2018版 肺血栓栓塞症診治與預防指南（治療部分）

2018版肺血栓栓塞症診治與預防指南新鮮出爐，為方便學習使用，現摘錄部分內容如下（紅色為重點喲，不信你不看）：

第三部分治療

一、一般支持治療

對高度疑診或確診急性PTE的患者，應嚴密監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，並給予積極的呼吸與循環支持。

對於高危PTE，如合併低氧血症，應使用經鼻導管或面罩吸氧；當合併呼吸衰竭時，可採用經鼻／面罩無創機械通氣或經氣管插管行機械通氣；當進行機械通氣時，應注意避免其對血流動力學的不利影響，機械通氣造成的胸腔內正壓可以減少靜脈迴流、加重RVD，應該採用低潮氣量（6-8ml/kg），使吸氣末平台壓<30cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa)；應盡量避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中發生局部大出血。

對於合併休克或低血壓的急性PTE患者，必須進行血流動力學監測，並予支持治療。血管活性藥物的應用對於維持有效的血流動力學至關重要。去甲腎上腺素僅限於急性PTE合併低血壓的患者，可以改善右心功能，提高體循環血壓，改善有心冠脈的灌注。腎上腺素也可用於急性PTE合併休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用於心指數較低的急性PTE患者。

對於焦慮和有驚恐癥狀的患者應予安慰，可適當應用鎮靜劑；胸痛者可予止痛劑；對於有發熱、咳嗽等癥狀的患者可予對症治療以盡量降低耗氧量；對於合併高血壓的患者，應儘快控制血壓；另外應注意保持大便通暢，避免用力，以防止血栓脫落。

【推薦意見】

對於急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議儘早下床活動【2C】。

【推薦意見說明】

對於近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風險，建議在充分抗凝治療之後儘早下床活動；對於遠端DVT與低危PTE，建議儘早下床活動。

二、抗凝治療

（一）急性期抗凝治療

抗凝治療為PTE的基礎治療手段，可以有效地防止血栓再形成和複發，同時促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。一旦明確急性PTE，宜儘早啟動抗凝治療。目前應用的抗凝藥物主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物。

胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種：

1．UFH：

UFH首選靜脈給葯，先給予2000-5000U或按80U/kg靜注，繼之以18U/Kg.h持續靜脈泵人。在開始治療後的最初的24h內每4-6小時監測APTT，根據APTT調整劑量(表8)，使APTT在24h之內達到並維持於正常值的1.5-2.5倍。達到穩定治療水平後，改為APTT監測1次/d。UFH也可採用皮下注射方式給葯。一般先予靜注負荷量2000-5000U，然後按250U/kg皮下注射，1次/12h。調節注射劑量使APTT在注射後的6-8h達到治療水平。

UFH可能會引起肝素誘導的血小板減少症(HIT)。對於HIT高風險患者，建議在應用UFH的第4-14天內（或直至停用UFH），至少每隔2-3d行血小板計數檢測。如果血小板計數下降>基礎值的50%，和（或）出現動靜脈血栓的徵象，應停用UFH，並改用非肝素類抗凝葯。對於高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應用VKA，除非血小板計數恢復正常（通常至少達150×10⁹個/L）。

對於出現HIT伴血栓形成的患者，推薦應用非肝素類抗凝葯，如阿加曲班和比伐盧定。合併腎功能不全的患者，建議應用阿加曲班。病情穩定後（如血小板計數恢復至150×10⁹個/L以上）時，可轉為華法林或利伐沙班。

2．LMWH：

LMWH必須根據體質量給葯。不同種類的LMWH的劑量不同，1-2次/d，皮下注射。我國用於PTE治療的LMWH種類見表9。大多數病例按體質量給葯是有效的，但對過度肥胖者或孕婦宜監測血漿抗Xa困子活性並據之調整劑量。

抗Xa因子活性在注射LMWH後4h達高峰，在下次注射之前降至最低。2次/d應用的控制目標範圍為0.6-1.0U/ml。應用LMWH的療程>7d時，應注意監測血小板計數。

LMWH由腎臟清除，對腎功能不全者慎用。若應用則需減量並監測血漿抗Xa因子活性。對嚴重腎功能衰竭者（肌酐清除率<30ml/min），建議應用靜脈UFH。對於大劑量應用UFH但APTT仍不能達標者，推薦測定抗Xa因子水平以指導劑量調整。

3．磺達肝癸鈉：

為選擇性Xa因子抑製劑，通過與抗凝血酶特異性結合，介導對Xa因子的抑制作用。磺達肝癸鈉應根據體質量給葯，1次/d皮下注射，無需監測。應用方法見表9。對於中度腎功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）患者，劑量應該減半。對於嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者禁用磺達肝癸鈉。目前沒有證據表明磺達肝癸鈉可以誘發HIT。

