致通氣不足、神經系統和紅細胞功能障礙。因此，應當監測血清磷酸鹽水平並適時補充，以支持肝臟再生。 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| 北京三〇二醫院肝衰竭治療研究中心 湯勃、王慧芬歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）於2009年發布了肝病患者腸外營養指南，目的是提供基於證據的肝病腸外營養建議。指南選擇了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纖維化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作為代表性肝病進行詳述。指南由跨學科專家組依據公認的標準和1985年以來的相關研究而起草，公佈於ESPEN網站。有關建議的證據分級採用ABC三級：A級為多個隨機臨床試驗或薈萃分析，B級為一個隨機對照或非隨機臨床試驗，C級為專家共識、病例觀察或醫療標準。現將指南要點介紹如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先給出了總體意見：腸外營養可改善營養不良的ASH患者營養狀況和肝功能；腸外營養對於患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，並可改善其精神狀態；圍手術期（含肝移植）腸外營養是安全的，並可減少併發症；對於腸內營養不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養也是安全的二線選擇。一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（A）；如果ASH患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）。已有文獻指出ASHⅢ度患者判斷營養不良狀態的預後價值。推薦使用簡單的床旁方法如「客觀整體評估法（SGA）」或者人體測量學以鑒別出存在風險的患者。有7個臨床試驗採用常規氨基酸溶液研究了腸外營養對經口營養的補充作用。經口攝入熱量範圍是13～39kcal/kg；腸外途徑給予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d熱量。所有研究結果均表明，患者死亡率沒有變化（這可能是因為受試者中包括了病情一般的低風險患者）。如果僅僅用臨床評價對肝性腦病進行分級的話，增加氮質攝入並沒有不良作用。多數受試者營養狀態在內臟蛋白（visceral proteins）指標方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清膽紅素）亦有進步。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦靜脈給予此類禁食患者以葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為ASH患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一項研究表明，ASH患者靜息能量消耗的預測值和測量值之間的差別，與健康對照人群並無不同。然而，以24h尿肌酐排泄量評估的話，由於ASH患者的總肌肉量下降，使能量消耗相對上升。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（ideal weight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4名患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。（三）完全腸外營養時的營養素攝入推薦：以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；輕中度營養不良患者，氨基酸供應量為每日1.2g/kg；嚴重營養不良患者則為每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）；上述推薦意見類似於肝硬化患者的腸外營養——實際上很多ASH患者已存在肝硬化。目前還沒有關於ASH患者腸外營養劑數量、成分的系統評價試驗。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和/或魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。所有水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）、吡哆辛（維生素B6）、煙鹼（維生素PP）和葉酸，以及脂溶性維生素應當按標準全胃腸外營養（TPN）劑量每日給予。為避免Wernicke"s腦病的風險，在給予酗酒患者靜注葡萄糖前，應先輸入維生素B1。最近，有研究推薦給予大劑量維生素B1以預防Wernicke"s腦病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治療（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黃疸患者往往由於膽汁淤積導致維生素K吸收不良，可能需要靜脈給予維生素K以糾正。微量元素應當按標準TPN劑量每日給予。推薦每日給予2次正常需求量的鋅離子（2×5mg/d）。營養不良的ASH患者進展為「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的風險很高，故需要額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。二、肝硬化（一）肝硬化患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（C）；如果肝硬化患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）；伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養（C）；經口或腸內營養方法不能滿足需求的術後肝硬化患者，應早期給予腸外營養（A）；肝移植後應儘早開始術後營養供給，首選腸內營養，腸外營養備選（C）；目前，還不能明確推薦靜脈給予谷氨醯胺或精氨酸以減少供體或者器官的缺血再灌注損傷（C）。已有很多描述性研究表明，蛋白質營養不良肝硬化患者的併發症發病率和死亡率都更高，且肝移植後的生存率也降低。除了無家可歸的酗酒者之外，營養不良的發生率、嚴重程度與肝病病因學無關，但確實與肝病程度成正相關。蛋白質營養不良的發生率在Child-Pugh A級患者中約佔20%，而C級患者中則超過60%。經口攝入較少是死亡率升高的預測因素——多項關於腸道營養的研究表明，自發進食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。目前尚缺乏對無ASH的肝硬化患者系統性腸外營養的臨床試驗。簡單床旁方法如SGA或者人體測量學即可鑒別營養不良狀態，使用更複雜的計分系統並未表現出優勢。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦給予此類禁食患者靜脈葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。由於嗜睡和意識運動障礙，輕微腦病（Ⅰ～Ⅱ度）患者的經口攝食也往往不足，故可能需要管飼以保證足夠營養供應。伴有咳嗽、吞咽反射受限的嚴重腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養。目前還沒有研究系統對比肝性腦病患者中腸道營養和腸外營養的差別。營養不良肝硬化患者在腹部手術之後的併發症發病率和死亡率升高。研究認為，相對於僅僅給予補液和電解質，給予內臟手術後的肝硬化患者以腸外營養有助於減少併發症。同樣，相對於僅僅給予補液和電解質，肝移植術後營養有助於縮短機械通氣和ICU住院時間。一項直接對比腸外營養和早期腸道營養的研究表明，這兩種策略均可有效保持患者營養狀態；但移植後12h內即給予腸道營養者，其病毒感染率更低，氮質保持（nitrogen retention）較好。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一般來說，靜息能量消耗測量值和公式預測值（Harris-Benedict，Schofield等）基本一致；但是在肝硬化患者，有30%～35%患者的測量值高於預測值（代謝亢進），有18%患者的測量值低於預測值。如果可能，應採用間接測熱法（indirect calorimetry）測量靜息能量消耗值。研究提示，肝硬化患者代謝亢進與肝移植後不良結局和生存率降低有關，並隨著機體改善而回歸正常。診斷代謝亢進需要間接測熱法，然而絕大多數臨床醫師都無法常規開展這種方法。對肝硬化患者的整體能量消耗測量值，大約為基礎代謝率的130%。病情穩定肝硬化患者的膳食性產熱和特定機體活動所產生的能量消耗，與健康人群無明顯差異，但自發性的機體活動水平，肝硬化患者則明顯低下。顯然，能量需求增加，同時機體活動減少，反應了身體狀態惡化。