4醫學倫理學的基本原則、規範與範疇

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第二講 醫學倫理學的基本原則、規範與範疇

醫學行為準則是醫學倫理學研究的重點對象與核心內容。在現代社會中，醫學倫理學的基本原則、規範與範疇，共同組成了醫學倫理準則體系；正確理解和踐行醫學倫理基本原則、規範與範疇，是全面培養醫學倫理素質的根本課題。

第一節 醫學倫理學的基本原則

一、醫學倫理學的基本原則

（一）醫學倫理學基本原則的形成

醫學倫理學基本原則是指，反映某一醫學發展階段及特定社會背景之中的醫學道德的基本精神，調節各種醫學道德關係都須遵循的根本準則和最高要求。

醫學倫理學基本原則的形成，除了醫學道德形成的必備條件，即醫學形成及其發展的科學前提、社會道德形成及其發展的社會背景、醫者道德理性形成及其發展的主觀條件之外，還體現出其特殊的規律性。歷史考察與現實研究表明：現代意義的醫學倫理原則，並不是伴隨著醫學及醫德一起來到人間的，而是醫學發展和社會進步推進到期一定歷史階段，在其交互作用中產生的。在醫學形成之初以至相當漫長的時間裡，醫學倫理學原則只是以萌芽形態存在於醫學職業習俗和醫者個體主觀意識中；後來，則從其中分化出被同行和社會認可的、比較具體的醫德觀念和行為準則（或者是規誡，或者是倡導）；最後，憑藉這些積累和成果，由專門的研究者抽象和概括出反映醫學道德基本精神、統帥一系列醫學倫理準則的基本原則。

現代中國的醫學倫理學基本原則，首先是社會主義衛生事業性質和當代醫學服務目的的集中體現，它以科學、精鍊的語言，高度集中地反映出我國當代醫學服務所具有的廣泛的人民性、徹底的人道性、鮮明的時代性等倫理本質。其次，是社會主義社會醫學道德關係及其要求的最高概括。在現實社會中，人民群眾的健康利益、病人個人的健康利益與醫務人員的利益等，在本質上都是一致的。這必然要求醫務人員一切從人民健康利益出發，全心全意為人民健康服務。再次，是價值導向與價值取向相統一的產物。醫學領域中複雜的利益關係及其多種實現方式，決定了醫學行為具有多元道德價值，即保障病人康復的治療價值、制約醫學發展的科學價值、影響社會進步的社會價值、確定醫務人員不同境況的自我價值等。為實現多元價值優化，社會總是明確提出價值導向，而每一位醫務人員也都有自己的價值取向。切實可行的醫學倫理學基本原則，都必須是這種社會價值導向與主體價值取向的相互認同和轉化的產物。最後，也依賴於對祖國傳統醫學道德的推陳出新、對世界醫學道德思想的借鑒創新，更依賴於醫務人員的實踐探索與醫學倫理學界學術研究的健康開展。

在當代中國，這樣的時刻出現於改革開放剛剛起步的20世紀80年代初。1981年，在上海舉行的「全國第一屆醫德學術討論會」，首次明確提出了我國的「社會主義醫德基本原則」，其內容表述為：「防病治病，救死扶傷，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務。」80年代中期，經修改，把上述提法確定為：「防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務。」簡稱為社會主義醫學人道主義。

（二）醫學倫理學基本原則的內容

1．防病治病防病治病從宏觀層面指明了醫學服務必須承擔完整的醫學道德責任，即無論醫務人員身在哪一個工作崗位，無論醫療衛生單位屬於何種性質，都必須肩負起防病與治病的全部使命。這就要求醫務人員克服狹隘的傳統義務論，樹立和形成由傳統義務論與現代公益論整合而成的全新的醫德義務觀，正確認識和處理對病人個人、對健康人群、對生態環境、對每個人全面健康需求等多重義務之間的關係，徹底實現醫學目的。醫德基本原則把全面的醫德責任作為其首要內容，這是社會主義制度和現代醫學發展等多因素綜合作用的必然結果。

2．救死扶傷救死扶傷是臨床醫學服務的首要道德職責，即所有臨床醫務

人員都應把患者的生命和健康放在第一位，為病人謀利益。「救死扶傷是臨床醫務人員的天職」這一醫學道德思想，可以說是古今中外先進醫家的共識。我國醫界從「醫乃活人之術」出發，以「醫之使之生」的涵義來命名醫生；一代又一代的先進醫家，以實踐創立和豐富了「仁愛救人」的優良傳統。西醫之父希波克拉底，以「為病家謀利益」和「不傷害」等準則，闡述著同一個偉大思想。我國當代醫界的道德楷模白求恩、趙雪芳等人，從理論與實踐的結合上，對什麼是救死扶傷做出了最有份量、最為精彩的詮釋。

3．實行社會主義人道主義實行社會主義人道主義是處理好醫學人際關係必須遵循的普遍的現實的基本準則。社會主義醫學人道主義集古今中外醫學人道精神之大成，也是對革命人道主義傳統的繼承和超越。它要求對人的生命加以敬畏和珍愛，對人的尊嚴予以理解和維護，對病人的權利給以尊重和保護，對病人的身心健康投以同情和仁愛，等等。

4．全心全意為人民身心健康服務全心全意為人民身心健康服務是醫學倫理學基本原則中的最高要求和理想人格。為人民服務是社會主義道德的核心內容，為人民身心健康服務是社會主義醫學道德的核心內容。為人民健康服務的內容應該是全方位的，也就是說，醫學服務既要認真看病，更要真誠關照病人，既要給以生物學方面的救助，更要給以心理學、社會學方面的照顧，從而滿足人民大眾不斷增長的健康需求，使他們在醫學的幫助下，儘可能好地恢復、保持和改善生理、心理、社會、道德諸方面的良好適應能力和狀態。為人民健康服務的要求應該是分層次的，也就是說，它是先進性性與層次性的統一；其最高境界是全心全意為人民身心健康服務，作為一種理想人格，現在只能有很少一部分醫務人員經過不懈努力才有可能達到，大多數人只能通過勤奮修養而不斷趨近它，但它仍然是必須被倡導的。

