原發性肝癌診斷標準及各種分級和分期標準 ！

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，占死亡率的第三位，其治療效果仍不理想，目前其治療原則仍是以手術為主的綜合治療。但由於我國的經濟發展水平及健康保健制度，醫療發展水平不平衡等諸多因素的制約，目前臨床上有手術機會的儀佔15％左右，並且手術後的複發轉移率高達70-95％。所以，選擇正確的治療方法是原發性肝癌治療面臨的首要問題，一、肝癌的1977年國內分期Ⅰ期：1或2個、〈5cm、在1葉，無門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A級，對應分期：1977年Ⅰ，TNM Ⅰ、Ⅱ；Ⅱa期：1或2個、5-10cm、在1葉或<5cm、在2葉，無門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A或B級；Ⅱb期:1或2個、>10cm,或3個、<10cm、在1葉，或1或2個、5-10cm、在2葉，無或分支有門靜脈癌栓（下腔靜脈、膽管癌栓），無肝門、腹腔淋巴結腫大，無遠處轉移，肝功能Child 分級A或B級，對應分期：1977年Ⅱ，TNM ⅢA；Ⅲ期：癌結節〉3個，或>10cm,或在2葉，1或2個、>10cm、在2葉，門靜脈主幹有癌栓，肝門、腹腔淋巴結腫大，有遠處轉移，肝功能Child 分級C級，對應分期：1977年Ⅲ，TNM ⅢB、ⅣA、ⅣB二、肝癌的1999年國內診斷標準1999年11.29~12.1，在四川成都召開了第4屆全國肝癌學術會議。經與會代表充分討論、修訂並通過7原發性肝癌診斷標準、提出了原發性肝癌臨床分期標準，並廣泛徵求意見。現將修訂後的診新標準刊出，供臨床醫師參考。1 病理診斷：肝內或肝外病理學檢查證實為原發性肝癌。2 臨床診斷：2.1 AFP＞400μg/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌、並能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學檢查具有肝癌特徵性佔位性病變者。2.2 AFP≤400μg/L，有兩種影像學檢查具有肝癌特徵性佔位性病變或有兩種肝癌標誌物（AFP異質體、異常凝血酶原、γ-谷氨醯轉肽酶同工酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等）陽性及一種影像學檢查具有肝癌特徵性佔位性三、原發性肝癌診斷標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）原發性肝癌診斷標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）源自：中華醫學會編著：《臨床診療指南》腫瘤分冊，人民衛生出版社2005年11月第1版，P322－3231. 病理診斷：肝內或肝外病理學檢查證實為原發性肝癌者。2. 臨床診斷：① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，並能觸及腫大、堅硬及有結節狀的肝臟或影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者。② AFP<400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，並有兩種影像學檢查有肝癌特徵性佔位病變；或有兩種肝癌標誌物（AFP異質體、異常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）陽性及一種影像學檢查具有肝癌特徵性佔位性病變者。③ 有肝癌的臨床表現，並有肯定的肝外遠處轉移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞），並能排除轉移性肝癌者。