醫師節獻禮｜第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見（一）

今天是國際醫師節，CCCF IBD專欄送你一份大禮……

點評及翻譯丨中山大學附屬第六醫院消化科 中山大學炎症性腸病中心 何歡 郅敏

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

Third European Evidence-based Consensus onDiagnosis and Management of Ulcerative Colitis

本版共識意見摘譯特點：

精要摘譯：方便閱讀

新舊版對比：全面了解進展

譯者點評：思索與探討 - 編者按

第三版ECCO UC共識翻譯版 序

國際上有關IBD的指南或共識很多，其中每隔3-4年更新的歐洲IBD共識因其新穎、系統和嚴謹，其權威性得到了普遍的認可，也是我國IBD工作者的重要參考文獻之一。基於循證醫學證據的歐洲IBD共識是專家們以近年公開發表的臨床研究文獻為依據來分析疾病診斷方法的正確性和治療的有效性，並根據文獻證據級別來作出推薦意見的。這種以文獻證據為基礎的最新共識有助於我們在診治IBD時避免重複而盲目的摸索和不必要的失誤。但我們要學會科學地理解共識的作用和局限，有幾點體會供同道們參考。

1.共識已經明確肯定或否定了的診療意見應直接遵循，不要去挑戰其權威性；

2.根據我國國情，無法完全做到共識要求時要酌情經驗性開展診療；

3.已發表的文獻不能代表國內外診療的全部現狀，沒有文獻證據並不能否認某些診療方法的合理性和有效性。共識說還沒有證據支持不同於共識否定，尤其對共識中提到的有效但證據級別不足的診療方法要給予關注，並可酌情應用到自己的臨床實踐當中。

2016年ECCO第三版UC共識已經發表，在第二版基礎上有部分內容更新，值得我們學習和參考。

吳小平教授

2017年第三版《潰瘍性結腸炎診斷與治療的歐洲循證共識》較之2012年第二版共識更為清晰、簡潔，也在多處提供更為具體的臨床操作方法，如隨訪的方式、內鏡隨訪的適應症、需鑒別診斷的疾病等等。最大的特點根據5年內複發次數，將疾病病程進展分為3類，即惰性進展（indolent course）病程、中度進展（moderate course）病程和進展複發型（aggressive course）病程。

下面，我們將定義和分類部分的區別逐一列出，供大家參考：

1. 前兩版分為3個部分：即定義與診斷、目前的治療、特殊情況的處理。而第三版更為清晰，簡潔 ，改為2個部分，即第一部分詳細介紹定義、分類、診斷、影像學和病理學特點以及特殊情況下的處理 （EIMs、妊娠、腫瘤監測、手術 以及迴腸儲袋功能障礙）。第二部分介紹當前疾病治療管理（活動性疾病的治療管理和藥物誘導的緩解期的維持治療）。

此外，在前兩版中，手術歸在治療的一部分，而在第三版中，將手術劃歸第一部分，並且將特殊情況下的處理也劃為第一部分。

2. 第三版中明確指出組織病理學 、內鏡檢查、機會感染（opportunistic infections ，OIs）、腸外表現（extra-intestinal manifestations ，EIMs）手術以及妊娠部分不做過多修改，但是提供了關於該部分專門指南的節選聲明和陳述。並且兒科UC的專門指南已經設立並於最近更新，因此兒科UC部分不包含在本指南中。

3. 第三版中明確指出UC在歐洲存在東西及南北差異，也明確提出在歐洲南部和東部的發病率逐年升高。本版亦明確提出，儘管給予醫療干預，但患者仍可有明顯的癥狀和高致殘率，屬於終身性疾病。

4. 本版中多次提到ECCO –JCC online 也預示著網路信息的普及化和便捷化，資源共享化。

5. 第二版中僅提到為「隨訪」，第三版明確提出具體的隨訪方式，即採用結腸鏡進行隨訪。

6. 既往僅強調左半結腸炎和廣泛結腸炎患者發生CRC風險相同，第三版中將左半結腸炎處於活動期時與廣泛結腸炎發生CRC的風險相同，因此，廣泛結腸炎與左半結腸炎更強調腸鏡的隨訪，而直腸炎患者則不需要。