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（idealweight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4例患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。肝移植患者的能量需求與其他進行大型腹部手術患者基本一致。一般來說，非蛋白質能量供應達到1.3倍的靜息能量消耗就足夠了。一個縱向研究表明，術後代謝亢進狀態在移植後第10d到達頂峰，大約為理論基礎代謝率的124%；6～12個月之後，測量值和理論值之間就不存在差異了。（三）營養素攝入——一般原則推薦：如果腸外營養是唯一的營養來源，從一開始就應靜脈給予大分子和小分子營養素（C）；以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；應儘力避免腸外營養相關性高血糖（A）；如果發生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g/kg，並給予靜脈胰島素（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；即使是Child A級肝硬化患者，其氧化燃料的利用特點也表現為禁食狀態下脂質氧化速率增加並經常發生胰島素抵抗。胰島素抵抗對骨骼肌代謝的影響如下：葡萄糖攝取減少，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同時葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者進展為顯性糖尿病，預後不良。無論何種病因，保持正常血糖水平均有助於提高重病患者的存活率；但同時應極力避免低血糖。術後早期往往由於胰島素抵抗導致的血糖波動，此時應減少葡萄糖輸入以控制高血糖（更大劑量的胰島素不能改善葡萄糖氧化）。免疫抑製劑他克莫司（tacrolimus）有致糖尿病的可能性，必要時應降低其劑量至3～8ng/ml的底限，同時亦不致引發排斥反應。只有少數臨床試驗涉及靜脈輸入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最佳比例。肝硬化患者的脂質氧化和血漿清除能力基本正常。有兩個試驗採用葡萄糖與脂肪按卡路里40～50∶50～60進行配比。一項研究認為同時輸入葡萄糖和脂肪，比單獨給予葡萄糖更好。相對於純大豆油乳劑，更低的n26非飽和脂肪酸含量（MCT/LCT乳劑）有助於改善肝移植患者網狀內皮系統功能。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和或/魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。（四）營養素攝入——氨基酸推薦：氨基酸供應量對於無營養不良的代償性肝硬化患者應為每日1.2g/kg，對於伴有嚴重營養不良的失代償性肝硬化患者則為每日1.5g/kg（A）；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ度）可以直接使用標準氨基酸製劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的製劑（A）。代償性肝硬化患者的腸外營養中，無需專門使用「肝病配方」的氨基酸製劑；各項研究中，伴有嚴重肝性腦病的肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.6～1.2g/kg不等，伴有或不伴有輕度肝性腦病的酒精性肝炎或者酒精性肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.5～1.6g/kg不等。有幾項研究對蛋白質需求進行了詳盡的系統研究，結果發現，相對於健康人群每日0.8g/kg的最低蛋白需求量，穩定肝硬化患者需要更多的蛋白質，推薦劑量為每日1.2g/kg。伴有嚴重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養中，應使用肝病配方氨基酸製劑，支鏈氨基酸比例較高（35%～45%），而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例較低，有助於糾正肝硬化氨基酸比例失衡。某些國家使用「昏迷配方」——僅含有支鏈氨基酸或者支鏈氨基酸外加若干可能改善肝性腦病的藥物。但此類製劑組分不完整，僅可用於臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不能作為腸外營養的氮質來源部分。有7個不同性質的臨床試驗對支鏈氨基酸治療肝性腦病的作用進行了研究，結論相互矛盾。對這些研究進行薈萃分析發現，支鏈氨基酸製劑有助於改善意識狀態，但沒有明確提高生存率。肝硬化患者的更致命的嚴重併發症如感染、出血可導致肝性腦病惡化，故基於支鏈氨基酸的腸外營養不能改善短期生存率並不奇怪。另外一份綜合了7個隨機對照試驗（397個急性肝性腦病患者）的系統分析表明，靜脈給予支鏈氨基酸能夠明顯改善腦病進程，但不能降低死亡率。新近發現，由於血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血後腸道吸收血紅蛋白可導致高血氨；單獨給予異亮氨酸，即可糾正這種高血氨狀態。雖然還沒有市售異亮氨酸製劑，但某些特別的肝病配方里包括了高濃度的異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸。進行肝切除術、食道截斷術或者脾臟分流術的肝硬化患者，即使在術後腸外營養中使用常規氨基酸製劑（50g/d），而不是支鏈氨基酸配方製劑（40g/d），並未增加肝性腦病發生率。肝移植術後使用常規氨基酸或者支鏈氨基酸，也沒有明顯差別。肝移植後，患者存在明顯的氮流失和長達28d的負氮平衡狀態，故有必要增加蛋白或者氨基酸供應，報道的供應量為每日1.0～1.5g/kg。檢測術後尿氮排出量有助於評估個體氮質需求。動物實驗表明，使用中等量碳水化合物、脂肪（長鏈脂肪酸和魚油）及氨基酸保持腦死亡肝臟供體的營養平衡，有助於提高移植器官的功能。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少人類供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（五）水、電解質、維生素、微量元素推薦：水、電解質、水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）。即使是Child A級肝硬化患者，其機體機構也發生了重大變化——蛋白流失、總體水分增加，因此雖然同時發生鹽分瀦留，卻未必出現高血鈉。另一方面，鉀離子、鎂離子、磷酸鹽和其他細胞內電解質經常缺乏。一份早期研究認為，伴有腹水的肝硬化患者若採用腸外營養，其對利尿劑的敏感性低於採用經口營養的患者。基於對照研究，微量營養素的使用尚無明確建議。給予微量營養素，除了能預防或者糾正特定的缺失狀態，沒有其他被證明的治療作用。給予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和營養狀態。已在酒精性和非酒精性肝病患者中發現鋅離子和硒元素的缺乏，個案報道也認為，肝性腦病和鋅缺乏有明顯關聯。但是，對照研究未能證明補充鋅離子對肝性腦病有治療作用。通過口服補鋅糾正血漿鋅離子水平，有助於增加尿量。肝硬化患者，特別是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性維生素（主要是B族維生素）；淤膽相關的脂肪瀉、膽鹽缺失和酒精性肝病可致脂溶性維生素缺乏。伴有骨質疏鬆的患者推薦補充鈣劑及維生素D，但對於原發性膽汁性肝硬化者不會增加其骨密度；女性患者進行雌激素替代療法會更加有效。實際操作中，實驗室診斷某種微量元素或維生素缺乏往往費時費力，因此在腸外營養的頭兩個星期推薦補充全面營養素。由於肝硬化患者普遍存在營養不良，發生「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的危險性較高，可能需要額外補充磷酸鹽、鉀離子和鎂離子。肝移植患者往往存在慢性稀釋性低鈉血症，應謹慎糾正，以避免腦橋脫髓鞘病變。使用環孢素或者他克莫司時應檢測血鎂水平，避免低鎂血症。某些研究發現活體右半肝切除術後可能發生低磷酸鹽血症。三、急性肝衰竭基本知識：由於肝細胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特點是嚴重的代謝紊亂和並發多器官功能衰竭。根據黃疸初起至發生肝性腦病的時間不同，ALF分為超急性（<8d）、急性（<29d）和亞急性（29～72d）三類，超急性肝衰竭的預後好於急性和亞急性肝衰竭。雖然臨床上可見顯著的代謝紊亂如低血糖、高血氨、腦病等，目前也僅有少量動物實驗數據和描述性生理學數據，缺乏臨床試驗依據，難以制定有效的代謝干預措施如營養療法。（一）應用腸外營養的指征和時機推薦：正如其他嚴重疾病一樣，無論急性肝衰竭患者的營養狀態如何，若其在未來的5～7d內不可能恢復正常經口飲食時，就應給予人工營養。對那些不能經腸內營養獲得足夠支持的患者，腸外營養是有幫助的。治療急性肝衰竭時，穩定代謝系統和關鍵功能、處理腦水腫是最重要的，在這種環境下，營養療法有2個目的：（1）保證足夠的能量供應，特別是給予葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素以穩定正常血糖水平；（2）通過分別供應足夠蛋白質或氨基酸，以保證機體蛋白合成的最佳速率。