四、原發性肝癌分期標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）原發性肝癌分期標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）源自：中華醫學會編著：《臨床診療指南》腫瘤分冊，人民衛生出版社2005年11月第1版，P325－326原發性肝癌的臨床分期分期腫瘤癌栓淋巴結腫大遠處轉移肝功能分級對應分期(肝門、腹腔)Child-Pugh1977年TNM（UICC）TNM（AJCC）Ia單個最大直徑≤3cm無無無AII/ⅡIIb單個或兩個最大直徑之和≤5cm，在半肝無無無AI/ⅡⅡI/ⅡⅡa單個或兩個最大直徑之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右兩半肝無無無AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢAⅡb單個或兩個最大直徑之和>10cm，在半肝；或>5cm，在左右兩半肝；或多個無無無AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢB/ⅣAⅢA/ⅢB/ⅢC任何門脈分支、肝靜脈或膽管無無A或BⅡⅢa任何門脈主幹、下腔靜脈或有或有A或BⅡ/ ⅢⅢB/ⅣA/ⅣBⅢA/ⅢB/ⅢCⅢb任何任何任何任何CⅢI-ⅣBI-Ⅳ註：三種分期方法並非能完全對應五、原發性肝癌的2002年AJCC國際分期原發腫瘤（T）· TX：原發腫瘤無法評估· T0：無原發腫瘤證據· T1：孤立的腫瘤，沒有血管浸潤· T2：孤立的腫瘤，有血管浸潤，或多個腫瘤但≤5 cm· T3：多個腫瘤>5 cm，或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主要分支· T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的鄰近器官或有臟層腹膜穿孔區域淋巴結（N）· NX：區域淋巴結無法評估· N0：無區域淋巴結轉移· N1：有區域淋巴結轉移區域淋巴結指肝門淋巴結，如位於肝十二指腸韌帶、肝靜脈和門靜脈周的淋巴結，也包括沿下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈的淋巴結。除此外任何淋巴結轉移均應視為遠處轉移，分期為M1。膈下淋巴結轉移分期也應為M1。遠處轉移（M）· MX：遠處轉移無法評估· M0：無遠處轉移· M1：有遠處轉移遠處轉移多見於骨和肺。腫瘤可以穿透肝包膜侵犯鄰近器官，如腎上腺、橫膈和直腸，或破裂導致急性出血和腹膜癌種植。AJCC 分期I 期 T1 N0 M0II 期 T2 N0 M0IIIA 期 T3 N0 M0IIIB 期 T4 N0 M0IIIC 期 任何T N1 M0IV 期 任何T 任何N M1六、巴塞羅那臨床肝癌分組方案（BCLC）目前將腫瘤分期治療方案和預期生存相結合的唯一分期系統：巴塞羅那臨床肝癌分組方案（BCLC）HCC分期0Child;PST0分期A-COkuda1-2;Child A-B;PS 0-2分期DOkuda3Child CPS >2極早期0單發<2cm原位癌早期A單發或多發腫瘤<3cm數量≤3PST 0中期B多髮結節PST 0晚期C門脈浸潤N1, M1PST1-2終末期D單發門脈壓膽紅素正常升高→伴發疾病手術切除無有肝移植PEI/RF化療栓塞新葯*治癒性治療（30%）5年生存率50%～70%隨機對照試驗30%3年生存率 20%～40%對症支持治療30%* 新葯：索拉菲尼——目前唯一參與中華慈善會的半公益性藥物。具體費用計算：頭三個月，每月藥物費用15w（自付），自第4月開始由中華慈善會免費贈葯。具體毒副反應：索拉非尼引起的常見不良事件包括皮疹、腹瀉、血壓升高，以及手掌或足底部發紅、疼痛、腫脹或出現水皰。在臨床試驗中，最常見的與治療有關的不良事件有腹瀉、皮疹／脫屑、疲勞、手足部皮膚反應、脫髮、噁心、嘔吐、瘙癢、高血壓和食慾減退。在索拉非尼治療的患者中，3級和4級不良事件的數目分別占不良事件總數的31%和7%，而安慰劑對照組患者則分別為22%和6%。備註：不可與消苯地平類藥物同用。七、體力狀態評分與Child-Pugh肝功能改良分級Child-Pugh肝功能改良分級法臨床與生化檢測指 標異常程度計分1231. 肝性腦病（分級）無1～23～42. 腹水無輕中度以上3. 膽紅素（μmol/L）<34.234.2～51.3>51.34. 白蛋白(g/L)≥3528～34<285. 凝血酶原時間延長（PT）（秒）1-44-6>6（3）特殊：針對原發性膽汁性肝硬化(膽紅素)<68.468.4～170>1701. A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。