這是一篇關於腸癌、甲狀腺癌和婦科腫瘤的腔鏡科普

專家推薦：李心翔

腫瘤關鍵詞：

結腸癌、直腸癌

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結直腸腫瘤微創手術，以其可靠的術中及術後安全性、不亞於開腹手術的根治性以及微創帶來的更快的術後恢復，成為越來越多結直腸腫瘤患者的選擇。

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微創結直腸手術的優勢

術後胃腸功能的快速恢復：腹腔鏡手術術中出血量少，創傷小，臟器功能干擾輕，手術後腸麻痹時間縮短，患者恢復進食時間和住院時間短於開放手術。

術後排尿功能及性功能的保護：腹腔鏡具有放大作用，能顯示更為精細的脈管、神經及筋膜等結構，術中可以識別並保護骶叢植物神經，預防術後排尿和性功能障礙。

腹部切口瘢痕小：腹腔鏡利用腹部套管針穿刺孔進行操作，減小了腹部切口，術後腹部切口瘢痕小，美觀，減少患者心理壓力。

部分低位患者的保肛：對於超低位直腸癌（腫瘤下界距肛緣4 ～6 cm），對於部分骨盆狹小，術中分離困難的患者，開放手術往往實施人造肛門，腹腔鏡的局部放大及精細分離有助於低位骨盆的分離，使部分超低位直腸癌患者看到了保肛的希望。

微創結直腸手術的適應證與禁忌證

腹腔鏡結直腸手術的適應證與傳統開腹手術相似。

下列情況應慎重或不適宜腹腔鏡手術：

1 腫瘤直徑大於6cm 和（或）周圍組織廣泛侵犯

2 腹部粘連嚴重

3 急性梗阻、穿孔等急症表現

4 全身情況不良經術前治療不能糾正或改善

5 嚴重內科疾病不能耐受手術

在豐富腹腔鏡操作經驗的結直腸外科中心，腹腔鏡下結直腸手術比例可達結直腸手術80%以上。隨著腹腔鏡技術及器械的發展，以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡結直腸手術的適應證也在不斷擴展。

腹腔鏡與開腹手術的比較

結腸癌的治療中，多項前瞻性隨機對照研究已證實，腹腔鏡結腸癌手術的近期結果優於傳統的開腹手術，包括疼痛輕、對肺功能影響小、術後胃腸功能恢復快、併發症更少等。美國 NCCN 早在 2009 年版的結腸癌臨床實踐指南中已明確指出，由經驗豐富的外科醫師進行操作的腹腔鏡輔助結腸癌手術已被納入到治療結腸癌的手術方式中。

直腸癌治療中，COLOR II 期試驗結果顯示腹腔鏡組手術時間長於開腹組，而術後腸道恢復、術後住院天數均短於開腹組。在環周切緣陽性率、遠端切緣、術後併發症和術後死亡率等方面則與開腹組沒有差異。

COLOR II 研究兩組的局部複發率均為5%，腹腔鏡組無瘤生存率和總體生存率分別為 74. 8% 和 86. 7% ，與開腹組的 70. 8% 和 83. 6% 沒有顯著性差異。COLOR II 研究的結果從短期和遠期療效均證實了腹腔鏡在直腸癌手術中的可行性和腫瘤根治療效。

對於進行術前新輔助放化療的患者，COREAN研究報道，局部晚期中低位直腸癌術前同步放化療後腹腔鏡手術和開腹手術患者的3年無瘤生存率無差異。

隨著微創理念與技術的不斷發展，結直腸癌手術治療已經邁入了微創的時代，對於有經驗的醫生，結直腸癌微創手術，完全可以達到與開腹同樣的腫瘤學效果，並具有手術創傷小，術後胃腸恢復快等優勢。

專家信息

李心翔

主任醫師，復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科副主任，復旦大學附屬腫瘤醫院腔鏡平台執行主任、上海市抗癌協會腫瘤微創治療專委會腔鏡外科學組組長、上海市盆底疾病專業委員會副主委 、CSCO結直腸癌專家委員會委員 、首屆CSCO結直腸癌專家委員會委員， CSCO結直腸癌診療指南執筆人、中國醫師協會結直腸腫瘤專委會腹腔鏡專委會副主任委員。