（二）能量攝入推薦：急性肝衰竭患者靜息能量消耗相對於健康人群升高了1.2～1.3倍；只要可能，應使用間接測熱法測量個體能量需求（C）。儘管已經廣泛認同肝臟的能量消耗佔整體能量消耗的25%，還是極少會有肝病醫師測量或者計算急性肝衰竭患者的能量消耗。在歐洲33個肝病中心進行的調查顯示，只有12.5%的中心會用間接測熱法測量患者靜息能量消耗，53%的中心則採用Harris-Benedict公式，1/3的中心沒有記錄患者的能量需求。2組研究使用間接測熱法的結果是，相對於健康對照，急性肝衰竭患者靜息能量消耗分別上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者無明顯差異。（三）營養素攝入推薦：足夠的葡萄糖供應每日2～3g/kg對於預防和治療低血糖是必須的（C）；用木糖醇或山梨糖醇替換葡萄糖，對於急性肝衰竭患者無明確益處——事實上，在真正被利用之前，上述替代品必須經過肝臟代謝；臨床實踐中，葡萄糖和脂肪每日0.8～1.2g/kg可同時給予；在存在胰島素抵抗時，脂肪代謝尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要輸入氨基酸；急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，則應給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營養）或者蛋白質（每日0.8～1.2g/kg，腸道營養），以支持蛋白合成代謝。由於肝糖原異生能力損失、缺乏糖原和高胰島素血症，低血糖是肝衰竭患者常見問題。作為低血糖標準療法，輸入葡萄糖的速率為每日1.5～2g/kg。在本世紀初進行的調查中，只有39%的中心將葡萄糖輸入速率定為每日6～10g/kg、將血糖標準定為10mmol/L以下。與此同時，研究發現保持正常血糖水平有助於提高不同病因的重症患者生存率，當然也要極力避免低血糖。由於腦水腫在急性肝衰竭患者預後中扮演重要角色，嚴格的血糖控制尤為必要——缺血相關的神經元和神經膠質細胞損傷、白細胞功能下降、氧化應激都與高血糖有關。肝細胞的主要能量生產過程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此如果有足夠供氧的情況下，提供足夠的脂肪是有益的。然而必須了解，某些急性肝衰竭患者，特別是伴有微泡脂肪變性和線粒體功能障礙者，肝臟β氧化能力受損。這種情況下，外源性脂肪（甚至是來自於麻醉用丙泊酚的脂肪成分）將無法被代謝使用，甚至有害。不像膿毒症患者，急性肝衰竭患者內臟不攝入脂肪酸，而是釋放遊離脂肪酸。目前沒有系統資料提示急性肝衰竭患者中脂肪的營養角色，但外源性脂肪的耐受性良好。根據歐洲的調查，三分之二的中心給予急性肝衰竭患者以腸外脂肪，主要使用LCT/MCT混合乳劑。急性肝衰竭患者血漿氨基酸水平升高3～4倍，氨基酸譜的特徵是支鏈氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的資料顯示肝衰竭患者的內臟器官不攝入氨基酸，而健康人群或者膿毒症患者的內臟器官均攝入氨基酸。為避免加重已存在的高血氨和高氨基酸血症、避免引發腦水腫和肝性腦病，以往的做法是不輸入氨基酸溶液。最近的調查則提示大多數中心給予患者靜脈氨基酸輸注，某些醫師給予標準氨基酸製劑，而多數醫師採用富含支鏈氨基酸的製劑以糾正血漿氨基酸譜失衡。已知動脈血氨水平升高是肝衰竭患者預後不良的獨立危險因素，可以謹慎地根據血氨水平調節氨基酸輸入量。雖然從病理生理學角度看，支鏈氨基酸製劑有理論上的益處，但沒有臨床試驗提示其相對於標準製劑有任何預後方面的改善。應實時監測代謝狀態，避免因為利用不足導致營養素輸入過量、底物沉積。嚴格控制血糖水平（目標：5～8mmol/L）、乳酸水平（目標：<5.0mmol/L）、甘油三酯水平（目標：<3.0mmol/L）和血氨水平（目標：<100μmol/L）。對乙醯氨基酚中毒導致的肝衰竭患者若伴有低磷酸鹽血症，則其預後較好。但是嚴重的低磷酸鹽血症可導致通氣不足、神經系統和紅細胞功能障礙。因此，應當監測血清磷酸鹽水平並適時補充，以支持肝臟再生。 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| 北京三〇二醫院肝衰竭治療研究中心 湯勃、王慧芬歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）於2009年發布了肝病患者腸外營養指南，目的是提供基於證據的肝病腸外營養建議。指南選擇了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纖維化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作為代表性肝病進行詳述。指南由跨學科專家組依據公認的標準和1985年以來的相關研究而起草，公佈於ESPEN網站。有關建議的證據分級採用ABC三級：A級為多個隨機臨床試驗或薈萃分析，B級為一個隨機對照或非隨機臨床試驗，C級為專家共識、病例觀察或醫療標準。現將指南要點介紹如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先給出了總體意見：腸外營養可改善營養不良的ASH患者營養狀況和肝功能；腸外營養對於患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，並可改善其精神狀態；圍手術期（含肝移植）腸外營養是安全的，並可減少併發症；對於腸內營養不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養也是安全的二線選擇。一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（A）；如果ASH患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）。已有文獻指出ASHⅢ度患者判斷營養不良狀態的預後價值。推薦使用簡單的床旁方法如「客觀整體評估法（SGA）」或者人體測量學以鑒別出存在風險的患者。有7個臨床試驗採用常規氨基酸溶液研究了腸外營養對經口營養的補充作用。經口攝入熱量範圍是13～39kcal/kg；腸外途徑給予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d熱量。所有研究結果均表明，患者死亡率沒有變化（這可能是因為受試者中包括了病情一般的低風險患者）。如果僅僅用臨床評價對肝性腦病進行分級的話，增加氮質攝入並沒有不良作用。多數受試者營養狀態在內臟蛋白（visceral proteins）指標方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清膽紅素）亦有進步。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦靜脈給予此類禁食患者以葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為ASH患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一項研究表明，ASH患者靜息能量消耗的預測值和測量值之間的差別，與健康對照人群並無不同。然而，以24h尿肌酐排泄量評估的話，由於ASH患者的總肌肉量下降，使能量消耗相對上升。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（ideal weight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4名患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。（三）完全腸外營養時的營養素攝入推薦：以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；輕中度營養不良患者，氨基酸供應量為每日1.2g/kg；嚴重營養不良患者則為每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）；上述推薦意見類似於肝硬化患者的腸外營養——實際上很多ASH患者已存在肝硬化。目前還沒有關於ASH患者腸外營養劑數量、成分的系統評價試驗。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和/或魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。所有水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）、吡哆辛（維生素B6）、煙鹼（維生素PP）和葉酸，以及脂溶性維生素應當按標準全胃腸外營養（TPN）劑量每日給予。為避免Wernicke"s腦病的風險，在給予酗酒患者靜注葡萄糖前，應先輸入維生素B1。最近，有研究推薦給予大劑量維生素B1以預防Wernicke"s腦病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治療（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黃疸患者往往由於膽汁淤積導致維生素K吸收不良，可能需要靜脈給予維生素K以糾正。