各種手術器械使用大全

第一章 外科手術常用器械及使用方法任何手術操作，不論大小、複雜或簡單，均離不開其工具——手術器械，手術中通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據結構特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種手術器械的結構特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達到手術「穩、准、快、細」的基本要求。一、手術刀(Scalpel，Surgical Blade)1、組成及作用：常用的是一種可以裝摺刀片和手術刀，分刀片（Knife blade）和刀柄（Knife handle）兩部分，用時將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20~24號大刀片，適用於大創口切割，9~17號屬於小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用於眼科及耳鼻喉科，又根據刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及三角刀。刀柄根據長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。如圖1-1及表1-1。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷手指。

圖1~1 各種手術刀片及手術刀柄表1~1 手術刀型號、刀柄、刀片用途表型 號長度慣 稱安裝刀片用 途3473L *4L *125140160200220小號刀柄普通刀柄細長刀柄長3號刀柄長4號刀柄小刀片(20號以下)中大號刀片(20號以上)小刀片小刀片小刀片淺小部割切淺部割切深部割切深部割切換部割切* L為Long的首字，意思是長。手術刀一般用於切開和剝離組織，目前已有同時具止血功能的手術刀、用於肝脾等實質性臟器或手術創面較大，需反覆止血的手術(如乳腺癌根治術)。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子手術刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設備及專業人員操作。另外還有一次性使用的手術刀、柄。操作方便，並可防止院內感染。此處以普通手術刀為例說明其使用情況。2、執刀法：正確執刀方法有以下四種：1)、執弓式：是常用的執刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用於較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如圖(1~2)。2)、執筆式：動作的主要力在指部，為短距離精細換作，用於解剖血管、神經、腹膜切開和短小切口等如圖(1~3)。

1.3執筆式

圖1~5 反挑式3）、抓持式：握持刀比較穩定。切割範圍較廣。用於使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等如圖(1~4)。4）、反挑式：全靠在指端用力挑開，多用於膿腫切開，以防損傷深層組織。如圖(1~5)。

（1）執筷式，且手的位置太高 (2)執刀太低圖1~6 錯誤的執刀方式無論哪一種持刀法，都應以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執刀過高控制不穩，過低又妨礙視線，要適中。如圖(1~6)所示都是錯誤的執刀姿勢。二、手術剪(Scissors，straight, curved )根據其結構特點有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據其用途分為組織剪(Tissue Scissors)、線剪(Stitch Scissors)及拆線剪(Ligature Scissors)。組織剪多為彎剪，銳利而精細用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部手術操作用直剪，深部手術操作用彎剪。如圖1~7。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。如圖1~8。線剪與組織剪的區別在於組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致損壞刀刃，造成浪費。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用於拆除縫線，如圖1~9。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環，中指放在第四指環的剪刀柄上，食指壓在軸節處起穩定和嚮導作用，有利操作如圖1~10

三、血管鉗(Hemostat or Clamp, straight, curved)血管鉗為主要用於鉗夾血管或出血點，亦稱止血鉗。血管鉗在結構上主要的不同是齒槽床，由於手術操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用於血管手術的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由於鉗的前端平滑，易插入筋膜內，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用於牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用於止血時尖端應與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織，如圖l~11。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質的手術和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，如圖1~12：還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

(1)應盡量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多是不正確的

圖1~12 各種類型血管鉗A．彎血管鉗(Kelly Clamp，large, med., small)：用以夾持深部組織或內臟血管出血，有長短兩種。B．直血管鉗(Straight Clamp)：用以夾持淺層組織出血，協助拔針等用。C．有齒血管鉗(Kocher』s Clamp, large, med., small)：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內的血管出血，如腸系膜、大網膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。D．蚊式血管鉗(Mosquito C1amp)：為細小精巧的血管鉗，有直,彎(straight, curved)兩種，用於臟器、面部及整形等手術的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。血管鉗使用基本同手術剪，但放開時用拇指和食指持住血管鉗一個環口，中指和無名指擋住另一環口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。如圖1~13。要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動鬆開，造成出血，應警惕。使用前應檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。