醫學倫理學基本原則的這四個層次相互支撐，相互作用。實踐中，應該全面掌握和實現它們。

(三) 醫學人道主義理念的強化

社會主義醫學人道主義修養是當代中國醫務人員的必備品質，強化社會主義醫學人道主義觀念是亟需解決的現實課題。新中國成立後，我國長期處於極其特殊的國內外環境中，走過了特定的歷程，尤其是10年「文革」，使得我國醫務界同整個社會一樣，與人道主義產生了厚重的隔膜。至今，人們仍在咀嚼著這枚苦果。值得注意的是，我國當前正在進行的改革開放，為徹底解決這一問題創造了空前有利的條件，但改革開放中出現的某些負面影響，又使這枚未盡的苦果出現了帶有新特點的擴張趨勢。從某種意義上說，社會主義醫學人道主義在某些場合，尚生存在夾縫之中：一面是以往嚴重扭曲的政治倫理觀念的殘餘影響，另一面是洶湧而來的金錢至上思潮的猛烈衝擊。這無疑大大增加了醫務人員進行醫學人道主義修養的緊迫性和高難度。

強化社會主義醫學人道觀念和品質，必須深刻了解它的基本倫理精神，並且全面按照這種精神來處理醫學人際關係（核心是醫患關係）問題。社會主義醫學人道觀念和品質的基本倫理精神，一般是指以人為本、以病人為本，強調的是對病人的生命、健康、命運、人格、自主權益的尊重和維護。古代中國儒醫明確倡導的「醫乃仁術」，古希臘名醫希波克拉底終生追求的「為病家謀利益」，雖然都可為此做出權威的注釋，但在那時，也只是先進醫家個人對這種理念的良好願望與身體力行，一旦進入社會，則很難看到它的整體實效。當代中國基本上具備了實醫學人道主義的現實基礎，換句話說，實現社會主義醫學人道主義是現實的醫學人際關係的必然要求，醫學服務人性化、人道化是現代中國人實現健康利益的合理訴求，而不再僅僅是病人孤獨而又無奈的「一聲嘆息」，或者僅僅是醫者個人孤芳自賞的美德。因此，任何漠視病人的生命和權利，只重病不重人，只把病人視為手段而不作為目的等有悖於醫學人道的觀點、態度、做法，在目前的中國都必然受到醫學倫理和社會法律的史無前例的撻伐。

二、醫學倫理學的具體原則

（一）尊重與自主

尊重原則 醫患雙方交往時應該真誠地尊重對方的人格，並強調醫務人員尊重病人及其家屬的獨立而平等的人格與尊嚴——這就是狹義的尊重原則。而廣義的尊重原則，除尊重病人人格外，還包括尊重病人自主。

病人享有人格權，是尊重原則所以具有道德合理性並能夠成立的前提和基礎。所謂人格權，就是一個人生下來即享有並應該得到肯定和保護的權利。在我國，依據現行法律法規和價值觀念，每一位公民都享有如下人格權利：人的生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、人格尊嚴權、人身自由權等；隱私權或者其它人格利益；人去世後仍享有的姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、隱私權、遺體權等；具有人格象徵意義的特定紀念物品的財產權。其中，自然人的生命權、健康權、身體權及其死後的遺體權等屬於物質性人格權，其餘的則屬於精神性人格權。同時，尊重原則也是現代生物—心理—社會醫學模式的必然要求和具體體現，是醫學人道主義基本原則的必然要求和具體體現。實現尊重原則是建立和諧醫患關係的必要條件和可靠基礎，是保障病人根本權益的必要條件和可靠基礎。

尊重原則實現的關鍵是醫方對患方的尊重，但同時也要有患方對醫方的尊重。如果患方對醫方缺少應有的尊重，良好的醫患關係和醫療秩序就難以建立，並將給醫療過程及其效果帶來嚴重影響。

2．自主原則醫師尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策的倫理原則。自主原則的實質是對病人自主（自主知情、自主同意、自主選擇等）權利的尊重和維護。

自主原則的具體要求是：在通常情況下，醫務人員有義務主動提供適宜的環境和必要的條件，以保證病人充分行使自主權，尊重病人及其家屬的自主性或自主決定，保證病人自主選擇醫生（醫療小組），治療要經病人知情同意（狹義自主），以及保守病人的醫密、保護病人的隱私、尊重病人的人格等（廣義自主）。

醫務人員實現自主原則，必須處理好病人自主與醫方做主之間關係，尤其要正確運用醫療干涉權。因為，病人自主與醫方做主既相容，又矛盾；醫療干涉既必要，又不可濫用。醫方做主是指醫務人員代替病人做主。實行時有兩種類型即全權做主和半權做主。全權做主是指在選擇重大醫療決策時，事先不徵求（不能徵求或不宜徵求）病人意見，而由醫方全權代替病人做決定。半權做主是指在選擇重大醫療決策時，先徵得病人或其家屬同意，或者先徵得病人或其家屬授權，然後由醫方代替病人做原則性決定。醫方做主的合理性，取決於病人或其家屬行使自主權必然受到某些條件的限制，甚至有時會做出極其錯誤的決定。這就給醫生方做主留下了一個價值空間。因此，當遇到下列情況時，醫方做主既是合理的，又是必需的：病人病情十分危急，需要立即進行處置和搶救，因而來不及知情同意；病人患「不治之症」，本人或其家屬將治療權全權授予醫生；「無主」（身邊沒有任何人代行其自主權）病人需要急診急救，而本人不能行使自主權；病人患有對他人、社會有危害的疾病而又有不合理要求和做法。另外，當病人或其家屬錯誤地行使自主權，所做的錯誤決定明顯對病人的健康和生命有嚴重危害，或者家屬的代理決定明顯違背病人自己本來的意願時，醫方都有權加以抵制、糾正，即可以行使干涉權。實施時，可以根據患方錯誤決策可能導致的嚴重後果的不同情況，適當行使勸導、限制、干涉等「家長權」。醫方尊重病人自主權，絕不意味著放棄或者減輕自己的道德責任，絕不意味著完全聽命於病人的任何意願和要求。