微量元素應當按標準TPN劑量每日給予。推薦每日給予2次正常需求量的鋅離子（2×5mg/d）。營養不良的ASH患者進展為「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的風險很高，故需要額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。二、肝硬化（一）肝硬化患者應用腸外營養的指征和時機推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（C）；如果肝硬化患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）；伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養（C）；經口或腸內營養方法不能滿足需求的術後肝硬化患者，應早期給予腸外營養（A）；肝移植後應儘早開始術後營養供給，首選腸內營養，腸外營養備選（C）；目前，還不能明確推薦靜脈給予谷氨醯胺或精氨酸以減少供體或者器官的缺血再灌注損傷（C）。已有很多描述性研究表明，蛋白質營養不良肝硬化患者的併發症發病率和死亡率都更高，且肝移植後的生存率也降低。除了無家可歸的酗酒者之外，營養不良的發生率、嚴重程度與肝病病因學無關，但確實與肝病程度成正相關。蛋白質營養不良的發生率在Child-Pugh A級患者中約佔20%，而C級患者中則超過60%。經口攝入較少是死亡率升高的預測因素——多項關於腸道營養的研究表明，自發進食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。目前尚缺乏對無ASH的肝硬化患者系統性腸外營養的臨床試驗。簡單床旁方法如SGA或者人體測量學即可鑒別營養不良狀態，使用更複雜的計分系統並未表現出優勢。肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦給予此類禁食患者靜脈葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。由於嗜睡和意識運動障礙，輕微腦病（Ⅰ～Ⅱ度）患者的經口攝食也往往不足，故可能需要管飼以保證足夠營養供應。伴有咳嗽、吞咽反射受限的嚴重腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養。目前還沒有研究系統對比肝性腦病患者中腸道營養和腸外營養的差別。營養不良肝硬化患者在腹部手術之後的併發症發病率和死亡率升高。研究認為，相對於僅僅給予補液和電解質，給予內臟手術後的肝硬化患者以腸外營養有助於減少併發症。同樣，相對於僅僅給予補液和電解質，肝移植術後營養有助於縮短機械通氣和ICU住院時間。一項直接對比腸外營養和早期腸道營養的研究表明，這兩種策略均可有效保持患者營養狀態；但移植後12h內即給予腸道營養者，其病毒感染率更低，氮質保持（nitrogen retention）較好。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（二）能量攝入推薦：臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。一般來說，靜息能量消耗測量值和公式預測值（Harris-Benedict，Schofield等）基本一致；但是在肝硬化患者，有30%～35%患者的測量值高於預測值（代謝亢進），有18%患者的測量值低於預測值。如果可能，應採用間接測熱法（indirect calorimetry）測量靜息能量消耗值。研究提示，肝硬化患者代謝亢進與肝移植後不良結局和生存率降低有關，並隨著機體改善而回歸正常。診斷代謝亢進需要間接測熱法，然而絕大多數臨床醫師都無法常規開展這種方法。對肝硬化患者的整體能量消耗測量值，大約為基礎代謝率的130%。病情穩定肝硬化患者的膳食性產熱和特定機體活動所產生的能量消耗，與健康人群無明顯差異，但自發性的機體活動水平，肝硬化患者則明顯低下。顯然，能量需求增加，同時機體活動減少，反應了身體狀態惡化。使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（idealweight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4例患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。肝移植患者的能量需求與其他進行大型腹部手術患者基本一致。一般來說，非蛋白質能量供應達到1.3倍的靜息能量消耗就足夠了。一個縱向研究表明，術後代謝亢進狀態在移植後第10d到達頂峰，大約為理論基礎代謝率的124%；6～12個月之後，測量值和理論值之間就不存在差異了。（三）營養素攝入——一般原則推薦：如果腸外營養是唯一的營養來源，從一開始就應靜脈給予大分子和小分子營養素（C）；以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；應儘力避免腸外營養相關性高血糖（A）；如果發生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g/kg，並給予靜脈胰島素（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；即使是Child A級肝硬化患者，其氧化燃料的利用特點也表現為禁食狀態下脂質氧化速率增加並經常發生胰島素抵抗。胰島素抵抗對骨骼肌代謝的影響如下：葡萄糖攝取減少，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同時葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者進展為顯性糖尿病，預後不良。無論何種病因，保持正常血糖水平均有助於提高重病患者的存活率；但同時應極力避免低血糖。術後早期往往由於胰島素抵抗導致的血糖波動，此時應減少葡萄糖輸入以控制高血糖（更大劑量的胰島素不能改善葡萄糖氧化）。免疫抑製劑他克莫司（tacrolimus）有致糖尿病的可能性，必要時應降低其劑量至3～8ng/ml的底限，同時亦不致引發排斥反應。只有少數臨床試驗涉及靜脈輸入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最佳比例。肝硬化患者的脂質氧化和血漿清除能力基本正常。有兩個試驗採用葡萄糖與脂肪按卡路里40～50∶50～60進行配比。一項研究認為同時輸入葡萄糖和脂肪，比單獨給予葡萄糖更好。相對於純大豆油乳劑，更低的n26非飽和脂肪酸含量（MCT/LCT乳劑）有助於改善肝移植患者網狀內皮系統功能。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和或/魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。（四）營養素攝入——氨基酸推薦：氨基酸供應量對於無營養不良的代償性肝硬化患者應為每日1.2g/kg，對於伴有嚴重營養不良的失代償性肝硬化患者則為每日1.5g/kg（A）；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ度）可以直接使用標準氨基酸製劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的製劑（A）。代償性肝硬化患者的腸外營養中，無需專門使用「肝病配方」的氨基酸製劑；各項研究中，伴有嚴重肝性腦病的肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.6～1.2g/kg不等，伴有或不伴有輕度肝性腦病的酒精性肝炎或者酒精性肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.5～1.6g/kg不等。有幾項研究對蛋白質需求進行了詳盡的系統研究，結果發現，相對於健康人群每日0.8g/kg的最低蛋白需求量，穩定肝硬化患者需要更多的蛋白質，推薦劑量為每日1.2g/kg。伴有嚴重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養中，應使用肝病配方氨基酸製劑，支鏈氨基酸比例較高（35%～45%），而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例較低，有助於糾正肝硬化氨基酸比例失衡。某些國家使用「昏迷配方」——僅含有支鏈氨基酸或者支鏈氨基酸外加若干可能改善肝性腦病的藥物。但此類製劑組分不完整，僅可用於臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不能作為腸外營養的氮質來源部分。有7個不同性質的臨床試驗對支鏈氨基酸治療肝性腦病的作用進行了研究，結論相互矛盾。對這些研究進行薈萃分析發現，支鏈氨基酸製劑有助於改善意識狀態，但沒有明確提高生存率。肝硬化患者的更致命的嚴重併發症如感染、出血可導致肝性腦病惡化，故基於支鏈氨基酸的腸外營養不能改善短期生存率並不奇怪。另外一份綜合了7個隨機對照試驗（397個急性肝性腦病患者）的系統分析表明，靜脈給予支鏈氨基酸能夠明顯改善腦病進程，但不能降低死亡率。新近發現，由於血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血後腸道吸收血紅蛋白可導致高血氨；單獨給予異亮氨酸，即可糾正這種高血氨狀態。