長期從事結直腸腫瘤臨床工作，有豐富的結直腸腫瘤診治經驗。尤其擅長於直腸癌腹腔鏡超低位保肛根治術和結腸癌腹腔鏡根治手術。開展了國際首例的腹腔鏡下經肛拖出無成角雙吻合技術。首創以血管為中心入路的全直腸系膜切除的新理念， 腹腔鏡直腸癌保留左結腸動脈高位淋巴結清掃技術入選2015年中國外科周百人百部手術展播。

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專家推薦：王 宇

腫瘤關鍵詞：

甲狀腺癌、頭頸部腫瘤

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甲狀腺腫瘤多發於中青年女性患者，亞洲婦女對「美容」或微創的甲狀腺手術有著相當熱切的需求。微創技術在甲狀腺、甲狀旁腺和頸部手術中的應用進展速度慢得多，而且存在一定爭議。但是，在東南亞隨著甲狀腺癌發病率的上升和病人的需求加速了內窺鏡頸部手術的演進。

經過多年的發展，已經形成一系列的甲狀腺「微創」手術方式，技術手段如MIVAT、SET、機器人手術等等，入路有頸部、腋下、乳暈、經口等等，全腔鏡也有單孔、二孔、多孔等等……讓人眼花繚亂。有些是臨床較廣泛開展的，有些依然是試驗性質的未被廣泛承認甚至存在倫理問題。

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對甲狀腺手術有三個主要目標：

目標1：有效地治療疾病

目標2：最小化手術的長期副作用並減少併發症

目標3：減少術後不適和疼痛

這些目標，顯然首要任務是有效地治療疾病。

隨著腔鏡技術的進步, 目前腫瘤醫院頭頸外科早已完成相關腔鏡技術的儲備，可開展頸部以外入路的全腔鏡手術以及頸部小切口的腔鏡輔助手術（MIVAT），腔鏡甲狀腺手術得到廣泛的開展。基於手術評估與手術計劃的思路，我們對於不同性質不同分期不同個體的甲狀腺腫瘤手術治療有著完善有序的規劃。

手術計劃需要考慮以下一些內容：

手術範圍甲狀腺切除多少？

對於甲狀腺癌需要考慮對於受侵犯的周圍組織是否需要切除如周圍肌肉？

淋巴結是否需要清掃，清掃範圍多少？

清掃淋巴結清掃是採用何種方式？

是不是需要保留頸側的肌肉、神經、血管？

切口或入路是微創還是常規？

採用頸部切口還是頸部以外切口？

是頸部小切口還是常規切口？

是下頸部弧形切口還是L型切口？

這麼多選項是不是讓人很頭暈？

其實醫生的思路是有方向性有優先順序，必須優先保證手術安全、手術範圍的暴露、手術的徹底性，而不是美觀等其他要求。這些考慮完之後，可能會留下一些選項可以根據患者的意願進行選擇。對於良性較小的病灶，患者的選擇最多，綜合其他情況後可選擇傳統手術也可選擇微創腔鏡手術；部分早期甲狀腺癌患者也可謹慎選擇頸部小切口的腔鏡輔助手術；對於局部晚期或者頸部廣泛轉移侵犯的患者自然沒有什麼選擇了，只能選擇頸部弧形或者L型傳統開放手術。

儘管存在爭議，甲狀腺手術中腔鏡技術的應用越來越多，臨床治療必然會在合適的情況下為患者提供安全成熟的個體化的選項。

專家信息

王宇

主任醫師，復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科副主任（主持工作）。

擅長頭頸部常見良惡性腫瘤：甲狀腺、唾液腺、軟組織、口腔、喉咽、喉腫瘤的診斷和手術治療。

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專家推薦：楊慧娟

腫瘤關鍵詞：

宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌

婦科內鏡手術是利用腹腔鏡、宮腔鏡和陰道鏡等現代醫療器械及相關設備對來源於女性下生殖道的疾病進行的手術操作，以達到治療和診斷疾病的目的。宮腔鏡和陰道鏡利用了女性自然腔道分別對宮腔宮內膜和宮頸陰道部位的疾病進行診斷和治療。它們在婦科各類疾病的診治中發揮越來越重要的作用。

