神外基礎

顱部重要骨性標誌及顱內重要結構的體表投影

(一) 顱部重要骨性標誌

頭部以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界，分為後上方的顱部前下方的面部。顱部的骨性標誌對了解相對應的顱內結構，尤其腦組織的重要功能部位，以便在進行顱腦手術時盡量避免或減少損傷，有重要的臨床意義。

1. 眉弓superciliary arch：是位於眶上緣上方的弓形隆起，此處皮膚表面長有眉毛。眉弓適對大腦額葉的下緣。

2. 眉間glaballa：位於兩眉弓之間的中點。

3. 額結節frontal tuber：為額骨外面最突出部。深面適對大腦額中回。

4. 顴弓zygomatic arch：由顴骨的顳突和顳骨的顴突共同構成，平顴弓上緣，相當於大腦半球顳葉前端的下緣。顴弓下緣與下頜切跡之間的半月形中點，為咬肌神經封閉及上、下頜神經阻滯麻醉的進針點。

5. 翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數呈"H"型，少數呈"N"型。翼點內面有腦膜中動脈前支經過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。

6. 星點：位於顱後部兩側，是枕、頂、顳三骨在乳突根後上方的交匯點。相當於外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5 cm，外耳道中心點後約3.5 cm處。星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。

7. 乳突mastoid process：位於耳垂後方。乳突後部的內面為乙狀竇溝，容納乙狀竇。

8. 枕外隆凸external occipital protuberance：位於枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內壓增高時此導血管常擴張。顱後窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。

9. 上項線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。

10. 前囟點brebma：又稱額頂點，自眉間向後13 cm處，為冠狀縫與矢狀縫匯合處，故又稱冠矢點。新生兒前囟位於此點。前囟膨出是。顱內壓增高的體征。

11. 人字點lambda：又稱頂枕點，位於枕外隆凸上方約6 cm處，為矢狀縫和人字縫的交點處。新生兒後囟位於此點。

(二) 顱內重要結構的體表投影

1.主要標誌線：顱內重要結構的體表投影，常以六條標線為依據：

（1）下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。

（2）上橫線：自眶上緣向後畫一與下橫線相平行的線。

（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。

（4）前垂直線：經顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。

（5）中垂直線：經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。

（6）後垂直線：經乳突根部後緣作一與前、中垂直線平行的線。

2.顱內重要結構的體表投影：

（1）大腦縱裂：相當於矢狀線位置。

（2）中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與後垂直線和矢狀線交點的連線上，相當於後垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節的上方5～5.5 cm處。

（3）外側溝：相當於中央溝投影線與上橫線交角的等分線。

臨床手術中，確定大腦外側溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)後2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。

（4）頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.25～2.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。

（5）中央前回：位於中央溝投影線的前1.5 cm的範圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位於前垂直線與上橫線相交點的稍上方。

（6）中央後回：位於中央溝投影線的後1.5 cm的範圍內。

（7）大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向後，經顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。

（8）腦膜中動脈：腦膜中動脈主幹的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處，分為前、後兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然後再向上後走向顱頂；後支經過上橫線與中垂直線的交點，斜向上後走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鑽孔部位在距額骨顴突後緣和顴弓上緣各4.5 cm的兩線相交處；探查後支，則在外耳門上方2.5 進行。

（9）上矢狀竇：相當於矢狀線位置。

（10）竇匯：位於枕外隆凸深面。

（11）橫竇：相當於上項線深面。

二、顱頂部的層次結構特點

顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區和顳區，並包括其深面的顱頂諸骨。

（一）額頂枕區

1.境界：前為眶上緣，後為枕外隆凸和上項線，兩側借上顳線與顳區分界。

2.層次：覆蓋於此區的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜及顱頂肌(額、枕肌)、腱膜下疏鬆結締組織和顱骨外膜。其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏鬆，較易分離。

（1）皮膚skin：此區皮膚厚而緻密，並有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口癒合較快。髮根斜性穿過真皮到達淺筋膜，附於毛囊，手術切口應與毛髮的方向一致，以減少對毛囊的破壞。

（2）淺筋膜superficial fascia：由緻密的結締組織和脂肪組織構成，並有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，並將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內有血管和神經穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經末梢引起劇痛。另外，小格內血管的壁被周圍結締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。

（3）帽狀腱膜epicranial aponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，後連枕腹，在正中部向後突出附著於枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，並逐漸變薄，續於顳淺筋膜，附著於顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂的帽子。

枕額肌的額腹前方止於額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；後方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產生橫紋。