雖然還沒有市售異亮氨酸製劑，但某些特別的肝病配方里包括了高濃度的異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸。進行肝切除術、食道截斷術或者脾臟分流術的肝硬化患者，即使在術後腸外營養中使用常規氨基酸製劑（50g/d），而不是支鏈氨基酸配方製劑（40g/d），並未增加肝性腦病發生率。肝移植術後使用常規氨基酸或者支鏈氨基酸，也沒有明顯差別。肝移植後，患者存在明顯的氮流失和長達28d的負氮平衡狀態，故有必要增加蛋白或者氨基酸供應，報道的供應量為每日1.0～1.5g/kg。檢測術後尿氮排出量有助於評估個體氮質需求。動物實驗表明，使用中等量碳水化合物、脂肪（長鏈脂肪酸和魚油）及氨基酸保持腦死亡肝臟供體的營養平衡，有助於提高移植器官的功能。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少人類供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。（五）水、電解質、維生素、微量元素推薦：水、電解質、水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）。即使是Child A級肝硬化患者，其機體機構也發生了重大變化——蛋白流失、總體水分增加，因此雖然同時發生鹽分瀦留，卻未必出現高血鈉。另一方面，鉀離子、鎂離子、磷酸鹽和其他細胞內電解質經常缺乏。一份早期研究認為，伴有腹水的肝硬化患者若採用腸外營養，其對利尿劑的敏感性低於採用經口營養的患者。基於對照研究，微量營養素的使用尚無明確建議。給予微量營養素，除了能預防或者糾正特定的缺失狀態，沒有其他被證明的治療作用。給予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和營養狀態。已在酒精性和非酒精性肝病患者中發現鋅離子和硒元素的缺乏，個案報道也認為，肝性腦病和鋅缺乏有明顯關聯。但是，對照研究未能證明補充鋅離子對肝性腦病有治療作用。通過口服補鋅糾正血漿鋅離子水平，有助於增加尿量。肝硬化患者，特別是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性維生素（主要是B族維生素）；淤膽相關的脂肪瀉、膽鹽缺失和酒精性肝病可致脂溶性維生素缺乏。伴有骨質疏鬆的患者推薦補充鈣劑及維生素D，但對於原發性膽汁性肝硬化者不會增加其骨密度；女性患者進行雌激素替代療法會更加有效。實際操作中，實驗室診斷某種微量元素或維生素缺乏往往費時費力，因此在腸外營養的頭兩個星期推薦補充全面營養素。由於肝硬化患者普遍存在營養不良，發生「再進食綜合征（refeeding syndrome）」的危險性較高，可能需要額外補充磷酸鹽、鉀離子和鎂離子。肝移植患者往往存在慢性稀釋性低鈉血症，應謹慎糾正，以避免腦橋脫髓鞘病變。使用環孢素或者他克莫司時應檢測血鎂水平，避免低鎂血症。某些研究發現活體右半肝切除術後可能發生低磷酸鹽血症。三、急性肝衰竭基本知識：由於肝細胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特點是嚴重的代謝紊亂和並發多器官功能衰竭。根據黃疸初起至發生肝性腦病的時間不同，ALF分為超急性（<8d）、急性（<29d）和亞急性（29～72d）三類，超急性肝衰竭的預後好於急性和亞急性肝衰竭。雖然臨床上可見顯著的代謝紊亂如低血糖、高血氨、腦病等，目前也僅有少量動物實驗數據和描述性生理學數據，缺乏臨床試驗依據，難以制定有效的代謝干預措施如營養療法。（一）應用腸外營養的指征和時機推薦：正如其他嚴重疾病一樣，無論急性肝衰竭患者的營養狀態如何，若其在未來的5～7d內不可能恢復正常經口飲食時，就應給予人工營養。對那些不能經腸內營養獲得足夠支持的患者，腸外營養是有幫助的。治療急性肝衰竭時，穩定代謝系統和關鍵功能、處理腦水腫是最重要的，在這種環境下，營養療法有2個目的：（1）保證足夠的能量供應，特別是給予葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素以穩定正常血糖水平；（2）通過分別供應足夠蛋白質或氨基酸，以保證機體蛋白合成的最佳速率。（二）能量攝入推薦：急性肝衰竭患者靜息能量消耗相對於健康人群升高了1.2～1.3倍；只要可能，應使用間接測熱法測量個體能量需求（C）。儘管已經廣泛認同肝臟的能量消耗佔整體能量消耗的25%，還是極少會有肝病醫師測量或者計算急性肝衰竭患者的能量消耗。在歐洲33個肝病中心進行的調查顯示，只有12.5%的中心會用間接測熱法測量患者靜息能量消耗，53%的中心則採用Harris-Benedict公式，1/3的中心沒有記錄患者的能量需求。2組研究使用間接測熱法的結果是，相對於健康對照，急性肝衰竭患者靜息能量消耗分別上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者無明顯差異。（三）營養素攝入推薦：足夠的葡萄糖供應每日2～3g/kg對於預防和治療低血糖是必須的（C）；用木糖醇或山梨糖醇替換葡萄糖，對於急性肝衰竭患者無明確益處——事實上，在真正被利用之前，上述替代品必須經過肝臟代謝；臨床實踐中，葡萄糖和脂肪每日0.8～1.2g/kg可同時給予；在存在胰島素抵抗時，脂肪代謝尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要輸入氨基酸；急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，則應給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營養）或者蛋白質（每日0.8～1.2g/kg，腸道營養），以支持蛋白合成代謝。由於肝糖原異生能力損失、缺乏糖原和高胰島素血症，低血糖是肝衰竭患者常見問題。作為低血糖標準療法，輸入葡萄糖的速率為每日1.5～2g/kg。在本世紀初進行的調查中，只有39%的中心將葡萄糖輸入速率定為每日6～10g/kg、將血糖標準定為10mmol/L以下。與此同時，研究發現保持正常血糖水平有助於提高不同病因的重症患者生存率，當然也要極力避免低血糖。由於腦水腫在急性肝衰竭患者預後中扮演重要角色，嚴格的血糖控制尤為必要——缺血相關的神經元和神經膠質細胞損傷、白細胞功能下降、氧化應激都與高血糖有關。肝細胞的主要能量生產過程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此如果有足夠供氧的情況下，提供足夠的脂肪是有益的。然而必須了解，某些急性肝衰竭患者，特別是伴有微泡脂肪變性和線粒體功能障礙者，肝臟β氧化能力受損。這種情況下，外源性脂肪（甚至是來自於麻醉用丙泊酚的脂肪成分）將無法被代謝使用，甚至有害。不像膿毒症患者，急性肝衰竭患者內臟不攝入脂肪酸，而是釋放遊離脂肪酸。目前沒有系統資料提示急性肝衰竭患者中脂肪的營養角色，但外源性脂肪的耐受性良好。根據歐洲的調查，三分之二的中心給予急性肝衰竭患者以腸外脂肪，主要使用LCT/MCT混合乳劑。急性肝衰竭患者血漿氨基酸水平升高3～4倍，氨基酸譜的特徵是支鏈氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的資料顯示肝衰竭患者的內臟器官不攝入氨基酸，而健康人群或者膿毒症患者的內臟器官均攝入氨基酸。為避免加重已存在的高血氨和高氨基酸血症、避免引發腦水腫和肝性腦病，以往的做法是不輸入氨基酸溶液。最近的調查則提示大多數中心給予患者靜脈氨基酸輸注，某些醫師給予標準氨基酸製劑，而多數醫師採用富含支鏈氨基酸的製劑以糾正血漿氨基酸譜失衡。已知動脈血氨水平升高是肝衰竭患者預後不良的獨立危險因素，可以謹慎地根據血氨水平調節氨基酸輸入量。雖然從病理生理學角度看，支鏈氨基酸製劑有理論上的益處，但沒有臨床試驗提示其相對於標準製劑有任何預後方面的改善。應實時監測代謝狀態，避免因為利用不足導致營養素輸入過量、底物沉積。嚴格控制血糖水平（目標：5～8mmol/L）、乳酸水平（目標：<5.0mmol/L）、甘油三酯水平（目標：<3.0mmol/L）和血氨水平（目標：<100μmol/L）。對乙醯氨基酚中毒導致的肝衰竭患者若伴有低磷酸鹽血症，則其預後較好。但是嚴重的低磷酸鹽血症可導致通氣不足、神經系統和紅細胞功能障礙。因此，應當監測血清磷酸鹽水平並適時補充，以支持肝臟再生。 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北京三〇二醫院肝衰竭治療研究中心 湯勃、王慧芬
歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）於2009年發布了肝病患者腸外營養指南，目的是提供基於證據的肝病腸外營養建議。指南選擇了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纖維化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作為代表性肝病進行詳述。指南由跨學科專家組依據公認的標準和1985年以來的相關研究而起草，公佈於ESPEN網站。有關建議的證據分級採用ABC三級：A級為多個隨機臨床試驗或薈萃分析，B級為一個隨機對照或非隨機臨床試驗，C級為專家共識、病例觀察或醫療標準。現將指南要點介紹如下。
ClinNutr.2009Aug;28(4):436-44.Epub2009Jun11.
ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:hepatology.
PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.
指南首先給出了總體意見：腸外營養可改善營養不良的ASH患者營養狀況和肝功能；腸外營養對於患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，並可改善其精神狀態；圍手術期（含肝移植）腸外營養是安全的，並可減少併發症；對於腸內營養不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養也是安全的二線選擇。
一、酒精性脂肪性肝炎
1、ASH患者應用腸外營養的指征和時機
推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（A）；如果ASH患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）。
已有文獻指出ASHⅢ度患者判斷營養不良狀態的預後價值。推薦使用簡單的床旁方法如「客觀整體評估法（SGA）」或者人體測量學以鑒別出存在風險的患者。
有7個臨床試驗採用常規氨基酸溶液研究了腸外營養對經口營養的補充作用。經口攝入熱量範圍是13～39kcal/kg；腸外途徑給予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d熱量。所有研究結果均表明，患者死亡率沒有變化（這可能是因為受試者中包括了病情一般的低風險患者）。如果僅僅用臨床評價對肝性腦病進行分級的話，增加氮質攝入並沒有不良作用。多數受試者營養狀態在內臟蛋白（visceralproteins）指標方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清膽紅素）亦有進步。
肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦靜脈給予此類禁食患者以葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。
（二）能量攝入
推薦：臨床實踐中，可以安全地認為ASH患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。
一項研究表明，ASH患者靜息能量消耗的預測值和測量值之間的差別，與健康對照人群並無不同。然而，以24h尿肌酐排泄量評估的話，由於ASH患者的總肌肉量下降，使能量消耗相對上升。
使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（idealweight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4名患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。
（三）完全腸外營養時的營養素攝入
推薦：以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；輕中度營養不良患者，氨基酸供應量為每日1.2g/kg；嚴重營養不良患者則為每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）；
上述推薦意見類似於肝硬化患者的腸外營養——實際上很多ASH患者已存在肝硬化。目前還沒有關於ASH患者腸外營養劑數量、成分的系統評價試驗。
與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和/或魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。
所有水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）、吡哆辛（維生素B6）、煙鹼（維生素PP）和葉酸，以及脂溶性維生素應當按標準全胃腸外營養（TPN）劑量每日給予。為避免Wernicke"s腦病的風險，在給予酗酒患者靜注葡萄糖前，應先輸入維生素B1。最近，有研究推薦給予大劑量維生素B1以預防Wernicke"s腦病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治療（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黃疸患者往往由於膽汁淤積導致維生素K吸收不良，可能需要靜脈給予維生素K以糾正。
微量元素應當按標準TPN劑量每日給予。推薦每日給予2次正常需求量的鋅離子（2×5mg/d）。營養不良的ASH患者進展為「再進食綜合征（refeedingsyndrome）」的風險很高，故需要額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。
二、肝硬化
（一）肝硬化患者應用腸外營養的指征和時機
推薦：對於中度或者重度營養不良ASH患者，經口或腸內營養方法不能滿足需求，應立即開始腸外營養支持（C）；如果肝硬化患者能夠經口或經腸道獲取足夠營養，但必須禁食12h以上的（包括夜間禁食），應當給予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養支持（C）；伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養（C）；經口或腸內營養方法不能滿足需求的術後肝硬化患者，應早期給予腸外營養（A）；肝移植後應儘早開始術後營養供給，首選腸內營養，腸外營養備選（C）；目前，還不能明確推薦靜脈給予谷氨醯胺或精氨酸以減少供體或者器官的缺血再灌注損傷（C）。
已有很多描述性研究表明，蛋白質營養不良肝硬化患者的併發症發病率和死亡率都更高，且肝移植後的生存率也降低。
除了無家可歸的酗酒者之外，營養不良的發生率、嚴重程度與肝病病因學無關，但確實與肝病程度成正相關。蛋白質營養不良的發生率在Child-PughA級患者中約佔20%，而C級患者中則超過60%。經口攝入較少是死亡率升高的預測因素——多項關於腸道營養的研究表明，自發進食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。目前尚缺乏對無ASH的肝硬化患者系統性腸外營養的臨床試驗。
簡單床旁方法如SGA或者人體測量學即可鑒別營養不良狀態，使用更複雜的計分系統並未表現出優勢。
肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態類似健康人群的持續飢餓狀態。有研究表明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝，因此推薦給予此類禁食患者靜脈葡萄糖，速率等同於內源性肝糖合成。
由於嗜睡和意識運動障礙，輕微腦病（Ⅰ～Ⅱ度）患者的經口攝食也往往不足，故可能需要管飼以保證足夠營養供應。伴有咳嗽、吞咽反射受限的嚴重腦病患者，若無氣道保護措施，應考慮腸外營養。目前還沒有研究系統對比肝性腦病患者中腸道營養和腸外營養的差別。
營養不良肝硬化患者在腹部手術之後的併發症發病率和死亡率升高。研究認為，相對於僅僅給予補液和電解質，給予內臟手術後的肝硬化患者以腸外營養有助於減少併發症。
同樣，相對於僅僅給予補液和電解質，肝移植術後營養有助於縮短機械通氣和ICU住院時間。一項直接對比腸外營養和早期腸道營養的研究表明，這兩種策略均可有效保持患者營養狀態；但移植後12h內即給予腸道營養者，其病毒感染率更低，氮質保持（nitrogenretention）較好。