2. Child分級出處: Child. C. G(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders3. Child-Pugh分級出處: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):646~6494. Child-Pugh分級是在Child分級上改進，區別在於: 增加了PT, 忽略了身體營養的評估。5. 肝性腦病分期(可參考教科書)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481體力狀況ECOG評分標準級別 體 力 狀 態0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少於一半時間可以起床活動。3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間卧床或坐輪椅4 卧床不起，生活不能自理。KPS(Karnofdky )評分標準臨 床 表 現 分值100 一切正常，無不適病症90 能進行正常活動，有輕微癥狀。80 勉強能進行正常活動，有一些癥狀和體征。70生活自理但不能維持正常活動或積極工作。60生活偶需要幫助，但能照顧大部分私人需求。50需要頗多幫助和經常的醫療護理。40失去生活能力，需要特別照顧和幫助。30嚴重失去活動能力，需要住院，暫時未有死亡危險。20病重，需要住院和積極支持治療。10 危重。0 死亡。生活質量狀況評價：以Karnofdky 評分標準治療前與治療後比較：凡在治療後較治前增加≥10分時為改善，治療後較治療前減少≥10分為下降，變化＜10分者為穩定。Child-Pugh 評分肝硬化代償期與失代償期是臨床上對肝硬化患者肝功能的一個粗略估計，二期的界限很難劃分，失代償期患者病情輕重差異也很大。Child(1964年)將血清膽紅素、腹水、血清白蛋白濃度、凝血酶原時間及一般狀況等５個指標的不同程度，分為三個層次（1，2，3)進行計分，５個指標的最低分為５分，最高分為15分，根據計分的多少分為A、B、C三級。由於一般狀況常不易計分，其後Pugh將肝性腦病的有無及其程度代替一般狀況，即Child-Pugh改良分級法(表1)。Child-Pugh改良分級法分三級，Ａ級為5～6分，手術危險度小；Ｂ級為7～9分，手術危險度中等；Ｃ級為10～15分，手術危險度大指標異常程度記分 (A=5-6；B=7-9；C=10-15)1分2分3分肝性腦病無1～23～4腹水無輕中度以上血清膽紅素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原時間(秒)≤1415～17≥18肝性腦病臨床分級Ⅰ度 患者可出現情緒異常，如欣快、多語、抑鬱、淡漠等。Ⅱ度 可出現性格及行為異常、嗜睡、定向力障礙、意識模糊，有時可呈木僵狀態，撲翼樣震顫陽性，腱反射亢進，踝陣攣陽性。Ⅲ度 躁狂、昏睡、進而昏迷，對刺激尚有反應。Ⅳ度 進入深昏迷，對刺激無反應，腱反射消失。八、原發性肝癌的手術治療1、根治性肝切除術①局部要求A單發的微小肝癌。B單發的小肝癌。C單發的向外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30％(可通過CT或MRI測量)或雖然受腫瘤破壞的肝：組織>30％，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上。D多發性腫瘤，腫瘤結節<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內。②根治性切除標準A肉眼所見(包括術前檢查發現)腫瘤完全切除；B肝切緣與腫瘤最小距離大於2cm；C肝切面無肉眼和鏡下血管癌栓；D腫瘤包膜完整者不受第二條標準限制；E對於肝內兩個瘤灶者，如可明確為多克隆起源，且符合前述標準者；F對有肺轉移且局限於單側，可完全切除者；G術前AFP陽性者，術後AFP短期內轉陰者。