圖1~13 止血鉗使用方法四、手術鑷(Forceps)手術鑷用於夾持和提起組織，以利於解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種：1．有齒鑷(Teeth Forceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用於夾持較硬的組織，損傷性較大，細齒鑷用於精細手術，如肌腱縫合、整形手術等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。2，無齒鑷(SmoothForceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用於夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用於血管、神經手術。正確持鑷是用拇指對食指與中指，執二鑷腳中、上部。如圖1~14。

圖1~14 持鑷法 (1)正確持鑷 (2)錯誤持鑷五、持針鉗(Needle Holder)持針鉗也叫持針器。主要用於夾持縫針縫合各種組織。有時也用於器械打結。用持針器的尖夾住縫針的中、後1／3交界處為宜，多數情況下夾持的針尖應向左，特殊情況可向右，縫線應重疊1/3，且將繞線重疊部分也放於針嘴內。以利於操作，若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。常執持針鉗方法有：1．掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗如圖1~15。鉗環緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，後三指併攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節處。利用拇指及大魚肌和掌指關節活動推展，張開持針鉗柄環上的齒扣，鬆開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其餘掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。

圖1~15 掌 握 法2．指套法，為傳統執法(圖l~16)。用拇指、無名指套入鉗環內，以手指活動力量來控制持針鉗的開閉，並控制其張開與合擾時的動作範圍。用中指套入鉗環內的執鉗法，因距支點遠而穩定性差，故為是錯誤的執法(圖1~17)。3、掌指法：拇指套入鉗環內，食指壓在鉗的前半部做支撐引導，餘三指壓鉗環固定於掌中。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏（圖1~18）。

圖1~16 指套法

圖1~17錯誤執鉗法

圖1~18 掌 指 法六、常用鉗類器械1．海綿鉗(卵園鉗)（Ring forceps），也叫持物鉗。分為有齒紋、無齒紋兩種，有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用於鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術野的皮膚，或用於手術野深處拭血，無齒紋的用於夾持臟器，協助暴露。換藥室及手術室通常將無菌持物鉗置於消毒的大口量杯或大口瓶內，內盛刀剪藥液。用其取物時需注意：(1)不可將其頭端(即浸入消毒液內的一端)朝上，這樣將消毒液流到柄端的有菌區域，放回時將污染頭端。正常持法頭端應始終朝下。(2)專供夾取無菌物品，不能用於換藥。(3)取出或放回時應將頭端閉合，勿碰容器口，也不能接觸器械台。(4)放持物鉗的容器口應用塑料套遮蓋。圖1~19。2．組織鉗：又叫鼠齒鉗（Allis）。對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫，如夾持牽引被切除的病變部位，以利於手術進行，鉗夾紗布墊與切口邊緣的皮下組織，避免切口內組織被污染。如圖1~20。3．布巾鉗（Towel clip）：用於固定鋪蓋手術切口周圍的手術巾。如圖1~21。4．直角鉗（Angled clamp）：用於遊離和繞過主要血管、膽道等組織的後壁，如胃左動脈、膽囊管等。5．腸鉗（腸吻合鉗）（Intestinal clamp）：用於夾持腸管，齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時可外套乳膠管，以減少對腸壁的損傷。如圖1~32。6．胃鉗（小胃鉗，Payr』s clamp, 大胃鉗，Stomach clamp）：用於鉗夾胃以利於胃腸吻合，軸為多關節，力量大，壓榨力強，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫。圖1~23。

圖l~22腸 鉗 圖1~23 胃 鉗七、牽引鉤類(Retractors)牽引鉤也叫拉鉤或牽開器，是顯露手術野必須的器械。常用幾種拉鉤分別介紹如下：1．皮膚拉鉤（Skin retractor）：為耙狀牽開器，用於淺部手術的皮膚拉開。2．甲狀腺拉鉤(Thyroid retractor），為平鉤狀，常用於甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用於腹部手術作腹壁切開時的皮膚、肌肉牽拉。3．闌尾拉鉤（Appendix retractor）：亦為鉤狀牽開器，用於闌尾、疝等手術，用於腹壁牽拉。4．腹腔平頭拉鉤（Abdominal retractor）：為較寬大的平滑鉤狀，用於腹腔較大的手術。5．S狀拉鉤（Deep retractor）：是一種如「S」狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時，應以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應均勻，不應突然用力或用力過大，以免損傷組織，正確持拉鉤的方法是掌心向上。圖l~25。6．自動拉鉤（Self-retaining retractor）：為自行固定牽開器，腹腔、盆腔、胸腔手術均可應用。