目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。
（二）能量攝入
推薦：臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎代謝率的1.3倍（C）。
一般來說，靜息能量消耗測量值和公式預測值（Harris-Benedict，Schofield等）基本一致；但是在肝硬化患者，有30%～35%患者的測量值高於預測值（代謝亢進），有18%患者的測量值低於預測值。如果可能，應採用間接測熱法（indirectcalorimetry）測量靜息能量消耗值。研究提示，肝硬化患者代謝亢進與肝移植後不良結局和生存率降低有關，並隨著機體改善而回歸正常。診斷代謝亢進需要間接測熱法，然而絕大多數臨床醫師都無法常規開展這種方法。對肝硬化患者的整體能量消耗測量值，大約為基礎代謝率的130%。病情穩定肝硬化患者的膳食性產熱和特定機體活動所產生的能量消耗，與健康人群無明顯差異，但自發性的機體活動水平，肝硬化患者則明顯低下。顯然，能量需求增加，同時機體活動減少，反應了身體狀態惡化。
使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的基礎代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重（idealweight）。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4例患者全面測量的結果提示，計算能量消耗時不應當忽略腹水量。
肝移植患者的能量需求與其他進行大型腹部手術患者基本一致。一般來說，非蛋白質能量供應達到1.3倍的靜息能量消耗就足夠了。一個縱向研究表明，術後代謝亢進狀態在移植後第10d到達頂峰，大約為理論基礎代謝率的124%；6～12個月之後，測量值和理論值之間就不存在差異了。
（三）營養素攝入——一般原則
推薦：如果腸外營養是唯一的營養來源，從一開始就應靜脈給予大分子和小分子營養素（C）；以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應佔50%～60%的非蛋白質能量需求（C）；應儘力避免腸外營養相關性高血糖（A）；如果發生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g/kg，並給予靜脈胰島素（C）；脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應低於傳統純大豆油乳劑，並佔40%～50%的非蛋白質能量需求（C）；
即使是ChildA級肝硬化患者，其氧化燃料的利用特點也表現為禁食狀態下脂質氧化速率增加並經常發生胰島素抵抗。胰島素抵抗對骨骼肌代謝的影響如下：葡萄糖攝取減少，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同時葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者進展為顯性糖尿病，預後不良。
無論何種病因，保持正常血糖水平均有助於提高重病患者的存活率；但同時應極力避免低血糖。
術後早期往往由於胰島素抵抗導致的血糖波動，此時應減少葡萄糖輸入以控制高血糖（更大劑量的胰島素不能改善葡萄糖氧化）。免疫抑製劑他克莫司（tacrolimus）有致糖尿病的可能性，必要時應降低其劑量至3～8ng/ml的底限，同時亦不致引發排斥反應。
只有少數臨床試驗涉及靜脈輸入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最佳比例。肝硬化患者的脂質氧化和血漿清除能力基本正常。有兩個試驗採用葡萄糖與脂肪按卡路里40～50∶50～60進行配比。一項研究認為同時輸入葡萄糖和脂肪，比單獨給予葡萄糖更好。相對於純大豆油乳劑，更低的n26非飽和脂肪酸含量（MCT/LCT乳劑）有助於改善肝移植患者網狀內皮系統功能。與傳統基於大豆油的長鏈甘油三酯乳劑（n26∶n23=8∶1）相比，由於加入了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和或/魚油，新型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了模擬促炎調節因子的可能。
（四）營養素攝入——氨基酸
推薦：氨基酸供應量對於無營養不良的代償性肝硬化患者應為每日1.2g/kg，對於伴有嚴重營養不良的失代償性肝硬化患者則為每日1.5g/kg（A）；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ度）可以直接使用標準氨基酸製劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的製劑（A）。
代償性肝硬化患者的腸外營養中，無需專門使用「肝病配方」的氨基酸製劑；各項研究中，伴有嚴重肝性腦病的肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.6～1.2g/kg不等，伴有或不伴有輕度肝性腦病的酒精性肝炎或者酒精性肝硬化患者的氨基酸供應量從每日0.5～1.6g/kg不等。有幾項研究對蛋白質需求進行了詳盡的系統研究，結果發現，相對於健康人群每日0.8g/kg的最低蛋白需求量，穩定肝硬化患者需要更多的蛋白質，推薦劑量為每日1.2g/kg。
伴有嚴重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養中，應使用肝病配方氨基酸製劑，支鏈氨基酸比例較高（35%～45%），而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例較低，有助於糾正肝硬化氨基酸比例失衡。某些國家使用「昏迷配方」——僅含有支鏈氨基酸或者支鏈氨基酸外加若干可能改善肝性腦病的藥物。但此類製劑組分不完整，僅可用於臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不能作為腸外營養的氮質來源部分。
有7個不同性質的臨床試驗對支鏈氨基酸治療肝性腦病的作用進行了研究，結論相互矛盾。對這些研究進行薈萃分析發現，支鏈氨基酸製劑有助於改善意識狀態，但沒有明確提高生存率。肝硬化患者的更致命的嚴重併發症如感染、出血可導致肝性腦病惡化，故基於支鏈氨基酸的腸外營養不能改善短期生存率並不奇怪。另外一份綜合了7個隨機對照試驗（397個急性肝性腦病患者）的系統分析表明，靜脈給予支鏈氨基酸能夠明顯改善腦病進程，但不能降低死亡率。新近發現，由於血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血後腸道吸收血紅蛋白可導致高血氨；單獨給予異亮氨酸，即可糾正這種高血氨狀態。雖然還沒有市售異亮氨酸製劑，但某些特別的肝病配方里包括了高濃度的異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸。
進行肝切除術、食道截斷術或者脾臟分流術的肝硬化患者，即使在術後腸外營養中使用常規氨基酸製劑（50g/d），而不是支鏈氨基酸配方製劑（40g/d），並未增加肝性腦病發生率。肝移植術後使用常規氨基酸或者支鏈氨基酸，也沒有明顯差別。
肝移植後，患者存在明顯的氮流失和長達28d的負氮平衡狀態，故有必要增加蛋白或者氨基酸供應，報道的供應量為每日1.0～1.5g/kg。檢測術後尿氮排出量有助於評估個體氮質需求。