初始抗凝治療通常指前5-14d的抗凝治療。與UFH相比，LMWH和磺達肝癸鈉發生大小血或者HIT的風險較低，所以首選用於PTE患者的初始抗凝治療．UFH半衰期較短，抗凝易於監測，且魚精蛋白可以快速逆轉萁作用，因此對於需要進行再灌注治療、有嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min)、嚴重肥胖的患者，推薦應用UFH。

4．阿加曲班：

為精氨酸衍生的小分子肽，與凝血酶活性部位結合發揮抗凝作用，在肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響明顯，可應用於HIT或懷疑HIT的患者。用法：2ug/Kg.min,靜脈泵人，監測APTT維持在1.5-3.0倍基線值(≤100s)，酌情調整用量（≤10ug/Kg.min）。

5．比伐盧定：

為一種直接凝血酶抑製劑，其有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段，通過直接並特異性抑制凝血酶活性而發揮抗凝作用，作用短暫（半衰期25-30min）而可逆，可應用於HIT或懷疑HIT的患者。用法：肌酐清除率>60ml/min，起始劑量為0.15-0.2mg/Kg.H，監測APTT維持在1.5-2.5倍基線值，肌酐清除率在30-60ml/min與<30ml/min時，起始劑量分別為0.1與0.05mg/Kg.H。

口服抗凝藥物主要包括以下2種：

1．華法林：

胃腸外初始抗凝（包括UFH、LMWH或磺達肝癸鈉等）治療啟動後，應根據臨床情況及時轉換為口服抗凝藥物。最常用是華法林，華法林初始劑量可為3.0-5.0mg，>75歲和出血高危患者應從2.5-3.0mg起始，INR達標之後可以每l-2周檢測1次INR，推薦INR維持在2.0-3.0（目標值為2.5），穩定後可每4-12周檢測1次。

對於口服華法林的患者，如果INR在4.5-10.0，無出血徵象，應將藥物減量，不建議常規應用維生素K；如果INR>10，無出血徵象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發生出血事件，應立即停用華法林，並根據出血的嚴重程度，可立即給予維生素K治療，5-10mg/次，建議靜脈應用。除維生素K外，聯合凝血酶原複合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉抗凝的作用。

2．DOACs：

DOACs是指這類藥物並非依賴於其他蛋白，而是直接抑制某一靶點產生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接Xa因子抑製劑與直接Ⅱa因子抑製劑。直接Xa因子抑製劑的代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑製劑的代表葯韌是達比加群酯；DOACs的具體用法詳見表10．

如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如果選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物5-14d。

由於目前國內尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發生出血事件，應立即停葯，可考慮給予凝血酶原複合物、新鮮冰凍血漿等。

接受抗凝治療的患者，目前尚無恰當的方法評估出血風險。表11中危險因素可能增加抗凝治療患者的出血風險。

【推薦意見】

1．臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等)【2C】。

2．一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。

3．急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4．急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節INR目標值為2.0-3.0，達標後停用胃腸外抗凝【1B】。

5．急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。

【推薦意見說明】

不推薦常規藥物基因組檢測指導華法林的劑量調節。對於疑診急性PTE者，若無出血風險，在等待明確診斷過程中應給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或磺達肝癸鈉等。

對於急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，以便於及時轉換到溶栓治療。

（二）抗凝療程

抗凝治療的標準療程為至少3個月。部分患者在3個月的抗凝治療後，血栓危險因素持續存在，為降低其複發率，需要繼續進行抗凝治療，通常將3個月以後的抗凝治療稱為延展期抗凝治療。

急性PTE是否要進行延展期抗凝治療，需充分考慮延長抗凝療程的獲益／風險比，如特發性VTE、複發性VTE、相關危險因素持續存在、活動期腫瘤、存在殘餘血栓及D-二聚體水平持續升高等，VTE複發風險進一步增加，延展期抗凝對於預防VTE複發具有重要意義。

延長抗凝療程會帶來出血的風險。出血危險因素包括高齡、近期出血、腫瘤、肝腎功能不全、血小板減少、貧血等（表11），具備2個以上（含）上述危險因素者，出血風險會進一步增加。需要在出血和複發之間尋求風險與獲益的最佳平衡點，如果複發風險顯著超過出血風險，則需延長抗凝治療時間。

【推薦意見】

1．有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療後，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。

2．危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療後，建議繼續抗凝治療【2C】。

3．特發性PTE治療3個月後，如果仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。

4．特發性PTE治療3個月後，如出血風險高，建議根據臨床情況，動態評估血栓複發與出血風險，以決定是否繼續進行抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】

延展期抗凝治療的藥物通常與韌始抗凝藥物一致，也可根據臨床實際情況作出適當調整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，並且曾因冠心病應用抗血小板治療的患者，可考慮