③手術具體要求A重視無瘤技術，除一般無瘤技術原則外，操作中禁止觸摸，擠壓腫瘤：B非解剖性局部根治性切除，適用於肝硬化或非肝硬化患者，主要依腫瘤位置決定，其次是切肝技術；C重視規則性肝葉(段)切除術，作者強調的是無瘤技術的具體體現及區域肝血流阻斷技術，要求確定預切線後不作所累肝葉(段)的過多解剖分離、解剖，控制所累葉(段)門靜脈支(肝動脈支)及肝靜脈支，必要時自肝下下腔靜脈前方至肝右靜脈、肝中靜脈之間間隙置阻斷帶控制半肝；D最大限度減少術中出血量，保護患者的免疫功能；E引用現代操作技術處理好肝創面，在前述控制好區域血供(或全肝血供，非解剖性切肝之入肝血流阻斷)的前題下應用雙極電凝或超聲刀、超聲吸引刀(CUSA)切肝，一次性妥善處理好肝創面管泵，遇創面出血可用5-0血管線縫合止血或直接修補，破損主要血管輔以褥墊式縫合，另外創面止血輔助材料一般均可滿意處理，對肝硬化較重者可酌情創面覆以大網膜。大的切肝創面現一般不用對拔縫合；E重視術前、術後保肝：治療，除藥物應用外，目前我科主要是應用身體幹細胞門靜脈移植，臨床證明行之有效，近2年來我科肝癌病人無圍手術期死亡。F強調肝十二指腸韌帶骨骼化清掃並應擴展至肝總動脈周圍，胰頭後方，近2年我科總結的PLC淋巴結轉移率年近20％，說明上述清掃的重要性。2、姑息性肝切除術①適應證A3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限於相鄰2～3個肝段或半肝內，影像學顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50％以上。B位於肝中央區B)：癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50％以上。C肝門部有淋巴結轉移者，如原發肝臟腫瘤可切除，應做腫瘤切除術，同時進行肝門部淋巴結清掃。淋巴結難以清掃者，可術中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等，也可術後進行放射性治療。D周圍臟器(結腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯，如原發肝臟腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一併切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤(如單發肺轉移)，可同時做原發肝癌切除和轉移瘤切除術。②治療價值對姑息性手術的重新認識。既往摒棄姑息性肝癌手術切除的狀況有所改觀。多個中心臨床研究表明，減體積性的手術不僅不會加劇肝癌的擴散生長。而且有利於改善全身狀況，便於下一步序貫性綜合治療，可延長患者較高質量的生存時間。③膽管或血管癌栓的治療原發性肝癌合併門靜脈癌栓時，應根據具體情況選擇相應的術式。若癌栓位於門靜脈主支或主幹時，適合行門靜脈主幹切開除癌栓，同時行姑息性肝切除術。如行半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓，不需經切開門靜脈主幹取栓。如癌栓位於二級以上門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該門靜脈分支一併切除。如術中發現腫瘤不可切除，可在門靜脈主幹切開取癌栓後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等。合併腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，並同時切除肝腫瘤。原發性肝癌合併膽管癌栓的外科處理原則基本同合併門靜脈癌栓，即癌栓位於左肝管或右肝管、肝總管、膽總管時，可行總部管切開取癌栓術，同時做姑息性肝切除術。如癌栓位於二級以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該肝管分支一併切除，不需經切開膽總管取癌栓。如術中發現腫瘤不可切除，可在切開膽總部管取癌栓並置T型管引流術後，術中行選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍或射頻治療等。3、肝癌的肝移植術①適應症嚴格按照標準選擇病人，目前主要應用米蘭標準，加利福尼亞標準，匹茲堡標準。國內標準尚未被公認。簡言之，肝癌的肝移植術最適合小肝癌且肝硬化較重者；血管侵犯或淋巴結轉移應列為絕對禁忌症；局部條件較好的較大肝癌可試行。②目前狀態肝癌的外科治療中，肝移植術可與肝部分切除術互為補充。肝癌發現時絕大多數已失去根治性切除的機會，原因多為肝臟代償功能差，腫瘤的數量、部位和分布狀況不適宜部分肝切除術。