（二） 有利與不傷害

1．有利原則把有利於病人健康放在第一位並切實為病人謀利益的倫理原則。有利，就是醫務人員為病人做善事。因此，這一原則在西方也被稱為行善原則。

有利於病人是中外優良醫德傳統。在中國，利他性的助人思想是最早的醫學道德觀念的精髓，後來逐步形成醫乃仁術的行醫準則。在西方，古希臘名醫希波克拉底在《誓言》中明確提出並闡明了「為病家謀利益」的行醫信條。到了現代，有利於病人成為醫學倫理第一位的、最高的原則。由1948年國際醫學大會提出、1949年世界醫學協會採納的著名的《日內瓦宣言》明確規定：「在我被吸收為醫學事業中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生奉獻於為人類服務。」「我的病人的健康將是我首先考慮的。」1988年底，中國衛生部頒布的《醫務人員醫德規範》的第一條規定是「救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。」

有利原則應該具體體現在：樹立全面的利益觀，真誠關心病人的以生命和健康為核心的客觀利益（止痛、康復、治癒、救死扶傷，節省醫療費用等）和主觀利益（正當心理學需求和社會學需求的滿足等）；提供最優化服務，努力使病人受益，即解除由疾病引起的疼痛和不幸，照料和治癒有病的人、照料那些不能治癒的人，避免早死、追求安詳死亡，預防疾病和損傷、促進和維持健康；努力預防或減少難以避免的傷害；對利害得失全面權衡，選擇受益最大、傷害最小的醫學決策；堅持公益原則，將有利於病人同有利於社會健康公益有機統一起來。

1．不傷害原則 臨床診治過程中不使病人受到不應

有的傷害的倫理原則，是一系列具體原則中的底線原則。

醫療傷害作為職業性傷害，是醫學實踐的伴生物，歷來受到中外醫家的高度關注。因此，不傷害病人是古老的傳統行醫規則，是醫學人道觀念的突出體現。在中國古代，《黃帝內經》中「征四失論」、「疏五過論」等戒律的基本精神，就是不傷害病人。在古希臘，著名的希波克拉底《誓言》明確提出並詳盡闡述了不傷害病人的倫理思想：「檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，並不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術。」這一規則是西方醫學人道主義傳統的重要組成部分，後經調整、充實和提煉，則成為現代西方四大臨床倫理原則之一。

醫療傷害帶有一定的必然性。不傷害原則的真正意義不在於消除任何醫療傷害（這樣的要求既不現實，又不公平），而在於強調培養為病人高度負責、保護病人健康和生命的醫學倫理理念和作風，正確對待醫療傷害現象，在實踐中努力使病人免受不應有的醫療傷害。

現實中的診治傷害現象，依據其與醫方主觀意志的關係，可以做出如下劃分；①有意傷害是醫方出於打擊報復心理或極其不負責任，拒絕給病人以必要的臨床診治或急診搶救，或者出於增加收入等狹隘目的，為病人濫施不必要的診治手段等所直接造成的故意傷害。與此相反，不是醫方出於故意而是實施正常診治所帶來的間接傷害則屬於無意傷害。②可知傷害是醫方可以預先知曉也應該知曉的對病人的傷害。與此相反，醫方無法預先知曉的對病人的傷害是意外傷害（例如麻醉意外）。③可控傷害是醫方經過努力可以也應該降低其損傷程度，甚至可以杜絕的傷害。與此相反，超出控制能力的傷害則是不可控傷害。④而責任傷害是指醫方有意傷害以及雖然無意但屬可知、可控而未加認真預測與控制、任其出現的傷害。意外傷害、雖可知但不可控的傷害，則屬於非責任傷害。不傷害原則就是針對責任傷害而提出的。

不傷害原則對醫方的具體要求是：強化以病人為中心的動機和意識，堅決杜

絕有意和責任傷害；恪盡職守，千方百計防範無意但卻可知的傷害以及意外傷害的出現，不給病人造成本可避免的身體上、精神上的傷害和經濟上的損失；正確處理審慎與膽識的關係，經過風險/治療、傷害/受益的比較評價，選擇最佳診治方案，並在實施中盡最大努力，把不可避免但可控傷害控制在最低限度之內。

有利原則與不傷害原則有著密切關係。有利包含不傷害；不傷害是有利的起碼要求和體現，是有利的一個方面。有利原則由二個層次構成，即低層次原則不傷害病人，高層次原則為病人謀利益。不傷害原則為有利原則規定一條底線、奠定一個基礎，有利原則基於此設定了更為廣泛而且具有進取性要求的倫理準則。

（三）公正與互助

1．公正原則在醫學服務中公平、正直地對待每一位病人的倫理原則。公正的一般含義是公平正直，沒有偏私。某一特定時代、特定社會所倡導和實行的公正觀，總是由兩個相互區別又相互聯繫的層次即形式層面的公正與內容層面的公正組成。形式公正是指對同樣的人給予相同的待遇，對不同的人給予不同的待遇。內容公正是指依據個人的地位、能力、貢獻、需要等分配相應的負擔和收益。當代倡導的醫學服務公正觀，應該是形式公正與內容公正的有機統一，即具有同樣醫療需要以及同等社會貢獻和條件的病人，則應得到同樣的醫療待遇，不同的病人則分別享受有差別的醫療待遇；在基本醫療保健需求上要求做到絕對公正，即應人人同樣享有，在特殊醫療保健需求上要求做到相對公正，即對有同樣條件的病人給予同樣滿足。