給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。

三、偶然發現或亞段PTE的處理

偶然發現的PTE指因其他原因(而不是疑診PTE)行影像學檢查時發現的PTE，常見於惡性腫瘤住院患者等。偶然發現的PTE大多無明顯癥狀，但也有個別患者存在相關臨床癥狀。

亞段PTE指發生在亞段肺動脈的血栓栓塞，可以有癥狀或無癥狀。對於亞段PTE，如果不合併近端DVT，且無血栓進展危險因素或VTE複發風險，可選擇臨床觀察。

目前對於偶然發現的或亞段PTE患者是否應進行抗凝治療尚存爭議，但大多數專家認為偶然發現的／亞段PTE若合併腫瘤或其他VTE複發或進展的危險因素，則應該進行抗凝治療。

【推薦意見】

1．無癥狀偶然發現的PTE，若存在VTE進展危險因素或複發風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

2．亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

3．亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE複發風險低，建議臨床觀察；若VTE複發風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。

【推薦意見說明】

VTE進展或複發的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤（尤其是出現轉移或化療階段）、持續存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。

亞段PTE常出現假陽性，應注意避免誤診。當存在以下臨床特徵，提示亞段PTE的診斷成立：(l)CTPA顯示栓塞肺動脈遠端未顯影；(2)多個亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動脈；(4)多項影像學檢查發現缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對照，並未附著於肺動脈壁；(6)多次顯影均有缺損；(7)存在相應臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等。

四、複發性PTE或DVT的抗凝治療

急性PTE或DVT經過一段時間治療後，如果出現新的DVT或血栓栓塞證據，稱之為複發。

複發的診斷標準：抗凝治療過程中或停止抗凝後，通過影像學檢查（包括靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動脈造影、超聲心動圖等）在原先無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發現血栓在原有基礎上有所延展，可診斷VTE複發。複發的患者可伴有或不伴有VTE相關的癥狀。

抗凝過程中VTE複發的原因可分為2大類：

(l)患者內在因素，如合併惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓症等；

(2)治療相關的因素，如抗凝藥物劑量不足、未遵循醫囑用藥、擅自減量或停葯、同時口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等。

【推薦意見】

1．抗凝治療期間，出現VTE複發，建議首先積極尋找複發原因【2C】。

2．使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE複發，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。

3．接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE複發，建議增加LMWH的劑量【2C】。

【推薦意見說明】

在抗凝治療期間出現複發，應首先注意是否存在抗凝治療不規範的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進行規範化抗凝治療。排除以上因素後，當出現不能解釋的複發性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病。

在規範抗凝治療過程中出現PTE或DVT複發，應考慮將口服VKA轉換為LMWH抗凝治療，或將原來應用LMWH的抗凝治療的劑量適當增大（增加1/4-1/3劑量），同時積極尋找複發的可能原因並進行干預。

五、急性PTE的溶栓治療

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善有心室功能，減少嚴重VTE患者病死率和複發率。

溶栓的時間窗一般定為14d以內，但鑒於可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。

溶栓治療的主要併發症為出血。用藥前應充分評估出血風險，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監測，避免反覆穿刺血管。

溶栓治療的禁忌證分為絕對禁忌汪和相對禁忌證（表12）。對於致命性高危PTE，絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。

表12溶栓禁忌證

常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據條件選用，具體用法見表13．rt-PA可能對血栓有更快的溶解作用，低劑量溶栓(50mg rt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，而安全性更好。

表13溶栓藥物使用方法。

溶栓治療結束後，應每2-4小時測定1次APTT，當其水平<正常值的2倍，即應重新開始規範的抗凝治療。考慮到溶栓相關的出血風險，溶栓治療結束後，可先應用UFH抗凝，然後再切換到LMWH、磺達肝癸鈉或利伐沙班等，更為安全。

【推薦意見】

1．急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規溶栓治療【1C】。

2．急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。

3．急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續靜脈滴注【2B】。

4．急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。

【推薦意見說明】

臨床惡化的標準：在治療和觀察過程中出現低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血症、心臟生物學標誌物升高等。

急性PTE患者溶栓治療後，如效果不佳或出現臨床惡化，可考慮適當追加溶栓藥物劑量。

對於急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術治療。

六、急性PTE的介入治療

急性PTE介入治療的目的是清除阻塞肺動脈的栓子，以利於恢復右心功能並改善癥狀和生存率。介入治療包括：經導管碎解和抽吸血栓，或同時進行局部小劑量溶栓。介入治療的併發症包括遠端栓塞、肺動脈穿孔、肺出血、心包填塞、心臟傳導阻滯或心動過緩、溶血、督功能不全以及穿刺相關併發症。

