說說臨床中應用胰島素遇到的困擾

醫脈通導讀

臨床中會遇到哪些胰島素治療上的困擾呢？留言討論吧！

2型糖尿病（T2DM）是一種進展性疾病，儘管隨機對照試驗證據顯示恰當血糖控制帶來獲益，但許多患者仍血糖控制不佳。

血糖控制不佳會導致微血管和大血管疾病發生率的增加。許多患者在疾病診斷時便已經存在相關併發症，包括眼、腎、神經病變以及循環系統問題，包括主要不良心血管事件（MACE）。與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者心血管（CV）風險加倍且伴有CV事件的患者疾病預後更差。對於2型糖尿病患者，應通過生活方式的改變（飲食和運動）、危險因素控制（包括血脂和血壓）及良好血糖控制途徑綜合管理疾病。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，早期及持續的嚴格血糖控制可降低微血管併發症風險。在10年研究期間，強化血糖控制組微血管併發症減少25%（P=0.001）。微血管併發症的減少有助於降低心肌梗死發生率（降低15%，P＝0.01）和全因死亡率（降低13%，P＝0.007）。

強化治療延遲被稱為「治療惰性」，其與T2DM患者預後不良相關。一項人群研究（＞100000例新診斷的T2DM患者）顯示，HbA1c＞53mmol/mol（＞7%）的患者中大約1/4在疾病診斷後2年並未增加降糖藥物。治療僅僅延遲1年也與MACE發生率顯著增加相關（表1）。

表1.伴有及不伴有CVD史且HbA1c＞7%的T2DM患者強化治療延遲對MACE的影響

CI=置信區間；CVD=心血管疾病；CV=心血管；MACE=主要不良心血管事件；MI=心肌梗死；TTIT=到強化治療時間。*參照組TTIT＜12個月且HbA1c＜53 mmol/mol（＜7%）

隨著T2DM的進展β細胞功能不斷下降，需要採取循序漸進的口服治療及胰島素治療來獲得良好的血糖控制。美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究協會（ADA/EASD）聯合聲明推薦個性化的治療方法，胰島素應用作為雙聯或三聯方案的一部分。

以下T2DM患者應優先考慮胰島素治療：雙聯或三聯治療仍無法達到良好血糖控制、長期患有糖尿病且疾病控制不佳、儘管強化治療但仍未達到個性化HbA1c目標。大多數臨床醫生胰島素治療延遲較長時間，往往多種口服降糖葯（OAD）治療失敗時才啟動胰島素治療。ADA/EASD推薦逐步強化治療、治療每3個月評估一次、HbA1c治療目標為＜53mmol/mol（＜7%）。

治療方案複雜性的增加會導致血糖良好控制的延遲。如果有多種新型降糖藥物可以選擇，尤其當患者也在應用一些其他心血管藥物時，臨床醫生會面臨多種治療選擇的困惑。

臨床醫生在應用胰島素之前通常會考慮低血糖、體重增加風險及患者教育花費時間（表2）。此外，為了個性化治療，臨床醫生需要花費相當多的時間來了解患者的需求和治療需要。

臨床惰性也可見於胰島素應用。有研究顯示，儘管臨床醫生知曉胰島素強化治療必須，但30%的初級保健醫生從不/很少行胰島素強化治療。

除了臨床醫生外，患者和衛生服務系統也有助於臨床惰性（表2）。

表2.啟動胰島素治療的障礙

藥物/胰島素製劑的正確選擇

ADA/EASD指南建議，對於口服降糖葯或非注射胰島素藥物治療失敗的2型糖尿病患者，基礎胰島素單獨使用作為初始胰島素方案的最優選擇。

中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）自上世紀50年代以來一直在使用，作用時間8-12h。雖然與胰島素類似物相比低血糖事件發生率較高，但仍被廣泛使用，特別是低收入國家。

甘精胰島素（100 U/mL；Glar-100）是2000年首個應用的長效基礎胰島素。Glar-100相較於NPH作用時間更長且低血糖事件更少。第二代基礎胰島素目標臨床試驗一般與Glar-100對比。

第二代基礎胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素300 U/mL）目前已經得到應用，相較於Glar100作用時間更長且低血糖發生率更低。

對於HbA1c水平很高的患者（＞75 mmol/mol；＞9%）ADA/EASD聯合聲明建議可考慮雙聯或多藥物聯合來快速達到血糖控制目標。胰島素相對於其他藥物起效更快。另外，預混胰島素製劑也可用於疾病的管理。

與病人進行有效溝通是提高患者治療依從性的重要方面。在糖尿病診斷初期教育和鼓勵患者很重要。

影響胰島素治療依從性的因素很多，包括年齡、注射計劃、旅行及注射恐懼等。一些患者消極看待胰島素應用，因此自己減少和停止胰島素的使用。

依從性改善策略包括採用較少注射的胰島素方案、胰島素注射筆的應用及個性靈活的治療方式。另外，連續血糖監測（CGM）的應用可以幫助醫生更好地管理患者血糖。

來源：Challenges of Insulin Management in Primary Care.June 26, 2017.Medscape.