公正原則作為醫學倫理原則，是現代醫學服務高度社會化的集中反映和體現，其價值主要在於合理協調日趨複雜的醫患關係，合理解決日趨尖銳的健康利益分配的基本矛盾（日益增長且多層次化的健康需求與開發利用均有限度的醫療衛生資源的矛盾）。在現代社會中，醫療公正的倫理學依據主要有：病人與醫師（患方與醫方）在社會地位、人格尊嚴上是相互平等的；病人雖有千差萬別，但人人享有平等的生命健康權和醫療保健權；病人處於醫患交往雙方中的弱勢地位，理應得到醫學所給予的公平、正義的關懷。這些因素決定了醫療公正的必然性與合理性。

公正原則應該體現在兩個方面，即人際交往公正和資源分配公正。人際交往公正對醫方的要求是：與患方平等交往和對有千差萬別的患方一視同仁，即平等待患。資源分配公正要求以公平優先、兼顧效率為基本原則，優化配置和利用醫療衛生資源。醫療衛生資源是指滿足人們健康需要的、現可用的人力、物力、財力的總和。其分配包括宏觀分配和微觀分配。宏觀分配是各級立法和行政機構所進行的分配，解決的是確定衛生保健投入占國民總支出的合理比例，以及此項總投入在預防醫學與臨床醫學、基礎研究與應用研究、高新技術與適宜技術、基本醫療與特需醫療等各層次、各領域的合理分配比例的問題，目標是實現現有衛生資源的優化配置，以此充分保證人人享有基本醫療保健，並在此基礎上滿足人們多層次的醫療保健需求。微觀分配是由醫院和醫生針對特定病人在臨床診治中進行的分配。在中國，目前主要是指住院床位、手術機會以及貴重稀缺醫療資源的分配。臨床上，公正原則針對微觀醫藥衛生資源分配，要求醫方依次按醫學標準----社會價值標準----家庭角色標準----科研價值標準----余年壽命標準綜合權衡，在比較中進行優化篩選，以確定稀缺醫藥衛生資源優先享用者資格。其中，醫學標準主要考慮病人病情需要及治療價值；社會價值標準主要考慮病人既往和預期貢獻；家庭角色標準主要考慮病人在家庭中的地位和作用；科研價值標準主要考慮該病人的診治對醫學發展的意義；余年壽命標準主要考慮病人治療後生存的可能期限。在這些標準中，醫學標準是必須優先保證的首要標準。

克服醫療不公正現象，由不公正到公正，由低層次的公正到高層次的公正，以下三個方面的不懈努力是缺一不可的：首先，政府從管醫上全面負起保障醫療公正的職責，在改革中建立一套以廣大群眾基本醫療保健機制和貧困階層醫療救助機製為核心與基礎的完善的醫療制度和規則，依法管醫，當好醫療公正的「守門人」；其次，醫療衛生機構從辦醫上直接負起提供醫療公正的職責，構建和完善全面覆蓋、結構合理、功能互補、分工合作的醫療保健格局，使大眾享受得起數量充足、質價相稱的醫療保健服務，使各層次的醫療服務需求者各得其所，當好醫療公正的「設計人」；最後，醫務人員從服務上直接負起兌現醫療公正的責任，要求培養現代公正素質，集醫生美德論、義務論、公益論於一身，從而保證公正在醫療服務中得到充分體現，當好醫療公正的「實施人」。

2．互助原則醫學服務中互相合作、互相幫助的倫理原則。醫患關係

是在雙方互動在中結成的，醫學服務是在醫患互動中完成的。互動的實質就是互相合作、互相幫助：病人在這種互動中得到的醫學關懷與救助，是顯而易見的；同時，醫者提供的良好服務以及體現出的自身價值，也恰恰是對方配合與幫助的結果。互助是醫學道德關係本質的反映。這一結論可以從我國最古老的甲骨文字中得到初步但有力的佐證。在甲骨文中，疾、病、醫、葯四個字都已出現，而且可以看出它們分別被賦予確定的意義。疾與病兩個字，甲骨文都寫作，意指一個人處於患病卧床的特定生存狀態。字的左半部是床形，右半部是病人。經過分析，我們可以把它看作是對人類個體疾病現象所作的孤立狀態的描述。這個甲骨文字還有幾種衍文，分別寫作：，即在原形右半部的人字的周邊加上一至四個點，意指病人所必需而自己又無力取得的食物或藥物。顯而易見，對卧病在床者而言，身邊食物、藥物的出現，無疑是「他人」幫助的結果。這些衍文，可以說是最早從醫學人際關係上對疾病現象所作的全景式描述。再來看看葯字，甲骨文寫作。它的結構是：一個人病卧在床，他的身邊放有一束「他人」送來的草藥。最後，我們再來看看醫字當時的寫法：。它的構成直接地表現出最初的醫患關係----一個人病卧在床，而一隻「他人」之手在給他按摩。文字是人類遠古生活風貌的反映。上述這些甲骨文字可視為中國最初的醫學活動、醫患關係、醫德現象三位一體的「原始錄像」。我們不妨做這樣的復原設想：如果說這些原始錄像中的病人是人類歷史上第一位病人，那麼，與他同時出現的那位「他人」就是人類歷史上第一位醫生，而他們構成的第一次醫學關係，即包含物質交往，又包含精神交往，既包含技術互動，也包含道德互動，即互助精神。在現代的信託、契約、合作醫患關係中，互助精神就更為突出和重要。因為，現代醫學高度社會化，交往多元化，醫學人際關係更為複雜，如果缺少各種合作，就不可能有良好的醫學服務。