對於有抗凝禁忌的急性PTE患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器，建議應用可回收濾器，通常在2周之內取出。一般不考慮永久應用下腔靜脈濾器。

【推薦意見】

1．急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，並存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療【2C】。

2．低危PTE不建議導管介入治療【2C】。

3．已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。

【推薦意見說明】

經皮導管介入治療最常用於出血風險高的高危或中危PTE患者，應在有經驗的中心進行，可以在經皮導管介入治療同時輔以肺動脈內溶栓治療。對於系統性溶栓出血風險高的患者，如果有導管直接溶栓的設備和人員，導管直接溶栓優於系統性溶栓，導管溶栓時溶栓劑量可以進一步減低，從而降低出血風險。

七、急性PTE的手術治療

肺動脈血栓切除術可作為全身溶栓的替代補救措施，適用於經積極內科或介入治療無效的急性高危PTE，醫療單位須有施行手術的條件與經驗。

【推薦意見】

急性高危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。

【推薦意見說明】

對於頑固性低氧，循環不穩定的高危PTE，內科或介入治療效果不佳，準備手術之前，可嘗試用體外膜肺氧合(ECMO)以加強生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進一步研究探討。

第四部分 特殊情況下PTE的診斷與處理

一、妊娠合併PTE的診斷與處理

由於激素水平變化及子宮增大導致的下腔靜脈壓迫，孕產婦易發生DVT，下肢血栓脫落可並發急性PTE，是孕產婦死亡的主要原因之一。

1．診斷：

在妊娠合併PTE的診斷過程中，要注重對胎兒和孕婦的保護，應重視D-二聚體和下肢靜脈超聲的價值。妊娠期D-二聚體水平可出現生理性升高，單純D-二聚體升高不具有診斷價值，但陰性具有除外診斷價值。下肢靜脈超聲檢查在妊娠期DVT和PTE的診斷中具有重要價值，一旦超聲發現DVT，結合臨床表現，即可按照VTE進行處理，無需進行肺V/Q顯像或CTPA檢查。

妊娠合井急性PTE的患者在選擇影像檢查時，需要考慮射線暴露對胎兒及孕婦的影響。如臨床必須行放射性檢查，需與患者和家屬說明放射線帶來的損害，盡量將胎兒或胚胎所受的照射劑量降至最低水平，並對性腺、乳腺和甲狀腺等輻射敏感器官提供必要的屏蔽，儘可能減少對孕婦和胎兒的影響。

2．治療：

妊娠期間需要充分考慮抗凝藥物對孕婦及胎兒的影響。初始抗凝治療首選皮下注射LMWH，並根據體質量調節劑量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期間不建議使用華法林。該葯在妊娠期間可能會導致胎兒中樞神經系統異常。妊娠早期有致畸風險，妊娠晚期可導致胎兒或新生兒出血以及胎盤早剝。磺達肝癸鈉、DOACs在妊娠合併PTE的治療中缺乏相關證據。

妊娠合併急性PTE，抗凝療程至少3個月，因華法林不經過乳汁代謝，產後可給予LMWH重疊華法林治療，INR達標後(2.0-3.0)，停用LMWH，單獨使用華法林。產後抗凝治療至少維持6周，總療程不少於3個月。

鑒於出血風險和對胎兒的影響，妊娠合併PTE溶栓治療應極其慎重。

【推薦意見】

1．妊娠期疑診急性PTE:(l)建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；(2)建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；(3)如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。

2．妊娠合併急性PTE治療：(1)妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產後建議切換為華法林【2B】；(2)溶栓治療僅限於危及生命的高危PTE【2C】。

【推薦意見說明】

對於疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風險和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為1-2mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達10-70mSv．為肺V/Q顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風險。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合併PTE優先選擇肺V/Q顯像。

二、惡性腫瘤合併PTE

惡性腫瘤患者發生PTE風險顯著升高，與腫瘤部位、類型、分期等因素密切相關，腫瘤相關治療，如化療、放療、手術等會進一步增加PTE的風險。

1．診斷：

在惡性腫瘤患者中，原發病的表現可能會掩蓋PTE相關的癥狀，容易漏診和誤診。惡性腫瘤患者D-二聚體水平可顯著升高，但D-二聚體陰性在惡性腫瘤患者中具有重要的除外診斷價值。如果在臨床上出現用原發病不能解釋的臨床表現應進一步檢查以明確診斷，如CTPA或肺V/Q顯像等。部分惡性腫瘤患者在影像學篩查（尤其是增強CT）中發現的肺動脈充盈缺損屬於偶然發現的PTE。惡性腫瘤合併偶然發現的PTE應採取與癥狀性PTE相同的處理策略．

