ACS抗栓治療的未來

　　3月15日，第十屆中國介入心臟病學大會(CIT)在北京國家會議中心召開。首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授（代講）介紹了急性冠脈綜合征（ACS）抗栓治療的未來發展情況。

　　多項權威指南明確推薦，對ACS患者的二級預防應包含抗栓治療。但是，按指南推薦應用雙聯抗血小板治療12月後心血管疾病死亡、MI或卒中發生率仍高達10%以上。ACS患者抗栓治療不容樂觀，治療率低，有效治療率低，這說明需要更充分的抗栓治療。研究發現，中國ACS的診斷和治療與指南要求存在顯著差距，包括20%ACS的診斷與客觀檢查不符，ACS患者的診斷、危險分層和治療沒有依從指南等。抗凝葯和抗血小板葯機制可互補抗栓，可能進一步降低ACS後心血管事件殘餘風險。

　　在新型口服抗凝藥物發展方面，有研究薈萃分析指出，達比加群與急性冠脈綜合征事件風險增加有相關性。（見文：RELY（長期抗凝治療隨機評價）研究提示，達比加群升高急性冠脈事件危險）另外，達比加群出血事件呈劑量依賴性升高，因其療效優勢不明顯而未能篩選出最佳的用於Ⅲ期研究的劑量。而阿派沙班因出血風險大於獲益而提前終止試驗。

　　利伐沙班優點包括：

　　1、生物利用度高（80%—100%）；

　　2、起效迅速（給葯後2—4小時達血葯濃度峰值），半衰期7—11小時；

　　3、與常用合併用藥（非甾體抗炎葯、一線水楊酸、地高辛、阿托伐他汀）之間互相作用小；

　　4、雙通道排泄，1/3以原型經腎臟消除，2/3通過肝臟代謝成無活性產物，多次給葯後無明顯蓄積；

　　5、不受食物影響；

　　6、無需常規檢測凝血功能。

　　因利伐沙班具有以上優點，根據多項臨床試驗結果總結得出：

　　1、在抗血小板治療基礎上，添加極低劑量的利伐沙班，顯著降低了心血管死亡、MI或卒中風險；

　　2、利伐沙班2.5mg，BID，可顯著降低ACS患者心血管死亡率和全因死亡發生率；

　　3、另外，利伐沙班兩個劑量組均顯著降低支架內血栓發生率。

　　4、使用利伐沙班後出血和顱內出血（ICH）發生率增加，但與安慰劑相比，使用利伐沙班後致死性ICH或致死性出血風險並無增加，尤其是在使用2.5mgBID的劑量時。

　　ATLASTIMI51試驗開啟了ACS二級預防抗栓治療新時代，該試驗對ACS抗凝治療的影響具有劃時代的意義。目前，利伐沙班是唯一完成ACSⅢ期臨床研究的新型口服抗凝藥物。該試驗顯示，利伐沙班可降低心血管風險事件，且不增加致死性出血風險，是20年來對ACS優化抗栓策略探索得到的首次突破。ATLASTIMI51試驗證實了利伐沙班聯合抗血小板藥物對動脈性血栓的治療價值，不僅對現有ACS治療指南將產生影響，對其他動脈性血栓的治療也將會有所啟發。ACS二級預防抗栓治療即將迎來新時代。

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