互助原則要求醫務人員尊重病人、平等待患，尊重同事、團結協作。

第二節 醫學倫理學的基本規範

一、醫學道德規範及其特點

（一） 醫學道德規範概述

1．醫學道德規範的涵義醫學道德規範是指，依據一定的醫學道德理論和原則而制定的，用以調整醫療工作中各種複雜的醫療人際關係、評價醫學行為善惡的準則。

醫學道德規範作為醫德意識和行為標準，是醫務人員在醫學道德行為和道德關係普遍規律的反映，是社會對醫務人員的基本道德要求，是醫學倫理學原則的具體體現和補充。醫學道德規範不僅包括醫療、護理、藥劑、檢驗等臨床方面的規範、而且包括科研、預防等領域的規範。

2．醫學道德規範的形式醫學道德規範以「哪些應該做、哪些不應該做」的表述，將醫學倫理學的理論、原則轉換成醫務人員在醫學活動中遵循的具體標準。而作為比較成熟的職業道德準則，醫學道德規範一般以強調醫務人員的義務為主要內容，多採用簡明扼要，易於記憶、理解和接受的「戒律」、「宣言」、「誓言」、「誓詞」、「法典」、「守則」等形式，由國家和醫療行政管理部門加以頒行。

（二）醫學道德規範的特點

1．現實性與理想性的統一醫學道德規範是現實醫學道德的反映，現實性是醫學道德規範的首要特點。也就是說，醫學道德規範必然是針對、回應現實醫學道德問題的，必須是符合醫務界道德實際狀況的。而人們在制訂醫學道德規範時不是簡單描述、複製現實生活，總是要在其中寄託價值追求、人格目標，期望以此超越現實，從而具有一定的超前性、理想性。因此，一個社會所倡導的主導醫學道德規範，必然是現實性與理想性的統一，或者說是協調性與進取性的統一。

2．普遍性與先進性的統一醫學道德規範作為行為準則，必須是對所有醫務人員都具有明確要求和實際約束力，而且必然是能為所有至少是絕大多數的醫務人員認可和遵守的倫理角色規定。但是，這種普遍性不能被理解為「一刀切」，而是充分考慮到醫學道德要求的層次性，即依據醫務人員不同的醫德現狀，分別提出統一的底線倫理要求與高標準的價值導向要求。這就是醫學道德規範普遍性與先進性的統一。

3.一般性與特殊性的統一醫學道德規範一般性與特殊性相統一的特點，體現在兩個方面：一是它既要符合社會道德的一般要求，又要突出醫學職業的特定要求；二是它既要回答醫學服務的共性要求，又要注意具體醫學服務部門的個性要求。一般性與特殊性的統一，是一個好的醫學道德規範所不可缺少的。一般性寓於特殊性，指導特殊性；特殊性體現一般性，深化一般性。

4．穩定性與變動性的統一醫學道德規範的穩定性，取決於醫學道德關係的相對穩定與醫學道德基本思想的相對恆定;其變動性，取決於醫學道德關係的發展變化以及人們對其認識的拓展深化。醫學道德規範的穩定性與變動性相統一表明：社會倡導的醫學道德追求、理念、準則，隨著醫學進步（醫學實踐的推進、醫學模式的轉換、醫學關係的豐富等）和社會發展，按照量變質變互變規律，在實現著自身的完善和上升。

5．實踐性與理論性的統一 醫學道德規範來源於實踐，其正確性與可行性

必須經過實踐的檢驗，其價值最終只有在轉化為實踐、指導實踐時才能得以實現，這就是它的實踐性；醫學道德規範作為觀念形態，又是人們對醫德實踐進行主觀認識和理論加工的產物，體現出顯著的理論性特點。就規範本身而言，內容集中體現其實踐性，形式集中體現其理論性。就行為主體而言，醫學道德規範不僅需要認知，更需要踐行。因此，缺少實踐性或理論性，割裂實踐性與理論性，醫學道德規範都會喪失科學性、可行性。

二、醫學道德規範的作用

（一）醫學倫理學準則體系中的構成主體

醫學道德原則、醫學道德規範、醫學道德範疇共同組成分工明確、功能互補的醫學倫理學準則體系。在這一系列醫學倫理準則中，醫務人員在醫療活動中應該做什麼，不應該做什麼，主要是由醫學道德規範作明確而具體的回答，它比較全面地指明了醫務人員應該如何在醫療實踐中去選擇自己的行為。醫學道德規範是醫學倫理原則的主要體現者。同時，醫學道德規範是醫學道德範疇的直接指導者，它規定著醫學道德範疇的實質內容和價值取向。總之，它是醫學倫理準則體系中的重要組成部分。

（二）進行醫學道德評價的直接尺度

醫療活動是一個複雜的過程，醫務人員的醫技水平、醫學道德修養都離不開醫德評價。而醫學道德規範則是評價醫學道德行為和醫學道德生活的基本準則。因為進行醫學道德評價，無論是社會的外在褒貶，還是自我的內在自省，都必須以醫學道德規範作為直接尺度，即用醫學道德規範來衡量每一個醫務人員在醫療活動中道德行為的是與非、善與惡：對符合醫學道德規範的醫療行為，人們則通過社會輿論等有效形式給予表揚，對違背醫學道德規範的醫療行為則給予譴責，從而強化醫院的倫理氛圍，提高醫德醫風水平。

（三）實施醫院管理的主要機制

醫院管理不僅需要加強醫療技術和醫療設備的現代化，建立健全各種規章制度，而且需要制定相應的醫學道德規範，加強對醫務人員進行這方面的教育並納入醫院管理過程。醫學道德規範是醫院實施科學管理的主要依據和準繩，也只有運用它並配合其它手段實施管理，制定完備的規範、制約措施，才能使整個醫院工作正常運行。

（四）進行醫學道德修養的主要內容

醫學道德調節職能的實現，取決於醫務人員提高醫學道德修養。從不知到知，從知到行，從他律到自律，是醫學道德修養的一般規律。在醫療活動中，只有以醫學道德規範認真指導和檢驗自身言行，醫務人員才能實現醫學道德規範的內化和上述各環節的轉化，從而提高和完善醫學道德人格。