肝移植可將肝硬化、乙型肝炎、癌灶及癌前病變一併去除。但肝移植的缺點也是顯而易見的，如手術後移植肝無功能、感染、供體的缺乏、長時間的供體等待、終身應用免疫抑製劑、治療費用較高等。國內、外比較肝移植和肝部分切除術在肝癌治療中孰優孰劣的資料較少，多個中心回顧性分析表明兩者具有相似的外科療效。但由於所選擇的患者不同，因此結果也不夠準確。報道的移植後5年生存率為20％～30％，最佳的療效見於纖維板層型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除後才發現的肝內小癌灶(機會性腫瘤，incidentaloma)。因為兩種治療方法各有不同的適應證，難以進行前瞻性隨機對照研究(PCT)作出更科學的判斷。③活體肝移植(LDLT)的應用活體肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供體的來源，但除了手術本身帶來的供、受體兩者的風險外，在肝癌治療中的價值還有待進一步證實。有報道早期肝癌如等待屍肝供體的時間超過7個月，LDLT有其優越性。目前在HCC的LDLT中，有兩個問題需要加以特別關注，其一是手術指征，多數作者主張LDLT的指征應與屍肝移植相同；其二是時機，由於供體來源的拓展可能使等待供體的時間縮短，會導致部分適合於全肝移植者轉而被行LDLT。由於目前缺乏LDLT對肝癌的確切療效，缺乏與其他治療方法如肝部分切除、全肝移植、微創治療等的療效比較，也由於肝癌的惡性生物學特性如多中心發生、早期血管內侵犯等，為防止LDLT術後肝癌的早期複發和轉移，對LDLT的應用尚須十分慎重。4、經腹腔鏡肝癌切除術經腹腔鏡行肝切除治療肝癌在我國尚未廣泛開展。這主要因為肝臟血供豐富，腹腔鏡下肝門血流阻斷困難，出血難以控制；癌與正常肝組織的界線不易判斷，使切緣癌組織殘留機會增大，肝癌轉移和複發的發生率增大等。目前，已開展腹腔鏡肝切除術的腫瘤部位大多位於肝臟第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ段的肝表面。對位於I、Ⅱ、Ⅷ肝段肝臟膈面和深面，又與腔靜脈窩及主要肝靜脈分支相鄰的肝臟腫瘤一般不採用腹腔鏡肝切除術。手輔助腹腔鏡行肝癌切除術，能夠解決肝門阻斷困難等問題。具有止血效果好、腫瘤邊緣切除徹底等優點，從而使腹腔鏡在肝癌切除術中的應用得到進一步發展。5、原發性肝癌合併門脈高壓症的手術治療(1)有明顯脾腫大、脾功能亢進(WBC低於3×109／L,血小板低於50×109／L)表現者，可同時作脾切除術；(2)有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術，有嚴重胃粘膜病變者，如病人術中情況允許，應作脾腎分流術或其他類型的選擇性門腔分流術。6、原發性肝癌的補救性手術①肝動脈結紮、置化療窗、門靜脈置化療窗。理論上講目前影像技術已相當發達，不存在術前評估不夠的問題，目前綜合治療手段繁多，不應出現這種遭遇性手術。但臨床情況並非完全如此，加上各地醫療發展不平衡，臨床上該術式仍有一定價值，如遇腫瘤較大，局限在某葉(段)，可加行該葉(段)門靜脈結紮，以利健側肝代償性肥大，可能會創造Ⅱ期手術的機會。②肝癌結節破裂的手術治療破裂癌結節切除是最有效的止血方法，其次是肝動脈結紮加填塞止血。應注意的是綜合評估，保證病人從手術中能有所獲益。③II期再手術極少部分介入治療，射頻治療後的患者或患側血管處理後健側明顯代償性肥大，腫瘤明顯縮小的患者，可能獲得Ⅱ期手術的機會，應不失時機地進行手術治療，其效果優於其他治療方法。近年來肝癌研究取得了許多重大進展，但肝癌總的5年生存率仍不足5％，既便根治性切除後1年轉移複發率也高達35％，肝癌術後早期複發率高已成為提高肝癌治療效果的最主要障礙。通常所說的肝癌複發，是肝癌細胞通過門脈系統肝內轉移引起的複發。肝癌手術切除不徹底，致使癌細胞殘留以及因為肝癌具多中心特性，多灶性起源的病灶在初次手術時已處於癌前病變階段，術後出現同步或非同步的腫瘤再發，都不是真正的複發。肝癌的複發轉移是一個十分複雜的研究課題，涉及腫瘤本身的基因等生物學特牲，腫瘤的生長狀況和部位，有無伴隨肝炎和肝硬變背景，患者個體的免疫功能，手術操作的手法，創傷的大小，圍手術期的處理，術後治療等諸多因素。目前再手術切除是肝癌複發治療的首選方法。近年對肝癌術後複發轉移的研究必將導致21世紀肝癌外科發展的重大變化。