圖1~24 各種拉鉤

圖1~25 S狀拉鉤及其使用方法八、吸引器（Suction）用於吸除手術野中出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內容物，使手術野清楚，減少污染機會。吸引器由吸引頭（Suction tip）、橡皮管（Rubber tube）、玻璃接頭、吸引瓶及動力部分組成。動力又分馬達電力和腳踏吸筒二種：後者用於無電力地區。吸引頭結構和外型多種，主要有單管及套管型，尾部以橡皮管接於吸引瓶上待用。單管吸引頭用以吸除手術野的血液及胸腹內液體等。套管吸引頭主要用於吸除腹腔內的液體，其外套管有多個側孔及進氣孔，可避免大網膜、腸壁等被吸住、堵塞吸引頭。如圖1~26。

九、縫針(Needle)縫針是用於各種組織縫合的器械，它由三個基本部分組成，即針尖，針體和針眼。針尖按形狀分為園頭、三角頭及剷頭三種：針體有近園形、三角形及鏟形三種。針眼是可供引線的孔，它有普通孔和彈機孔兩種。圓針（Round(Taper) needle curved）根據弧度不同分為1/2，3/8弧度等，弧度大者多用於深部組織。三角針（Triangular needle curved, straight）前半部為三棱形，較鋒利，用於縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅韌組織，損傷性較大。無論用圓針或三角針，原則上應選用針徑較細者，損傷較少，但有時組織韌性較大，針徑過細易於折斷，故應合理選用。此外，在使用彎針縫合時，應順彎針弧度從組織拔出，否則易折斷。一般多使用穿線的縫針，而將線從針尾壓入彈機孔的縫針，因常使線披裂、易斷，且對組織創傷較大，現已少用。目前發達國家多採用針線一體的縫合針(無針眼)，這種針線對組織所造成的損傷小(針和線的粗細一致)，可防止縫線在縫合時脫針與免去引線的麻煩。無損傷縫針屬於針線一體類，可用於血管神經的吻合等。根據針尖與針眼兩點間有無弧度可分直針和彎針。各種類型縫針的選用見表1~2。表1~2針尖圓針適用於一般軟組織和內臟三角針適用於皮膚或其他堅韌組織針體彎針一般縫合應用半臂針皮膚縫合應用直針皮膚或胃腸漿膜縫合針孔無槽縫線突出損傷組織有槽縫線在槽內，組織損傷小按孔縫線穿過容易，但易脫出並被損傷易斷無損傷特製用於精細組織的縫合十、縫 線(Suture)分為可吸收縫線及不吸收縫線兩大類。1．可吸收縫線類（Absorbable suture）：主要為羊腸線（Catgut suture）和合成纖維線（Synthetical suture）。(1)腸線為羊的小腸粘膜下層製成。有普通與鉻制兩種，普通腸線吸收時間較短(4~5天)，多用於結紮及皮膚縫合。鉻制腸線吸收時間長(14~21)天，用於縫合深部組織。腸線屬異體蛋白質，在吸收過程中，組織反應較重。因此，使用過多，過粗的腸線時，創口炎性反應明顯。其優點是可被吸收，不存異物。目前腸線主要用於內臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至3-0的鉻制腸線。此外，較粗的(0~2)號鉻制腸線則常用於縫合深部組織或炎症的腹膜。在感染的創口中使用腸線，可減少由於其它不能吸收的縫線所造成的難以癒合的竇道。使用腸線時，應注意以下問題：①腸線質地較硬，使用前應用鹽水浸泡，待變軟後再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時間過長，以免腸線腫脹、易折、影響質量。