三、醫學道德規範的基本內容

（一）救死扶傷，忠於職守

救死扶傷是醫務人員的神聖天職和最高宗旨；忠於職守是醫務人員應有的敬業精神和職業操守。救死扶傷、忠於職守是醫務人員正確對待醫學事業的基本準則。

救死扶傷、忠於職守，是醫療衛生事業和人民健康利益的根本要求，為古今中外十分重視和反覆闡釋。在中國的醫學道德傳統中，人們一直強調「醫本活人」、「濟世救人」，而毛澤東則把「救死扶傷，實行革命的人道主義」視為醫學道德的精髓。在國外的醫學道德思想中，古希臘的《希波克拉底誓言》是倡導救死扶傷、忠於職守的典範；古羅馬名醫蓋倫要求自己及同行；「我將全部時間用在行醫上，整天思考它」；現代第一部世界性醫學道德法典《日內瓦宣言》要求醫務人員：「當我開始成為醫務界的一個成員的時候，我要為人道服務，神聖地貢獻我的一生」。

在當代中國，救死扶傷，忠於職守這一規範，要求醫務人員正確認識醫學職業的人道性、神聖性及社會的高期望值、要求的高標準化，從而培養職業責任心和敬業勤業精神。1991年公布的《中國醫學生誓言》，要求每一位醫學生「志願獻身醫學」。1996年由醫務界的中國科學院、中國工程院28位院士擬定倡導的《臨床醫師公約》，把「全心全意為人民服務，為我國社會主義醫療衛生事業服務」列為五項準則之首。

（二）鑽研醫術，精益求精

鑽研醫術、精益求精，是醫務人員在學風方面必須遵循的倫理準則。業精於勤而荒於嬉。醫學發展日新月異，人民群眾的健康需求空前提高，醫學模式正在由傳統生物醫學模式向現代的生物—心理—社會醫學模式的轉變：這些都期待著醫務人員培養全面、高超的業務素質。

鑽研醫術、精益求精這一規範，要求醫務人員充分發揚科學的求實精神、進取精神、創新精神，學好學精業務本領，做好做精業務工作。我國衛生部於1988年頒布鞋的《醫務人員醫德規範》，在最後一條中提出：「嚴謹求實，奮發進取，鑽研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。」《臨床醫師公約》對此提出的要求是：「醫術上精益求精，團結協作，保證醫療質量，努力進取創新。」要做到鑽研醫術、精益求精，必須堅決反對不良學風，尤其要防範、克服浮躁心態、短期行為，固步自封等認識和做法，強化健康的學術良心和氛圍。

（三）平等交往，一視同仁

平等交往、一視同仁，是醫務人員處理醫患關係問題必須遵守的準則之一。平等交往是指醫患雙方平等相處；一視同仁是指醫務人員對有千差萬別的病人同等對待。這一準則可簡稱為平等待患。

平等待患，是對病人的權利、尊嚴的普遍尊重和關心，體現的是人際交往中社會地位和人格尊嚴的平等。要做到平等待患，醫務人員必須把病人擺在和自己平等的地位上，尊重病人的人格和尊嚴；任何時候、任何場合、任何事情上，對待病人，不論是男女老幼、種族國別、地位高低、權力大小、美醜智愚、關係親疏、金錢多寡，都要給以同情尊重、積極救治、盡職盡責，切不可厚此薄彼、親疏不一；對老人、兒童、婦女、精神病患者和某些因道德不檢而致病的病人，尤其要平等對待；甚至對戰俘、罪犯中的病人，也都應一視同仁，平等對待，真誠尊重。

平等待患，這是自古以來醫家一直提倡的醫學道德準則，如孫思邈在《大醫精誠論》中所主張的：「若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。」但在階級社會裡，由於受階級關係的制約，很難在全社會實現這一理想。在社會主義條件下，人的權利、尊嚴、價值得到了真正的普遍的重視和承認，社會主義制度提供了真正實現平等待患的條件，儘管目前社會內部還存在著醫療保健條件和待患上的各種差別，但尊重服務對象的人格，尊重他作為一個社會成員應有的尊嚴、價值，以同樣的優質服務對待每一位病人，是能夠做到也是必須做到的。

醫務人員應該樹立現代的平等觀，認識到平等待患首先取決於病人享有平等的權益。還要注意的是，在現實生活中，平等既有絕對性一面，也有相對性一面。平等是現實的，超越現實的平等是不存在的。因此，醫務人員只有從現實出發，積極求得絕對性與相對性的合理統一，才能真正做到平等待患。

（四）舉止端莊，語言文明

舉止端莊、文明待患即文明待患，是醫務人員必須遵守的底線倫理準則。醫務人員舉止端莊、語言文明，不僅是自身良好素質和修養境界的體現，也為贏得患方信賴與合作以及有助於病人康復所需要。早在2500多年前，古希臘名醫希波克拉底就正確地提出：世界上有兩種東西能夠治病，一是對症的藥物，二是良好的語言。當代名醫、諾貝爾獎獲得者志歇爾曾尖銳地指出：一個外科醫師如果給病人以惡劣印象，則無異於惡魔。醫學本身就是文明，醫學更時刻離不開舉止文明、語言文明的支撐和推進。

舉止端莊要講究文明行為。醫務人員的神態、表情、動作，都會直接影響病人的情緒及求醫行為。文明行為要求做到：態度和藹可親，舉止穩重，動作輕盈敏捷瀟洒大方，遇到緊急情況沉著冷靜、有條不紊，養成並體現大醫風範。另外，舉止端莊還要講究裝束文明。醫務人員在著裝、服飾上應與職業相適應，即規範、整潔、樸素、大方，既不主觀隨意，又不刻意「包裝」。