九、原發性肝癌的非手術治療1、介入治療①腫瘤為多發，而且分散在左右兩半肝：②腫瘤較大，而無瘤側肝臟未發生代償性增大，體積小於全肝50％；③健側肝臟門靜脈內無癌栓或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過；④肝內膽管及肝外膽管內無癌栓；⑤肝癌肝切除後腫瘤複發，不適宜或病人不願意再次手術者；⑥原則上，可切降的肝癌術前不作介入治療；⑦根治性切除病例可酌情介入治療。2、射頻治療(RFA)現在國際上公認肝癌適合RFA的指征是：(1)肝癌複發單個病灶小於5．0cm，最好小於3．0cm；(2)肝內病灶少於3個，每個不超過3．0cm；(3)胃腸癌、乳腺癌及肺癌等肝外原發灶已切除，轉移灶直徑小於5．0cm，數目少於3個；(4)無外科手術指征，如年老體弱或伴有其他臟器功能不全，拒絕手術或延遲手術的患者；(5)合併肝硬化，肝功能為ChildA級或B級，幽-無大量腹水。目前肝癌手術切除已經成熟，但是肝癌複發轉移率高的生物學特性仍然是阻礙小肝癌切除預後進一步提高的瓶頸，肝癌總的5年生存率依然很低。對於小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位於肝門區靠近大血管的小肝癌，RFA無論是生存率、複發率還是操作簡便程度、併發症等都是最值得推廣的非手術治療方法。目前，手術切除小肝癌治療正面臨適應證廣、禁忌證少的腫瘤微創治療特別是RFA技術的挑戰。可以預見微創治療將在肝癌治療中發揮愈來愈重要的作用。3、其他間質治療①無水乙醇瘤內注射，適應於單個腫瘤或多個結節性腫瘤，但癌灶不超過5個；肝除術後近期複發的肝癌，不適宜或病人不願意接受再次肝切除者；②冷凍、微波、激光等治療：適應症同上。4、放射治療目前肝癌放療的主流是三維適形放療(three-dimensional eonformalradiotherapy)，常規放療不能兼顧腫瘤控制概率(tumor control probability, TCP)和正常組織併發症概率(normaltissue complication probability,NTCP)，而三維適形放療則可以較好的兼顧TCP和NTCP，安全地提高靶區放射劑量，最高可增至90Gy，資料顯示三維適形放療可提高不宜手術和介入治療肝癌患者的中位生存期。5、原發性肝癌的化療臨床上肝癌常用的化療藥物有：氟尿嘧啶及其衍生物，葸環類藥物阿黴素、表阿黴素和吡喃阿黴素，鉑類藥物順鉑、卡鉑，絲裂黴素，羥基喜樹鹼。近年來應用於臨床的新葯如紫杉醇，拓普替康，萆酸鉑和吉西他濱等。目前化療總體上處於探索階段需要尋找更加有效的藥物，更加合理的聯合治療方案和用藥途徑，更好地保護肝功能和抑制腫瘤的多葯耐葯。6、中西、中藥治療原發性肝癌的中醫中藥治療在肝癌的治療中佔有一定的位置，廣大群眾歷來亦崇尚中醫、中藥治療，幾乎其整個治療過程中均有中醫中藥參與。筆者認為，中醫、中藥治療肝癌的目的首先是保肝治療，改善全身情況矯正免疫功能；其次才是抗腫瘤治療，但近年臨床實踐中，的確也觀察到其抗腫瘤作用。7、原發性肝癌的生物治療肝癌的生物治療生物治療是建立於現代免疫學和分子生物學基礎上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化學合成藥物，通過調節機體自身內在免疫防禦機制達到治療和預防腫瘤目的的一種全新治療方式。主要方法有基因治療、免疫治療、靶向治療等。當前肝癌基因治療研究的熱點有：抑癌基因中有內抑素基因，凋亡基因中有caspase-3、TRAIL、survivin，免疫增強基因中中有干擾素、白細胞介素、TNF等。免疫治療的熱點是肝癌疫苗的研究，現主要有導入細胞因子、導入肝癌相關基因、樹突狀細胞疫苗等方法，目前I～III期肝癌疫苗臨床試驗正在全球進行中。靶向治療中新近報道以口服長雙歧桿菌為靶向載體，利用內抑素有效治療肝癌。肝癌的生物治療近期取得一些進展，但還需進一步探討和優化。附表：巴塞羅那肝癌臨床分期標準腫瘤分期患者健康狀況腫瘤特徵Child評分O 超早期良好單個結節<2cmA或BA 早期良好單個結節<5cm；或不超過3個結節，每個結節<3cmA或BB 中期良好大的，多中心結節A或BC 進展期衰退血管侵犯，肝外轉移A或BD 終末期嚴重衰退不論C
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