目前腹腔鏡手術已經廣泛運用於婦科疾病的診治中，如宮外孕、子宮內膜異位症、子宮肌瘤，子宮肌腺症、 卵巢良性腫瘤、生殖道畸形，盆底重建手術等。而在婦科惡性腫瘤如早期子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌的根治性治療中也日益廣泛，其作為一種晚期卵巢癌的手術評估手段近年來也成為研究熱點。

腹腔鏡手術已經成為子宮內膜異位症診斷的金標準和首選治療。幾乎所有的卵巢良性贅生性腫瘤如漿液性、黏液性囊腺瘤、良性成熟畸胎瘤和卵泡膜纖維瘤等，以及非贅生性腫瘤如卵巢、單純囊腫、上皮性囊腫及卵巢冠囊腫等均能在腹腔鏡下進行剝除或切除，如：纖維瘤、卵泡膜瘤和畸胎瘤等。腹腔鏡手術目前也廣泛運用於來源於子宮的良性疾病如子宮肌瘤和子宮肌腺症的手術治療中。

目前腹腔鏡手術已經成為腫瘤醫院婦科惡性腫瘤的一種標準治療手段，主要開展的手術包括：針對早期宮頸癌的根治性子宮切除術及盆腔和或腹腔淋巴結清掃手術、針對早期子宮內膜癌和早期卵巢癌的全面分期手術和根治手術、針對晚期宮頸癌的盆腹腔淋巴結活檢分期手術、針對晚期卵巢癌的腹腔鏡下探查和評估手術、針對早期宮頸癌的腹腔鏡下保育手術。

宮頸癌

標準的腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術主要用於治療臨床FIGO分期為IA-IIA期的浸潤性宮頸癌患者，腫瘤一般不超過4厘米。對於需要行保育手術的年輕患者可以採用腹腔鏡輔助的廣泛宮頸切除術及盆腔淋巴結清掃術。對於IIB期以上的宮頸癌患者通常需要行根治性同期放化療而不是手術治療，但有些患者有較大的腹膜後淋巴結，可採用腹腔鏡進行切除以鑒別炎性增生還是惡性轉移，有助於放療方案的制定。

子宮內膜癌

腹腔鏡下全面分期手術主要用於術前評估後病灶位於子宮的臨床早期的患者，需要行全子宮或根治性子宮切除術及盆腹腔淋巴結清掃術。已有盆腔播散的III期患者和腹腔播散或遠處轉移的IV期患者一般不採用腹腔鏡手術。

卵巢癌

診斷性腹腔鏡手術可用於有盆腔腫塊的患者，可以明確診斷。而治療性腹腔鏡手術目前主要用於早期卵巢癌的全面分期手術，標準的方式需要對盆腹腔的腹膜面進行多點活檢，同時行全子宮雙附件大網膜的切除及腹膜後淋巴結的清掃。在術前評估為晚期卵巢癌的患者，可以通過腹腔鏡進行評估能否完成滿意的腫瘤細胞減滅術，亦或需行新輔助化療後再進行手術治療。

腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤需要遵循根治原則和無瘤原則。在經過術前全面評估和嚴格篩選的患者中，腹腔鏡手術和開腹手術一樣是安全和有效的。同時隨著腹腔鏡技術的不斷進步、設備的不斷更新，實踐的不斷深入，腹腔鏡手術將越來越被婦科腫瘤醫生和患者接受。

專家信息

楊慧娟

主任醫師，復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤婦科副主任。

從事婦科各類惡性腫瘤的綜合治療20年， 主要臨床特長為各類根治性手術治療：包括宮頸癌、子宮內膜癌的開腹或腹腔鏡下根治性手術；早期卵巢癌的分期手術、晚期卵巢癌的開腹根治手術和瘤體減滅手術；以及少見的外陰癌、陰道癌、外陰陰道黑色素瘤以及子宮肉瘤的手術治療等。除手術治療外，針對上述手術後有危險因素的婦癌患者予以個體化的輔助治療，包括化療、靶向治療和免疫治療等。

專家門診：周二上午、周四下午

編輯：劉雁冰

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