語言文明要使用文明語言。語言是人們交流思想和情感的工具，是體現文化修養的要素。醫務人員良好的願望、熱情的態度、誠摯的關心，都要通過語言表達。醫務人員不僅應當模範地運用禮貌語言，突出其醫學特點，很多時候還要講究語言的藝術性。對不同病人、不同情況，醫務人員要使用靈活適度的語言，以穩定病人的情緒，改善病人的心態，使其配合醫方、增加抗病能力。

（五）廉潔行醫，遵紀守法

廉潔行醫、遵紀守法是指醫務人員在醫事活動中必須清正廉潔、奉公守法。我國《醫務人員醫德規範》（1988年頒行）第4條規定：「廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫謀私。」

廉潔行醫、遵紀守法，是古今中外優秀醫家十分重視的醫學道德格言。唐朝孫思邈提倡：「凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求」，並指出：「醫人不得恃已所長，專心經略財物。」在改革開放、發展社會主義市場經濟的背景下，尤其是在新舊體制交替、利益格局調整和思想觀念變化的情況下，醫務人員更應恪守廉潔行醫、遵紀守法這一規範。江蘇省中醫學會副會長、白求恩獎章獲得者徐景藩主任醫師在這方面給醫務界樹立了好榜樣。他是全國聞名的中醫。一位多年患萎縮性胃炎的病人，經他治療病情明顯好轉，為表示感激之情，特從盛產茶葉的家鄉帶來一斤新茶送給他，見他不收便悄悄把茶葉放下走了。徐景藩發現後，忙叫學生追上去退掉。學生遲疑地說：「病人一片心意，就算了吧！何況，誰又知道這點小事呢？」一貫和顏悅色的徐景藩臉色一沉，說：「良心有知！」擲地有聲的四個字重鎚般敲在學生心上。學生拿起茶葉追上病人，將茶葉退回。

（六）誠實守信，保守醫密

1．誠實守信誠實守信是醫務人員對待病人的一條非常重要的普遍要求。唐代名醫孫思邈在《大醫精誠》中，用一個「誠」字來概括和詮釋「大醫風範」。毛澤東在《紀念白求恩》中也曾用「誠」的精神來概括和詮釋白求恩的醫德境界。他說：白求恩精神「表現在他對工作的極端的負責任，對同志對人民的極端的熱忱」。作為醫務人員，只有醫心誠，忠誠於病人和醫學事業，對人誠、做實事、守信用，才能成為一名真正的醫務人員。倡導和踐行誠實守信準則，必須同弄虛作假、背信棄義、欺詐取巧的不良醫風進行堅決的鬥爭。

2．保守醫密這是一個古老的醫學道德規範。早在2500多年前，西方醫學的始祖希波克拉底就說過：「凡我所見所聞，無論有無職業關係，我認為應守秘密者，我願保守秘密。」世界醫學會1948年通過的《日內瓦宣言》規定：「我要保守一切告知我的秘密，即使病人死後，也這樣。」法國巴黎大學醫學院的校訓規定：病家秘密，或見或聞，凡屬醫者，諱莫如深。法國刑法第378 條對醫務人員保密問題作了詳細規定：內外科醫師、衛生官員、藥師、助產士及醫生助手等，因職務關係得悉病家秘密時，除了特殊情形法官使之宣布外，如有無故泄露者，應處1-6 個月之監禁及100-600法郎之罰金。我國也將保守醫密作為保護性醫療的重要措施，1999年5月1日生效的《中華人民共和國執業醫師法》，在其第三章第22條第三款明確規定：「關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私」。

保守醫密，一般要求做到兩個方面：一是保守病人的秘密。病人的秘密涉及許多方面，主要有病人不願公開透露的信息，包括病因、一些特殊疾病（性病、婦科病、精神病等）的診斷、進展及預後；病人不願意人家接觸的部分，尤其是有生理缺陷的病人；不願意人家觀察的行為，如性行為及醫學心理狀態；病人不願意人家知道的決定，如人工流產等；病人不願意人家干擾的生活習慣。二是對病人保守秘密，包括不良診斷、進展、預後及同事在給病人治療過程中出現的一些問題。心理學研究證明，臨終病人在生命垂危的情況下仍然有活下去的期望，總是拒絕「壞消息」。那些預後不良的病人或臨終病人，如果知道了自己的真實情況，很可能影響治療或加速死亡。因此，保護性醫療要求對某些病情預後不良的病人採取隱瞞甚至說「善良的假話」的做法。

為病人保密給提供了一個保障，使病人敢於全部說出與疾病有關的信息，有些信息說出來會令病人害羞、窘迫，但都與治療成敗有關。保守醫密使病人充分信任醫務人員，從而得到更好的醫療保健，同時也使醫務人員能夠更好地執行其職能。更為重要的是，為病人保守醫密，體現了對病人權利、人格的尊重和維護。對此，目前尚無太大的爭議。

關於對病人保守醫密，即要不要告知「壞消息」，目前醫學界存在較大爭議，大體有三種意見：第一種意見認為不該對病人講真話，尤其是對那些重症疾病的診斷結果及不良預後的保密，這屬於保護性醫療措施的必然要求；第二種意見認為有些疾病必須告訴病人，如慢性疾病、神經官能症、癌症早期，告訴病人目的是為了在治療時取得病人的合作，但對有些疾病不應該對病人講真話，應對其保密，如晚期癌症病人，告訴病人真實情況以後可能將加速病人的死亡；第三種意見認為應該對病人講真話，因為這是病人的自主權之一，即病人對自己的疾病有知情權。