7. 明確提出結腸鏡檢查所見的大體腸黏膜炎症病變範圍可能會低估疾病的病變範圍，因此，腸黏膜活檢是必要的，不僅可提供預後信息並對異型增生發生風險進行分層。

8. 第三版提出在治療前需進行腸鏡及活檢，並根據腸鏡檢查結果和活檢的結果進行診斷與鑒別診斷的疾病方向，如巨細胞病毒結腸炎、直腸粘膜脫出、克羅恩病（Crohn』s disease，CD）、惡性腫瘤、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）以及痔瘡出血。為排除腸道感染，所有活動期UC需要進行大便培養 ，包括難辨梭狀芽孢桿菌毒素檢測。如果患者有近期旅遊史則需要行大便鏡檢 ，排除寄生蟲感染。

9. 在確診的初始2年，疾病的活動性能夠預示其後5年疾病活動性（概率約為70%-80%）。年齡大則複發率低。UC複發率高。並根據5年內複發次數，將疾病病程進展分為3類，即惰性進展（indolent course）病程（初診後5年內無疾病複發）、中度進展（moderate course）病程（初診後5年內複發次數大於等於2次，但少於每年複發一次）、進展複發型（aggressive course）病程（初診後5年內至少每年複發1次）。

10. 在實驗室監測方面，提出鈣衛蛋白可用於預測非疾病活動的IBD患者疾病複發。並指出高於兩倍正常值的鈣衛蛋白水平與疾病複發風險相關。

11. 在緩解期方面，均提出需內鏡監測。但是第二版內鏡指的是未見粘膜損害或處於靜止期。而第三版中將內鏡標準收緊為內鏡下未見粘膜損害。

郅敏

前言

該文為關於潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）的歐洲克羅恩病及結腸炎組織（European Crohn』s and Colitis Organisation ，ECCO）第三版共識指南。該共識指南由來自14個歐洲國家的28名成員起草。該版指南更新了先前UC的ECCO共識指南。該共識指南的所有作者表達對兩版ECCO指南作者所作出貢獻的感謝，因為第三版指南是以先前指南的基礎發展而來。需要注意的是，我們已有專門的關於腸外表現（extra-intestinal manifestations ，EIMs），惡性腫瘤 ，影像學，腸內鏡檢查 ，機會性感染（opportunistic infections，OIs），手術 ，內鏡檢查，病理學，貧血 ，生殖和妊娠，以及兒科UC的共識指南。

該指南分為兩部分。第一部分詳細介紹定義、分類、診斷、影像學和病理學特點以及特殊情況下的處理（EIMs、妊娠、腫瘤監測、手術以及迴腸儲袋功能障礙）。第二部分介紹當前疾病治療管理（活動性疾病的治療管理和藥物誘導的緩解期的維持治療）。

該版指南的制定策略與先前指南制定策略相同，可參見其他ECCO共識指南（www.ecco-ibd.eu）。簡而言之，公開招集參加者，接下來，ECCO指南委員會（GuiCom）根據文章發表情況以及個人表述選定參加人員，成立工作組。工作組成員通過複習2012發表的第二版指南，並根據現有的更新的文獻資料提出修改意見。工作組成員達成一致意見，認為組織病理學、內鏡檢查、OIs、EIMs、手術以及妊娠部分不需要過多修改，但是提供了關於該部分專門指南的節選聲明和陳述。由於針對兒科UC的專門指南已經設立並於最近更新，因此兒科UC部分不包含在本指南中。

ECCO聲明和相關支持論據的初稿均基於全面的文獻綜述形式書寫完成。隨後，由來自35名ECCO成員國國家的參會代表的兩輪的投票對初稿進行精鍊和完善。對於每一項推薦意見，其推薦等級按照牛津詢證醫學中心規定進行分級（www.cebm.net）。該指南最終在2015年巴塞羅那會議上商討完成，代表了至少80%評委的意見。共識意見與其相關論述同時展示。支持論據在每個工作組領導的指導下定稿（FM，FC，AD， PG，FR），主要工作包括在最相關的雜誌中進行文獻搜索並更新參考文獻至2016年，隨後每個工作組領導處予整合文獻信息。該共識指南是ECCO免費提供的 e-指南的經典代表。

（http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/）

第一部分 定義

1.1 介紹

UC是由於基因、環境因素相互作用所致的終身性疾病，發達國家發病率高。UC精確的病因尚不明確，因此也尚無治癒方法。在歐洲，UC患病率具有東西差異及南北差異，但近幾年UC發病率在歐洲南部和東部有所升高。儘管給予醫療干預，但患者仍可有明顯的癥狀和高致殘率。臨床醫生必須根據現有的證據為患者提供建議和治療。本指南中強有力的證據均來自於嚴格設計的隨機試驗，但是也會因試驗設計、納入和排除條件過於嚴格，從而限制一部分證據在臨床實踐中的應用。