②不能用持針鉗或血管鉗夾腸線，也不可將腸線扭曲，以至扯裂易斷。③腸線一般較硬、較粗、光滑，結紮時需要三疊結。剪斷線時線頭應留較長，否則線結易鬆脫。一般多用連續縫合，以免線結太多，或術後異物反應。④胰腺手術時，不用腸線結紮或縫合，因腸線可被胰液消化吸收，進而繼發出血或吻合口破裂。⑤盡量選用細腸線。⑥腸線價格較絲線稍貴。(2)合成纖維線，品種較多，如Dexon(PGA、聚羥基乙酸)、Maxon(聚甘醇碳酸)、Vicryl(Polyglactin 910、聚乳酸羥基乙酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧雜環已酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)。它們的優點有：①組織反應較輕。②吸收時間延長。③有抗菌作用。其中以Dexon為主要代表，外觀呈綠白相間、多股緊密編織而成的針線一體線。粗細從6-0至2#。抗張力強度高，不易拉斷。柔軟平順，容易外科打結，操作手感好。水解後產生的羥基乙酸有抑菌作用。60~90天間完全吸收。3-0線適合於胃腸縫合，1#線適合於縫合腹膜、腱鞘等。2．不吸收縫線類（Non-absorbable suture）：各種縫合線縫合線種類常用的度量一 般 用 途特點絲線(silk thread)細皮膚，皮下，胃腸道及一般縫合1．組織反應輕。2．非吸收性，感染傷口易形成竇道。3．柔軟、容易打結。易於採購中筋膜，結紮較大血管粗結紮大血管不銹合金鋼線(stainless wire)35號切口各層1．組織反應輕微2．使用不便30號切口支持縫合腸線0000粘膜，眼科及其它精細手術1．吸收性(普通五天吸收，鉻制線二三星期吸收)2．組織反應較重3．可作連續縫合000胃腸0腹膜合成纖維線00000皮內縫合1．60~90天吸收2．組織反應低3．不易拉斷，容易打結4．有抑茵作用000胃腸、膽道1號腹膜、腱鞘有絲線、棉線、不鏽鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、麻線等數十種。最常用的是絲線，其優點是柔韌性高，操作方便、對組織反應較小，能耐高溫消毒。價錢低，來源易。缺點是在組織內為永久性的異物，傷口感染後易形成竇道，長時間後線頭排出，延遲癒合。膽道、泌尿道縫合可導致結石形成。一般0→多0號絲線可用於腸道、血管神經等縫合，1號絲線用於皮膚、皮下組織和結紮血管等，4號線用於縫合筋膜及結紮較大的血管，7號用來縫合腹膜和張力較大的傷口組織。金屬合金線習慣稱「不鏽鋼絲」。用來縫合骨、肌腱、筋膜、減張縫合或口腔內牙齒固定。尼龍線，組織反應少，且可以製成很細的線，多用於小血管縫合及整形手術。用於小血管縫合時，常製成無損傷縫合線。它的缺點是線結易於鬆脫，且結紮過緊時易在線結處折斷，因此不適於有張力的深部組織的縫合。目前已研製出許多種代替縫針、縫線的切口粘合材料，使用時方便、速度快，切口癒合後瘢痕小。主要有三大類：①外科拉鏈，主要用於皮膚的關閉，最大優點是切口內無異物。如圖1~27；②醫用粘合劑，可分為化學性粘合劑和生物性粘合劑，前者有環氧樹脂、丙烯酸樹脂，聚苯乙烯和氰基丙烯酸脂類等，後者有明膠；貽貝膠和人纖維蛋白粘合劑等，主要用於皮膚切口，植皮和消化道漏口的粘合。使用時將膠直接塗擦在切口創緣，加壓拉攏切口即可。生物膠毒性作用小，吸收較快，應用前途較好；③金屬釘直接釘合