動物實驗表明，使用中等量碳水化合物、脂肪（長鏈脂肪酸和魚油）及氨基酸保持腦死亡肝臟供體的營養平衡，有助於提高移植器官的功能。目前還不明確靜脈給予大劑量谷氨醯胺或精氨酸，在減少人類供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值。
（五）水、電解質、維生素、微量元素
推薦：水、電解質、水溶性和脂溶性維生素、礦物質、微量元素必須從腸外營養開始時即每日給予（C）。
即使是ChildA級肝硬化患者，其機體機構也發生了重大變化——蛋白流失、總體水分增加，因此雖然同時發生鹽分瀦留，卻未必出現高血鈉。另一方面，鉀離子、鎂離子、磷酸鹽和其他細胞內電解質經常缺乏。一份早期研究認為，伴有腹水的肝硬化患者若採用腸外營養，其對利尿劑的敏感性低於採用經口營養的患者。
基於對照研究，微量營養素的使用尚無明確建議。給予微量營養素，除了能預防或者糾正特定的缺失狀態，沒有其他被證明的治療作用。
給予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和營養狀態。已在酒精性和非酒精性肝病患者中發現鋅離子和硒元素的缺乏，個案報道也認為，肝性腦病和鋅缺乏有明顯關聯。但是，對照研究未能證明補充鋅離子對肝性腦病有治療作用。通過口服補鋅糾正血漿鋅離子水平，有助於增加尿量。
肝硬化患者，特別是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性維生素（主要是B族維生素）；淤膽相關的脂肪瀉、膽鹽缺失和酒精性肝病可致脂溶性維生素缺乏。伴有骨質疏鬆的患者推薦補充鈣劑及維生素D，但對於原發性膽汁性肝硬化者不會增加其骨密度；女性患者進行雌激素替代療法會更加有效。
實際操作中，實驗室診斷某種微量元素或維生素缺乏往往費時費力，因此在腸外營養的頭兩個星期推薦補充全面營養素。由於肝硬化患者普遍存在營養不良，發生「再進食綜合征（refeedingsyndrome）」的危險性較高，可能需要額外補充磷酸鹽、鉀離子和鎂離子。
肝移植患者往往存在慢性稀釋性低鈉血症，應謹慎糾正，以避免腦橋脫髓鞘病變。使用環孢素或者他克莫司時應檢測血鎂水平，避免低鎂血症。某些研究發現活體右半肝切除術後可能發生低磷酸鹽血症。
三、急性肝衰竭
基本知識：由於肝細胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特點是嚴重的代謝紊亂和並發多器官功能衰竭。根據黃疸初起至發生肝性腦病的時間不同，ALF分為超急性（<8d）、急性（<29d）和亞急性（29～72d）三類，超急性肝衰竭的預後好於急性和亞急性肝衰竭。
雖然臨床上可見顯著的代謝紊亂如低血糖、高血氨、腦病等，目前也僅有少量動物實驗數據和描述性生理學數據，缺乏臨床試驗依據，難以制定有效的代謝干預措施如營養療法。
（一）應用腸外營養的指征和時機
推薦：正如其他嚴重疾病一樣，無論急性肝衰竭患者的營養狀態如何，若其在未來的5～7d內不可能恢復正常經口飲食時，就應給予人工營養。對那些不能經腸內營養獲得足夠支持的患者，腸外營養是有幫助的。
治療急性肝衰竭時，穩定代謝系統和關鍵功能、處理腦水腫是最重要的，在這種環境下，營養療法有2個目的：（1）保證足夠的能量供應，特別是給予葡萄糖、脂肪、維生素和微量元素以穩定正常血糖水平；（2）通過分別供應足夠蛋白質或氨基酸，以保證機體蛋白合成的最佳速率。
（二）能量攝入
推薦：急性肝衰竭患者靜息能量消耗相對於健康人群升高了1.2～1.3倍；只要可能，應使用間接測熱法測量個體能量需求（C）。
儘管已經廣泛認同肝臟的能量消耗佔整體能量消耗的25%，還是極少會有肝病醫師測量或者計算急性肝衰竭患者的能量消耗。在歐洲33個肝病中心進行的調查顯示，只有12.5%的中心會用間接測熱法測量患者靜息能量消耗，53%的中心則採用Harris-Benedict公式，1/3的中心沒有記錄患者的能量需求。
2組研究使用間接測熱法的結果是，相對於健康對照，急性肝衰竭患者靜息能量消耗分別上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者無明顯差異。
（三）營養素攝入
推薦：足夠的葡萄糖供應每日2～3g/kg對於預防和治療低血糖是必須的（C）；用木糖醇或山梨糖醇替換葡萄糖，對於急性肝衰竭患者無明確益處——事實上，在真正被利用之前，上述替代品必須經過肝臟代謝；臨床實踐中，葡萄糖和脂肪每日0.8～1.2g/kg可同時給予；在存在胰島素抵抗時，脂肪代謝尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要輸入氨基酸；急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，則應給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營養）或者蛋白質（每日0.8～1.2g/kg，腸道營養），以支持蛋白合成代謝。
由於肝糖原異生能力損失、缺乏糖原和高胰島素血症，低血糖是肝衰竭患者常見問題。作為低血糖標準療法，輸入葡萄糖的速率為每日1.5～2g/kg。在本世紀初進行的調查中，只有39%的中心將葡萄糖輸入速率定為每日6～10g/kg、將血糖標準定為10mmol/L以下。與此同時，研究發現保持正常血糖水平有助於提高不同病因的重症患者生存率，當然也要極力避免低血糖。由於腦水腫在急性肝衰竭患者預後中扮演重要角色，嚴格的血糖控制尤為必要——缺血相關的神經元和神經膠質細胞損傷、白細胞功能下降、氧化應激都與高血糖有關。
肝細胞的主要能量生產過程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此如果有足夠供氧的情況下，提供足夠的脂肪是有益的。然而必須了解，某些急性肝衰竭患者，特別是伴有微泡脂肪變性和線粒體功能障礙者，肝臟β氧化能力受損。這種情況下，外源性脂肪（甚至是來自於麻醉用丙泊酚的脂肪成分）將無法被代謝使用，甚至有害。不像膿毒症患者，急性肝衰竭患者內臟不攝入脂肪酸，而是釋放遊離脂肪酸。
目前沒有系統資料提示急性肝衰竭患者中脂肪的營養角色，但外源性脂肪的耐受性良好。根據歐洲的調查，三分之二的中心給予急性肝衰竭患者以腸外脂肪，主要使用LCT/MCT混合乳劑。
急性肝衰竭患者血漿氨基酸水平升高3～4倍，氨基酸譜的特徵是支鏈氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的資料顯示肝衰竭患者的內臟器官不攝入氨基酸，而健康人群或者膿毒症患者的內臟器官均攝入氨基酸。
為避免加重已存在的高血氨和高氨基酸血症、避免引發腦水腫和肝性腦病，以往的做法是不輸入氨基酸溶液。最近的調查則提示大多數中心給予患者靜脈氨基酸輸注，某些醫師給予標準氨基酸製劑，而多數醫師採用富含支鏈氨基酸的製劑以糾正血漿氨基酸譜失衡。已知動脈血氨水平升高是肝衰竭患者預後不良的獨立危險因素，可以謹慎地根據血氨水平調節氨基酸輸入量。雖然從病理生理學角度看，支鏈氨基酸製劑有理論上的益處，但沒有臨床試驗提示其相對於標準製劑有任何預後方面的改善。
應實時監測代謝狀態，避免因為利用不足導致營養素輸入過量、底物沉積。嚴格控制血糖水平（目標：5～8mmol/L）、乳酸水平（目標：<5.0mmol/L）、甘油三酯水平（目標：<3.0mmol/L）和血氨水平（目標：<100μmol/L）。
對乙醯氨基酚中毒導致的肝衰竭患者若伴有低磷酸鹽血症，則其預後較好。但是嚴重的低磷酸鹽血症可導致通氣不足、神經系統和紅細胞功能障礙。因此，應當監測血清磷酸鹽水平並適時補充，以支持肝臟再生。
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