1.2 定義

UC是結腸粘膜連續性的慢性炎症性疾病，病變累及直腸，並向結腸近端連續性進展，通常在活檢中不可見肉芽腫。UC具有複發與緩解交替的臨床過程。炎症性腸病分類未分類型（IBDU ，Inflammatory bowel disease unclassified ）指的是一部分無法從病史、內鏡、內鏡下多點活檢以及影像學上均無法區分UC、CD還是其他原因導致結腸炎的少見病例。未定型結腸炎指的是結腸切除術後提示同時具備UC和CD的病理特徵的一類病例。更多關於定義方面的內容，請查閱ECCO-JCC online.

表1.1 疾病分布類型

表1.2 UC疾病活動度（基於改良的Truelove & Witts標準）

表1.3 潰瘍性結腸炎蒙特利爾臨床分型

第二部分 分類

2.1 根據疾病累及範圍分類

ECCO 聲明 2A

根據病變範圍決定治療方案。決定是否口服和/或局部治療[EL1]，以及治療時機和監測頻率[EL2]。根據結腸鏡所見最大腸道病變範圍，分為直腸炎、左半結腸炎和廣泛結腸炎。

在決定患者的治療方案及給藥方式時，需要考慮腸道炎症的累及範圍。例如，直腸部位首選栓劑治療，左半結腸首選灌腸治療。而對於範圍較廣泛的結腸炎，常常需要口服藥物治療結合局部給葯。因為廣泛型結腸炎具有發生異型增生和結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的風險，因此疾病範圍影響結腸鏡隨訪開始時間及頻率。

廣泛型結腸炎的患者具有發生CRC的風險，然而直腸炎患者的CRC發生風險與普通人群相等。左半結腸炎的患者（包含直腸-乙狀結腸炎）具有中等水平CRC發生風險；然而當其處於疾病活動期時，CRC發生風險則與廣泛型結腸炎患者CRC發生風險相同。因此左半結腸炎患者和廣泛型結腸炎患者通常被建議定期接受結腸鏡隨訪，而直腸炎患者則不需要。

但是應當注意到與組織學所見的結腸粘膜炎症病變範圍相比，結腸鏡檢查所見的大體腸黏膜炎症病變範圍可能會低估疾病的病變範圍。因此在鑒定準確的結腸粘膜炎症範圍時，腸黏膜活檢是必要的，其可提供預後信息並對異型增生發生風險進行分層。20%-50%成年UC患者為直腸炎或左半結腸炎。

2.2 根據疾病嚴重程度分類

ECCO 聲明 2B

疾病嚴重程度影響治療方案和給葯途徑【EL1】。目前尚無可靠的判斷疾病嚴重程度的臨床疾病指數，但是根據臨床證據、實驗室檢查結果、影像學結果、內鏡結果以及組織學影響患者疾病管理【EL2】。緩解期定義為大便次數≤3次/天，無血便以及內鏡檢查提示腸黏膜未見異常【EL5】。組織學檢查未見急性炎症浸潤提示疾病靜止期【EL3】。

2.2.1 疾病的活動性和類型

在開始治療前，需要對患者進行乙狀結腸鏡檢查及活檢，明確結腸炎診斷，排除可導致患者出現疾病活動癥狀的其他原因，如巨細胞病毒結腸炎、直腸粘膜脫出、克羅恩病（Crohn』s disease，CD）、惡性腫瘤、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）以及痔瘡出血。此外，為排除腸道感染，所有擬診斷活動期UC。需要進行大便培養，包括難辨梭狀芽孢桿菌毒素檢測。如果患者有近期旅遊史則需要行大便鏡檢，排除寄生蟲感染。