十一、敷料：一般為紗布及布類製品，種類很多，將常見敷料介紹如下：（一）紗布塊（Gauze）用於消毒皮膚，拭擦手術中滲血、膿液及分泌物，術後復蓋縫合切口，進入腹腔用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓蘸除積液，不可揩摸，橫擦，以免損傷組織。(二)小紗布剝離球（Class ball, small (s.s.)）：將紗布卷緊成直徑0.5~1厘米的圓球，用組織鉗或長血管鉗夾持作鈍性剝離組織之用。(三)大紗布墊：用於遮蓋皮膚、腹膜、濕鹽水紗布墊可作腹腔臟器的保護用，也可以用來擦血。為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱有尾巾。附：無菌手術包的應用及注意事項手術無菌包是用布類(雙層包布二塊)包裹手術需要的敷料、器械物品等，經高壓滅菌後備用。1．無菌包外應系有標籤，註明內容物名稱和有效日期。2．應置於清潔乾燥處(櫃內、桌內)。如發現包布破損或被水浸濕，或失去標籤則包內物品應疑為污染而不能認為是無菌的，只有重新消毒後方可使用。3．無菌物品，春季超過7~10天，冬季超過兩周未用者，應重新消毒後，才能應用。4．一份無菌物品，只能為一個病人使用，以免交叉感染。5．使用時，置於手術器械台上，或其他穩妥的地方。打開包布時，應注意保持其內面不受污染。不可用未消毒的手或其他未滅菌的器械取包內無菌物品或觸及包布內面。操作者應與無菌物品保持20cm以外的距離。6. 若只需其中一部分物品，用無菌持物鉗或鑷取出後，仍須保持其無菌狀態，按原狀包好，排於櫃內的前列，以便下次儘先採用(示範)。十二、高頻電刀：現代外科中電子外科手術已廣泛普及，電子外科手術系利用高頻電流來切開組織，達到止血的效果。電刀是外科常用的設備，其融切割、分離、止血為一體，使這些分開性的操作同時完成，減少結紮或縫合止血的頻度，可大大縮短手術時間。電刀系利用高頻電流來切開組織和達到止血的效果。電刀在手術中可達到以下幾種功能：（1）乾燥：低功率凝結不需要電光；（2）切割：釋放電光，對組織有切割效果；（3）凝固：電光對組織不會割傷，可用於止血和燒焦組織；（4）混切：同時起切割及止血作用。常用電刀類型有國產DD-2型高頻電刀，台灣越勝500SⅡ型手術電刀，瑞士Prifzer電刀和美國Valleylab電刀等。其結構由高頻電子發生器、高頻電極板、高頻電刀頭三部分組成，老式電刀還有腳踏開關。高頻電子發生器和電極板在手術開始前由巡迴護士準備妥當，電極板有硬極板和軟極板，軟極板與患者接觸緊密，電阻為0，使用中不易產生燒灼傷，現多應用軟極板；高頻電子發生器的電能等級調節至關重要，電能等級是依據各種不同的外科手術、醫生技巧及電刀頭的不同而定。在普通外科手術中一般單極輸出，電能高定原則是：（1）低電能，用於細小出血的電凝止血，粘連的分離，中小血管的的解剖分離；（2）中電能，較大出血的電凝止血，腹腔內臟器、組織的切割、遊離；（3）高電能，肝臟組織的切割，癌細胞切除（如乳腺癌根治術）。電能的設定還需要依據主刀醫生的個人經驗來設定。手術者操縱高頻電刀頭，電刀頭上有二個控制開關按扭，上方的主管電凝，下方的主管電切，電凝主要用於點狀止血，一般直徑1mm以下血管電凝可以控制出血，電切主要用於切割組織兼有止血功能，高頻電刀頭的電極有長短之分，長電極用於深部組織操作，短電極用於淺部組織操作。現在高頻電刀又有一些改良，可以伸縮的電極，以隨意控制長短；管狀電極並電刀尾部連接吸引器管，這有利於術中邊操作邊吸引，減少空氣中煙霧，吸凈視野的血液和滲液；刮匙樣電極具有邊刮吸邊電切的作用，這特別有利於切除腫瘤的操作。應用高頻電刀的優點是手術操作中不需要很多的結紮，切割和止血一氣呵成，切口內不留異物，術野乾淨清晰，操作迅速，特別是長電極有利於深部（如盆腔）的操作。高頻電刀的缺點是由於電刀的熱散射作用，往往造成切口周圍組織小血管的損傷，特別是切割操作緩慢時造成的損傷更大，結果手術切口很容易液化，造成延遲癒合。在開放式氣管內麻醉時應用高頻電刀，由於發生器的放電火花，可以造成爆炸事件，致使人員傷亡；高頻電刀極板應與患者緊密接觸，若接觸不良可以造成患者燒灼傷；在電凝和電切時可產生組織氣化煙霧污染空氣環境，術中應注意用吸引器將煙吸凈。

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