枕額肌的枕腹起自上項線的外側部，行向前上方，止於帽狀腱膜的後緣，收縮時牽引頭皮向後。

帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由於額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚。縫合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利於傷口的癒合和止血。

（4）腱膜下疏鬆結締組織（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位於帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏鬆結締組織。此隙範圍較廣，前至眶上緣，後達上項線，兩側到達顴弓。頭皮藉此層與顱骨外膜疏鬆連接，故移動性大，開顱時可經此間隙將皮瓣遊離後翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現於鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈，經導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通，若發生感染，可經上述途徑繼發顱骨骨髓炎或向顱內擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的「危險區」（dangerous area）。

（5）顱骨外膜pericranium：由緻密結締組織構成，借少量結締組織與顱骨表面相連，二者易於剝離。但骨膜與顱縫緊密愈著，並深入縫間，成為骨縫膜，與顱內的硬腦膜外層融合。因此，骨膜下血腫，常局限於一塊顱骨的範圍內，這一特徵易於與腱膜下血腫鑒別。嚴重的頭皮撕脫傷，可將頭皮連同部分骨膜一併撕脫。

顱骨外膜對顱骨的營養作用較少。剝離後不影響顱骨的生長。

（二）顳區

1.境界：位於顱頂的兩側，介於上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，後方達乳突基部和外耳門。

2.層次：此區的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。

（1）皮膚：顳區前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈後的瘢痕不明顯。

（2）淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經，耳廓後有耳後血管和枕小神經，沿顳區自下而上呈放射狀向額頂枕區走行。經此區進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，既包括上述的血管和神經，以保證皮瓣的存活和感覺。

（3）顳筋膜temporal fascia：

1）顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續。耳前肌和耳上肌起於膜狀腱膜，耳後肌起自乳突根上方，三肌均止於耳根。

2）顳深筋膜：上方附著於上顳線，向下分為深、淺兩層附著於顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發自上領動脈)及顳中靜脈由此經過。由於此筋膜非常緻密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。

（4）顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，後部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經顴弓深面，止於下頜骨的冠突。經顳區開顱術切除部分顳骨鱗部後，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常採用顳區入路。顳肌深部有顳深血管和神經，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經來自下頜神經，支配顳肌。

（5）骨膜periosteum：較薄，緊貼於顱骨表面，因而此區很少發生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏鬆結締組織，並經顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續。因此，顳筋膜下疏鬆結締組織中有出血或炎症時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏鬆結締組織中。

（三）顱頂部的血管和神經

顱部的血管和神經走行於淺筋膜內，可分為耳前組和耳後組。

1. 顱頂部的血管：耳前組有三對，耳後組有二對。

（1）滑車上動、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經伴行，繞額切跡至額部。

（2）眶上動、靜脈supraorbital a. & v.：距正中線約2.5 cm。眶上動脈系眼動脈的分支，和眶上神經伴行，在眼眶內於上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。 上述兩組動脈和神經的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經的內側，眶上動脈在眶上神經的外側。

（3）顳淺動、靜脈superficial temporal a. & v.：與耳顳神經伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸後方，在腮腺深面、耳顳神經前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3 cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8 mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結節附近向上至顱頂，行程中向後上方發出2～5條額頂支，分布於顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 cm2（82%）。頂支的外徑約1.7 mm，與垂直線約呈300後傾角，向後上方至頂結節，分支分布於顱頂，分布面積約53 cm2。顳淺動脈位置恆定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內動脈系統缺血作顱內外動脈吻合時理想的供血動脈。

顳淺靜脈匯入下頜後靜脈。

（4）耳後動、靜脈posterior auricular a. & v.：耳後動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌後腹上緣行向後上方，經耳廓後面上行，分布於耳廓外側面及其後上方皮膚。由於該動脈口徑細，不適合作顱內、外吻合術的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳後區代蒂遊離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳後靜脈匯入頸外靜脈。

（5）枕動、靜脈occipital a. & v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌後腹下緣向後行，經顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最後於上項線處，在枕大神經的外側穿出斜方肌和深筋膜，分布於枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1 mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4 cm處。由於枕動脈的位置恆定，主幹及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下後動脈進行吻合。枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳後動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6 mm，故枕區頭皮也可作為遊離皮瓣移植的供區。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕大神經粗大，為第2頸神經後支的皮支，在距枕外隆凸外側約2.5 cm處穿斜方肌腱膜和深筋膜，然後和枕動脈伴行，走向顱頂，分布於頭後大部分皮膚。枕動脈在枕大神經外側，兩者並有一定的距離。