2．治療：

惡性腫瘤合併PTE，在急性期應選擇LMWH抗凝3-6個月。該策略主要是基於早期臨床研究的結果，研究發現與肝素重疊應用華法林相比，應用LMWH抗凝3-6個月，顯著降低VTE複發風險，而出血風險並不增加。另外，在惡性腫瘤的活動期，化療等其他相關藥物的應用，影響了華法林療效和胃腸道吸收，磺達肝癸鈉和DOACs在惡性腫瘤合併PTE治療中的證據仍十分有限。

在LMWH抗凝3-6個月結束後，是否需要繼續抗凝治療應遵循個體化原則，綜合考慮惡性腫瘤治療的效果、VTE複發風險、出血風險、預期生存時間和患者意願，定期進行後續抗凝治療的風險收益比的評估。

【推薦意見】

1．惡性腫瘤患者疑診急性PTE，D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值【2B】。

2．活動期惡性腫瘤合併PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3-6個月【2B】。

3．活動期惡性腫瘤合併PTE，在抗凝治療3個月後，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】。

【推薦意見說明】

臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應注意鑒別。

惡性腫瘤合併PTE，急性期抗凝治療結束後，需權衡血栓複發風險和出血風險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，後續長期治療方案包括繼續應用LMWH、轉換為華法林、DOACs或停止抗凝治療。

三、PTE合併活動性出血

PTE合併活動性出血是臨床實踐中經常遇到的問題，出血的嚴重程度與抗凝決策密切相關；在有效控制活動性出血的同時，應平衡相關治療措施的臨床獲益與風險，尋找啟動抗凝治療的合適時機。基於出血的嚴重程度將活動性出血分為：大出血、臨床相關性非大小血及小出血（表14）。

【推薦意見】

1．急性PTE合併活動性出血，建議評估出血嚴重程度，並採取不同處理策略【2C】。

2．活動性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理【2C】。

3．如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，並積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療【2C】。

【推薦意見說明】

活動性出血是抗凝治療的禁忌。對於PTE合併大出血、臨床相關非大出血首先應停止抗凝治療，針對出血原因進行相關治療，為抗凝治療創造條件。小出血對於全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用，可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應權衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。

四、圍手術期PTE

圍手術期PTE發生風險顯著增加。一旦疑診PTE，應儘快進行臨床評估；如血流動力學不穩定，盡量採取床旁檢查，如心臟彩超或雙下肢靜脈超聲；一旦病情平穩，可以考慮確診檢查，如CTPA或V/Q顯像等。外科手術早期出現急性高危PTE，抗凝治療出血風險高，溶栓治療應慎重，必要時可以考慮介入治療。

對於正在進行抗凝治療的PTE患者，若需要行外科手術，應評估中斷抗凝治療後VTE複發風險與手術相關的出血風險，選擇是否需要應用LMWH或UFH橋接治療。

【推薦意見】

1．圍手術期並發急性高危PTE:(l)若發生在手術1周內，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；(2)若發生在手術1周後，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。

2．對於正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術：(l)如使用華法林，且存在VTE複發高風險，無大出血風險，建議在術前5d停用華法林並進行橋接抗凝【2C】。(2)如接受胃腸外抗凝(UFH或LMWH)或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術前4-6h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術前大約24h停用，術後24h重新啟用【2C】。如進行高出血風險手術，建議在術後48~72h重新啟用【2C】。(3)如使用DOACs抗凝：需要在術前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療【2C】。建議根據腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B】。

【推薦意見說明】

一旦疑診PTE，建議積極完善檢查，評估PTE可能性；如果病情不平穩，轉運檢查應慎重，盡量採取床旁檢查。一旦病情平穩，應積極考慮確診檢查，如CTPA等。

是否需要進行橋接抗凝治療應根據患者出血與血栓風險的評估（表15）。對於高度VTE風險且無大出血風險者應考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風險者不應給予橋接抗凝。而中度VTE風險者需根據出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風險手術，如小的口腔手術、皮膚科操作及白內障手術等，無需中斷抗凝治療。

五、PTE合併右心血栓

PTE合併有心血栓雖不多見，處理卻相對複雜。國際註冊登記研究顯示，2.6%-18.0%的癥狀性PTE患者可合併右心血栓，心腔內的血栓可進一步加重PTE，甚至經卵圓孔或其他心內分流通路進入左心及體循環，發生矛盾性栓塞。合併有心血栓的PTE患者早期病死率顯著增加。

1．危險因素：

右心血栓既可由DVT脫落而來，隨血流到達有心房或右心室，也可以是有心腔內原位形成的血栓。原位血栓形成的危險因素常包括：(1)起搏器置入、人工瓣膜置換術後、中心靜脈置管等介入操作因素；(2)右心房或有心室疾病導致的心腔內或瓣膜結構或功能改變；(3)有心先天性結構異常如希阿里網、歐式瓣等。