在哥本哈根開展的一項基於人群的研究顯示，在25年內隨訪期內的任意時間點有近50%UC患者處於疾病緩解期，而25年隨訪期的累積複發率卻高達90%。在確診的初始2年，疾病的活動性能夠預示其後5年疾病活動性（概率約為70%-80%）。一項挪威的納入781名UC患者的研究表明在10年內初次複發時間間隔與總複發次數呈負相關。在IBSEN研究隊列中，10年內的累積複發率約為83%，而年齡大於50歲人群複發率明顯降低。 關於基線期為疾病緩解期UC患者的維持緩解的臨床研究表明，接受安慰劑治療的UC患者的臨床複發率在第6個月時為29%-43%，在第12個月為38%-76%。一項在哥本哈根開展的基於人群的研究描述了自1962年至2005年1575名患者在UC明確診斷後5年內的臨床結局。最近一時期，有13%UC患者呈惰性進展（indolent course）病程（初診後5年內無疾病複發），74%UC患者為中度進展（moderate course）病程（初診後5年內複發次數大於等於2次，但少於每年複發一次），13%患者呈進展複發型（aggressive course）進展病程（初診後5年內至少每年複發1次）。

顯微鏡下所見同樣重要。對於靜止期UC患者，在所有活檢中均可見慢性炎症細胞浸潤，在2/3活檢中可見隱窩結構異常。在12個月的隨訪期內，52%的伴急性炎症細胞浸潤的UC患者疾病複發，而僅25%的無急性炎症細胞浸潤的UC患者疾病複發（P=0.02）。此外，顯微鏡下可見隱窩膿腫、黏蛋白減少或表層上皮缺失的患者的疾病複發率進一步增高。腸道炎症程度也是病程較長且範圍廣的UC患者發生結直腸癌的風險之一。

2.2.2 指標的選擇

更多關於指標的選擇方面的詳細，請查閱ECCO-JCC online所提供的補充資料。

2.2.3 疾病嚴重程度的臨床與實驗室標誌物

在所有客觀臨床指標中，每日血便次數、體溫、心率均是有助於判斷預後的指標。許多實驗室標誌物均已進行深入的研究，研究結果也獲得不同程度的成功。急性期C反應蛋白（acute phase C-reactive protein，CRP）廣泛用於判斷疾病的活動性，該標誌物對於UC的活動性評估價值不及CD，但急性重癥結腸炎除外，CRP在成年人及兒童的急性重癥結腸炎中的評估價值已獲得證實。入院後48至72小時內CRP＞45mg/L並伴3-8次/天的排便，高度預示接受腸外激素治療的患者需行結腸切除術。血沉（Elevated erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高、血清降鈣素原升高以及血清白蛋白下降水平的預測價值已有相關研究，但結果提示其預測價值均不優於CRP。關於糞便標誌物的大多數研究主要集中在糞便鈣衛蛋白和乳鐵蛋白，最新的關於其他糞便標誌物的研究主要關於彈性蛋白酶和S100A12，研究表明後兩者在結腸炎症監測準確性也頗高。最近研究結果證實了鈣衛蛋白對UC的診斷及其嚴重程度的評估的價值（與內鏡評分、複發以及治療反應相關）。鈣衛蛋白可用於預測非疾病活動的IBD患者疾病複發。高於兩倍正常值的鈣衛蛋白水平與疾病複發風險相關（危險比[hazard ratio, HR]：2.01；95% 置信區間[confidence interval，CI]：1.52–2.65）。必須強調的是，這些標誌物主要是脫落到腸腔的中性粒細胞崩解所釋放的胞漿顆粒分子，因而其僅能代表結腸炎症，而非UC所特有。

2.2.4 緩解

與疾病活動性的定義一致，對疾病緩解的定義同樣未經過充分驗證。本共識同意定義UC緩解的最佳方法是綜合考慮臨床參數（排便次數≤3次/天，且不伴有出血）以及內鏡未見粘膜損害。

2.3 根據發病年齡或伴發的硬化性膽管炎分類

ECCO 聲明 2C

UC的發病年齡在UC的分類中有重要價值【EL2】，因為早發疾病具有較差的疾病預後。

伴發的硬化性膽管炎對UC的分類亦及其重要，因為其增加了結腸鏡隨訪的必要性和頻率【EL2】。

相對於晚發的UC患者，年輕UC患者（年齡小於40歲）的疾病更易進展，並且需要更多的免疫抑製劑和手術干預。目前可用的UC治療方式在兒童和成年人中具有相同的療效。在疾病發展中兒童發病的UC患者具有結直腸癌的高發病風險。然而，伴發硬化性膽管炎是UC患者的重要特徵，其增加了結直腸癌相關風險。

2.4 分子標誌物

ECCO 聲明 2D

常規的臨床應用的基因或血清分子並不推薦在UC分類中應用【EL2】。

更多關於指標的選擇方面的詳細，請查閱ECCO-JCC online所提供的的補充資料。

（本文僅作為學術交流用途）

編輯及校對：夏璐

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