顱頂的血管皆自周圍部向顱頂呈輻射狀走行，所以開顱手術在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經干所在部位，以保證皮瓣的營養。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經主幹。顱頂的動脈有廣泛的吻合，不但左右兩側互相吻合，而且頸內動脈系統和頸外動脈系統也互相聯繫，所以頭皮在發生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環形壓迫止血。

顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網，。此外，頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有：①頂導靜脈parietal emissary v. 穿過顱頂中點後方矢狀線兩側的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；②乳突導靜脈mastoid emissary v. 穿過乳突孔，連接耳後靜脈、枕靜脈與乙狀竇；③髁導靜脈condylar emissary v. 穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內，故顱內、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。

2．顱頂部的神經

顱頂部的神經有十對，耳前有五對，耳後有五對，其中有一對運動神經和四對感覺神經。

（1）耳前組

1）滑車上神經supratrochlear n.：為三叉神經第一支眼神經所發出的額神經的一條終支，在距中線2.0 mm處經眶上緣上行，分布於近中線處的皮膚。

2）眶上神經 supraorbital n. ：為額神經的另一終支，經眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發出小支支額竇。

滑車上神經和眶上神經都是眼神經的分支，所以三叉神經痛患者在眶上緣的內、中1/3處有壓痛。

3）顴顳神經 zygomaticotemporal branch：細小，在眶內發自上頜神經的顴支，穿過顴骨額突後方的顳筋膜，分布於顳區前部的皮膚。

4）面神經顳支temporal branches of facial n.：經腮腺的前上方走出，發出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，並有吻合支與三叉神經的顴顳神經相連。

5）耳顳神經auriculotemporal n.：是三叉神經第三支下頜神經的分支，與顳下窩發出後，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布於耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區和頭側部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。

（2）耳後組

1）耳後神經 posterior auricular n.: 是面神經剛出莖乳孔後立即發出的小支，緊靠耳根後面彎曲上行，分布於枕肌、耳後肌及耳上肌的一部分。

2）耳大神經 great auricular n.: 來自第2、3精神景，分布耳廓後面、耳廓下份前後面和腮腺表面皮膚。

3）枕小神經 lesser occipital n.: 來自第2、3頸神經，屬頸叢的分支，分布於頸上部、耳廓後面及鄰近的顱頂皮膚。

4）枕大神經 greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經後支的皮支，在距枕外隆凸外側約2.5 cm處穿斜方肌和深筋膜，分布於頭後部大部分皮膚。封閉枕大神經可於枕外隆凸下方一橫指處，向外側約2.5 cm處進行。

5) 第三枕神經 third occipital n.: 細小，是第三頸神經後支的皮支，穿斜方肌，分布於項上部和枕外隆凸附近的皮膚。

顱頂的神經走行於淺筋膜內，彼此間相吻合，分布區互相重疊，故局麻阻滯一支神經常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經阻滯的範圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內，由於皮下組織內有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。

（四）顱蓋骨的結構特點及臨床意義

顱蓋骨在胚胎髮育時期是膜內化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結構，如前囟和後囟等處。

顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，後方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側前方小部分為蝶骨大翼；後方大部分為顳骨鱗部。發生顱內壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯結成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內向外形成骨性癒合，因此，骨縫的癒合程度可以作為判斷年齡的一種指標。

顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10 mm，最薄處（顳區）僅為1～2 mm。由於顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鑽孔時應予注意。可術前通過X線或CT測量，了解其厚度。

顱頂骨呈圓頂狀，並有一定的彈性。受外力打擊時常集中於一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷後常發生凹陷性骨折。

顱蓋骨分為外板、板障和內板三層。外板較厚，平均厚度為1～2 mm，對張力的耐受性較大，弧度較內板小。內板較薄，平均厚度約0.5 mm，質地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內板卻發生骨折。或外板線性骨折，內板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的併發症。

板障是內、外板之間的骨松質，含有骨髓，並有板障靜脈位於板障管內。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由於板障靜脈位於骨內，手術時不能結紮，常用骨蠟止血。板障靜脈通常可歸納為四組：①額板障靜脈frontal diploic vein 位於額部，於上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；②顳前板障靜脈anterior temporal diploic vein 與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；③顳後板障靜脈posterior temporal diploic vein在板障內由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；④枕板障靜脈occipital diploic vein位於枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯繫，所以也是顱外感染向顱內蔓延的途徑。

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