2．診斷：

右心血栓通常缺乏相應的癥狀和體征，超聲心動圖是診斷和評價心腔內血栓的理想工具，少數患者也可經食道超聲、CTPA發現。超聲心動圖可以評價血栓的部位、大小、形態、活動度、回聲性質等，對病情判斷和制定治療策略有重要價值。

右心血栓可分為3型：(1)A型為遊離型漂浮血栓，常與危重PTE合併存在。一般認為是從深靜脈脫落而來的血栓，移行至右心，該型血栓不穩定，易進一步發生PTE。(2)B型為附壁型血栓，可以是心腔內原位形成，也可為DVT脫落而來，血栓與心腔附著，脫落風險相對較小。(3)C型少見，為與心腔部分附著的活動性血栓，有潛在脫落並堵塞右心房或有心室流出道的風險。對於疑診存在右心血栓者，處理前尚需鑒別心臟腫瘤，如黏液瘤等。

3．治療：

右心血栓的治療方法包括抗凝治療、溶栓治療及手術治療，各種治療方法均有成功的病例報道，但尚缺乏統一的認識。同PTE的治療一樣，抗凝治療是基礎。溶栓藥物包括rt-PA、尿激酶、鏈激酶等。右心漂浮的大血栓，如發生高危PTE風險大，可選擇手術取栓。

【推薦意見】

1．建議首選超聲心動圖進行診斷並評估右心血栓的風險，同時鑒別非血栓性疾病【2C】。

2．右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，並定期複查心臟超聲，訐估血栓變化和疾病風險【2C】。

3．體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現血流動力學不穩定，嚴密監測下，建議行溶栓治療【2C】。

4．在有技術條件的情況下，建議外科取栓治療。適用於：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，並具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨於卵圓孔的右心血栓等【2C】。

【推薦意見說明】

目前有關右心血栓的處理主要為病例報道，尚缺乏循證醫學研究，上述推薦均基於專家意見。

對於右心血栓，建議根據血栓的部位、大小、形態、活動度、性質以及是否存在心內分流等特點評估疾病加重風險，同時鑒別非血栓性疾病。

六、血小板減少合併PTE

在急性PTE抗凝治療過程中，經常會面臨血小板減少的情況。臨床上需詢問患者既往是否有血小板減少病史，並鑒別以下疾病：(l)假性血小板減少：如血液稀釋或脾功能亢進時血小板在脾臟內瀦留等；(2)血小板生成減少：血液系統疾病，病毒感染，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合征等；(3)血小板破壞增加：藥物導致血小板破壞增加，抗心磷脂綜合征、甲狀腺功能亢進症等。

如果有肝素應用史，應警惕HIT，HIT最早可在接觸肝素後24h內出現，一般發生在應用肝素後的第5-14夭內，也可發生在應用肝素後100d內。對於沒有肝素接觸史的血小板減少患者，HIT的診斷需要進行4Ts評分及抗體檢測。抗體檢測包括混合抗體（IgG、IgA、IgM）檢測和IgG特異性抗體檢測，前者特異性較低，僅可用於排除診斷；後者特異性高，在設定合理臨界值的基礎上，結合4Ts評分可實現診斷。建議有條件的地區開展IgG特異性抗體檢測，以驗證診斷和治療方案的合理性。

【推薦意見】

1．對於合併血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。

2．若有肝素接觸史，4Ts評分是評估HIT臨床可能性的有效工具【1C】：

(1)4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導致血小板減少的原因【2C】。

(2)4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。

(3)4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。

3．若診斷HIT:(1)建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。(2)HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150×109個/L以上時，可啟用小劑置華法林。胃腸外非肝素抗凝葯與華法林重疊至少5d，直至達到目標INR【1C】。

4．HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】。

【推薦意見說明】

HIT診斷主要基於臨床和實驗室檢查，臨床可表現為無癥狀的血小板計數減少和（或）廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表現為靜脈血栓和（或）動脈血栓。4Ts評分系統（表16）對重症患者特異性較低，需尋找其他導致血小板減少的原因。

對於確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板。在HIT急性期應用華法林可能加重血栓形成，導致肢體壞疽和皮膚壞死，因此不推薦在急性期（血小板計數<150×109個/L）應用華法林抗凝治療。磺達肝癸鈉致HIT的風險相對較低，可作為阿加曲班或比伐盧定的替代選擇。

第五部分CTEPH

CTEPH是以肺動脈血栓機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞，肺動脈壓力進行性升高，最終導致有心功能衰竭為特徵的一類疾病，是急性PTE的一種遠期併發症，屬於肺動脈高壓的第4大類，也是可能治癒的一類肺動脈高壓。

一、CTEPH的診斷

CTEPH最常見的癥狀是活動後呼吸困難，呈進行性加重，運動耐量下降，其他癥狀包括咯血、暈厥等。隨著病情進展，可出現肺動脈高壓和有心衰竭徵象，如口唇發紺、頸靜脈怒張、P2亢進、下肢水腫，甚至出現胸腔和腹腔積液等。

CTEPH的診斷標準為：經過3個月以上規範抗凝治療後，影像學證實存在慢性血栓，右心導管檢查平均肺動脈壓(mPAP)≥25mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。

對於臨床疑診或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓的患者，可經過進一步檢查可明確CTEPH的診斷，主要包括肺V/Q顯像、CTPA、MRPA、右心導管檢查和肺動脈造影等。

1．肺V/Q顯像：V/Q顯像對CTEPH診斷的敏感度>97%．目前被公認為CTEPH的首選篩查方法，如V/Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型表現為多個肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。其他原因導致的肺動脈阻塞時也可出現灌注缺損，如肺動脈肉瘤、纖維素性縱隔炎等，需要結合臨床及其他影像學資料進行鑒別。

2．CTPA:直接徵象包括機化的栓子部分或完全阻塞肺動脈分支，表現為肺動脈內偏心性附壁充盈缺損、肺動脈閉塞、血管腔內線狀影或網狀纖維化等。間接徵象包括肺動脈高壓、右心增大與肥厚、體循環側支供血增加、肺通氣與灌注不匹配導致的馬賽克徵象以及肺梗死灶等。CTPA對CTEPH的栓塞病變部位、阻塞程度以及右心結構功能評估等有較高價值，同時對於鑒別肺血管外病變有重要價值，有經驗的中心也可通過CTPA評估手術治療的可行性。由於CTPA對於段以下為主的栓塞性病變敏感性較差，陰性不能完全排除CTEPH診斷．

3．右心導管和肺動脈造影檢查：對於準確評估CTEPH栓塞程度、監測血流動力學指標和治療方案選擇均具有重要意義。通過肺動脈造影檢查，可確定慢性血栓栓塞是否存在，明確栓塞部位及栓塞程度。肺動脲造影可以顯示血栓機化和再通，包括肺動脈狹窄或分支閉塞、血管壁不規則、管腔內網狀充盈缺損、肺動脈近端擴張與造影劑滯留並遠端狹窄等。右心導管檢查可明確肺循環血流動力學情況，包括測定肺血管壓力、心排血量，計算PVR、房室做功等指標。

總體而言，肺V/Q顯像通常作為CTEPH診斷的首選篩查手段，肺動脈造影和右心導管檢查是CTEPH影像學診斷和手術評估的「金標準」，CTPA對段以下病變敏感性差，但對於判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術評估以及鑒別診斷均有重要價值。

二、CTEPH的治療

CTEPH的治療包括基礎治療、手術治療、藥物治療和介入治療，基礎治療主要包括長期抗凝治療、家庭氧療、間斷應用利尿劑和康復治療等。

抗凝治療可預防VTE複發及肺動脈原位血栓形成，防止栓塞病變的進一步加重，對於CTEPH患者推薦終生抗凝治療，抗凝用藥通常選擇華法林，目前尚缺乏DOACs在CTEPH的研究證據，基於急性PTE的治療證據，DOACs可考慮應用於CTEPH的長期治療。

肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)是治療CTEPH最有效的方法，手術評估需要在有經驗的中心進行，部分CTEPH患者可通過手術完全治癒。手術在深低溫停循環技術下進行，手術適應證包括：術前WHO心功能分級Ⅱ~Ⅲ級，外科手術可及的肺動脈主幹、葉或段肺動脈的血栓。高齡、PVR高和RVD不是手術禁忌。PEA技術複雜，圍手術期需要呼吸與危重症、心血管、麻醉、體外循環、影像等多學科團隊密切協作。

靶向藥物可以改善CTEPH患者的活動耐力或血流動力學，目前研究證據比較充分的藥物主要是可溶性鳥苷酸環化酶(sGC)激活劑，如利奧西胍等。靶向藥物可用於不能行PEA、PEA後持續或再發的CTEPH患者。對於可進行PEA的近端病變患者，應用靶向藥物並無獲益。

部分無法行PEA的CTEPH患者，可試行球囊肺動脈成形術(BPA)治療，BPA手術有可能改善患者癥狀和血流動力學指標，手術的主要併發症為肺血管損傷和再灌注肺水腫。

【推薦意見】

1．疑診CTEPH患者：(l)推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。(2)V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA【1C】、右心導管和肺動脈造影【1B】。

2．確診CTEPH患者：

(l)若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。

(2)推薦進行手術評估，如能手術，首選PEA【1C】。

(3)無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，建議應用靶向藥物治療【2B】。

(4)無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，如具備專業技術條件，建議介入治療【2C】。

【推薦意見說明】

手術是治療CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通過手術完全治癒。手術評估需要在有經驗的中心進行，對於一個中心評估認為不適合手術治療的CTEPH患者，推薦到另一家更有手術經驗的中心進行第2次評估。

藥物治療和介入治療限於不適合行PEA的患者，對於可以行手術治療的患者，不能因為藥物治療而延誤手術治療時機。

第六部分VTE的預防

VTE是醫院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題。國內外研究數據提示，無論是外科手術還是內科住院患者，40%-60%的患者存在VTE風險。而高危人群的預防比例卻很低，在亞洲國家的預防比例則更低。早期識別高危患者，及時進行預防，可以明顯降低醫院內VTE的發生率。

一、VTE風險評估和出血風險評估

（一）VTE風險評估

1．外科手術患者VTE風險評佶：準確評估外科手術患者VTE發生風險並給予恰當的預防措施可以降低VTE發生率及相關的病死率。國際指南推薦Caprini風險評估模型用於外科手術患者的VTE風險評估，按照不同Caprini評估分值將術後VTE發生風險分為：極低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）138]（表17）。國內研究顯示Caprini風險評估模型同樣適用於國人。

2．內科患者VTE風險評估：

內科住院患者VTE風險評估方法主要有2種：(1)應用Padua評分：總分≥4分為VTE高危患者，<4分為VTE低危患者140（表18）。(2)對於年齡≥40歲，卧床>3d同時合併下列疾病或危險因素之一者，則認為是VTE高危患者：年齡>75歲、肥胖(體質指數>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性腦梗死、心力衰竭（美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症等。

（二）出血風險評估

鑒於抗凝本身潛在的出血併發症，應評估歷有需要預防的住院患者的出血風險和其他可能影響預防的因素。評估內容應包括以下幾方面（表19，20）：(l)患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板<50x109個/L等。(2)基礎疾病：活動性出血，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中（3個月內），嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合併用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之後12h等。

二、VTE預防措施

1．基本預防：加強健康教育；注意活動；避免脫水。

2．藥物預防：對於VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮進行藥物預防，目前可選擇的預防藥物包括：LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者，應動態評估預防的效果和潛在的出血風險。

3．機械預防：對於VTE風險高，但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防，包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。

三、外科手術患者的VTE預防

【推薦意見】

1．外科手術患者，建議應用Caprini評分，進行VTE風險分級【1B】。

2．外科手術患者，推薦術後早期活動【2C】。

3．外科手術患者，如不存在高出血風險：VTE風險為低度（Caprini評分1-2分），建議應用機械預防【2C】；VTE風險為中度（Caprini評分3-4分），建議應用藥物預防或機械預防【2B】；VTE風險為高度（Caprini評分≥5分），推薦應用藥物預防【1B】，或建議藥物預防聯合機械預防【2C】。

4．具有VTE風險患者，如果同時存在較高大出血風險或出血併發症：推薦應用機械預防，如出血風險降低，改用藥物預防或與機械預防聯用【1B】。

5．多數VTE高風險患者，建議藥物或機械預防至術後7-14d【2C】。對於合併惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者，建議延長預防時間【2B】。

6．外科手術患者，不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防【2C】。

7．出血可能會導致嚴重後果的外科手術（如顱腦、脊柱手術等），建議應用機械預防【2C】。當VTE風險為高度（如因惡性腫瘤行開顱術），如出血風險降低，建議改為藥物預防聯合機械預防【2C】。

【推薦意見說明】

因合併其他疾病（如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治療的患者，如面臨外科手術，術前應結合患者的血栓和出血風險以及抗栓治療情況進行權衡，評估是否需要橋接抗凝治療，術後盡量避免抗栓藥物的聯合應用，以降低VTE預防的出血風險。

如果使用序貫加壓泵迸行機械預防，應注意適應證，並努力提高患者的依從性，每日應用≥18h。

四、內科住院患者的VTE預防

【推薦意見】

1．內科住院患者，建議應用Padua評分，進行VTE風險分級【1B】。

2．內科住院患者，推薦早期活動【2C】。

3．VTE高風險的內科住院患者：(l)不存在高出血風險，推薦應用藥物預防【1A】；(2)存在高出血風險，推薦應用機械預防【1A】。

4．活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風險：(l)單純接受化療，不推薦常規預防【1C】；(2)留置中心靜脈導管，不推薦常規預防【1B】。

5．多數VTE高風險的內科住院患者，建議藥物或機械預防7-14d【2C】。

【推薦意見說明】

在進行藥物預防過程中，應該注意患者出血風險的評估和控制，尤其是對於老年人、糖尿病、腎功能不全等合併基礎疾病的患者。

對於活動期惡性腫瘤患者，其他VTE風險包括：卧床、手術、化療、因合併其他疾病住院等。

內容來自中華醫學雜誌2018年4月10日第98卷第14期