說真話是一種美德，是正常人際關係的基礎，理所當然也是正常醫患關係的基礎。病人要跟醫務人員講真話，這點沒有任何疑義。但是，醫務人員要不要對病人講真話，卻是現代醫學倫理學的一大難題。過去，我們習慣於「保護性醫療制度」，病人的有些病情不向他本人講。究竟該不該對病人講？醫務人員應該按照動機和效果統一的原理，具體分析，正確對待：堅持該對病人講真話時就講真話、該保密時就保密的基本準則；遇到比較棘手的問題時，要從病人的具體情況出發，從病人不同的病種病程出發，從不同的文化水平、社會地位出發，從不同的個性出發進行變通，但變通要堅持一個不變的原則，即有利於診療、有利於康復、有利於延長病人的生命。

（七）互尊互學，團結協作

互尊互學、團結協作，是正確處理醫際關係的基本準則。恪守同事同行準則、處理好醫際關係不僅是現代醫學發展高度分化、高度綜合、高度社會化的客觀需要，而且也是現代社會強調集體主義、團隊精神的突出要求。在實踐中，只有這樣做，才能有利於醫學事業的發展，有利醫院整體效應的發揮，有利於醫學人才的成長，有利於建立和諧的醫患關係。

互尊互學、團結協作這一準則，要求醫務人員共同維護病人利益和社會公益；彼此平等，互相尊重；彼此獨立，互相支持和幫助，彼此信任，互相協作和監督；互相學習，共同提高和發揮優勢。

堅持互尊互學、團結協作準則，需要在實踐中正確處理好醫際競爭問題。改革開放以來，醫療競爭已經成為普遍現象。擇優就醫是病人的普遍心理，充分解放醫學生產力、充分實現個人價值是醫務人員的正當要求，因而，同事同行之間的競爭是必然的，也是合理的。競爭進入醫療衛生服務，業已帶來很多積極變化，但是，也產生了一些與正當競爭相悖的錯誤做法。醫學倫理學肯定和支持的正當競爭，旨在促進醫學科學技術的發展和衛生保健服務的盡善盡美，提高中華民族的素質，其結果應是「多贏」，即國家、集體、病人、醫生都更多的受益，而絕不是「單贏」，即醫務人員只顧個人目的、貪圖私利、損人利己。醫學倫理學肯定和支持的正當競爭，應嚴守「競爭規則」，即手段公開、公平、公正，而絕不是不擇手段、勾心鬥角、爾虞我詐。現階段，全體醫務人員應依據「更好地為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務」[1]的方針，運用馬克思主義的觀點看待競爭，參加競爭，學會競爭，還應該以醫學道德建設主人的身份，在參與競爭中逐步形成和完善競爭的準則和機制，從而使競爭真正起到提供優化服務、推動衛生事業發展的作用。

第三節 醫學倫理學的基本範疇

一、醫學倫理學範疇及其意義

（一）醫學道德基本範疇的含義

範疇是構成一門學科的基本概念。範疇一詞從哲學移植而來，願意是指在實踐基礎上，人們的思維對客觀事物的本質屬性及其關係的最一般的概括和反映。作為一門學科，醫學倫理學也有自己的範疇，即醫學道德範疇。

醫學道德範疇，就是反映醫學道德現象及其特徵、方面和關係等普遍本質的基本概念。醫學道德範疇可分為廣義和狹義兩種類型。從廣義上說，醫學倫理學這個學科所使用的基本概念，都可以看成是醫學道德範疇。狹義的醫學道德範疇，是構成整個醫學倫理準則體系的第三個層次，主要有：權利與義務、良心與榮譽、情感與理智、膽識與審慎。本節所講的醫學道德範疇專指狹義的醫學道德範疇。

（二）醫學道德範疇的意義

在理論上，醫學道德範疇是醫學倫理準則體系中的一個不可缺少、不可替代的組成部分。在這個體系的三個層次中，醫學道德原則和規範是範疇的基礎和指導者，範疇則是體現和從屬於原則和規範的。但是，範疇作為原則和規範的具體化和個體化，以「自我規範」的形式，成為前兩個層次的必要補充：前兩個層次主要體現外在的社會要求，後一個層次主要體現內在的自我要求。

在實踐上，醫學道德範疇是由他律轉化為自律，由外在約束轉化為自覺行為的直接環節。醫學道德原則和規範是社會提出的普遍道德要求，對醫務人員這一主體是外在的、客觀的，即「他人立法」。個人要實現社會要求，首先就要按照這些要求去做，這就是所謂的他律過程。而醫學道德範疇則是醫務人員藉以把握道德要求的自我感知能力和評價能力，它以行為主體的心理及理性感知、判斷、選擇等形式，來完成原則、規範的內在化，即「自我立法」。這顯然是行為主體走向自律的直接前提和起點。

二、醫學倫理學基本範疇舉要

（一）權利與義務

1．權利

（1）權利：在醫學領域裡，權利是指醫學道德生活中主體所擁有的正當權力和利益。它主要包括兩個方面的內容：一是病人在醫學關係中所享有的權利；二是醫務人員在醫學關係中所享有的權利。

（2）病人的權利：病人權利是病人在患病就醫期間所擁有的而且能夠行使

的權力和應該享受的利益，也稱病人權益。在實踐中，病人權利主要包括兩個層面，即法律權利與道德權利。法是最低的道德，道德是理想的法；病人法律權利反映的是病人的基本健康權利，而道德意義上的病人權利反映的則是病人全面的、更高層次的健康權益。

① 法律權利簡述：目前，我國尚無專門的病人權利法。根據現行的《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《醫療事故處理條例》等法律法規的有關規定，病人法律權利主要包括：

第一，生命權。生命權是指病人在患病期間所享有的生存權。《中華人民共和國民法通則》第98條明確規定；每一位中國公民都享有生命權。《中華人民共和國執業醫師法》第24條明文規定：「對急危患者，醫師應採取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。」

第二，健康權。健康權是指病人保護、恢復和增進健康的權益。《中華人民共和國民法通則》第98條明確提及中國公民的健康權，並把它與生命權並列在一起。《中華人民共和國執業醫師法》以明確規定醫師「職責」和「義務」的角度，說明和確認：「人民健康」是「神聖」的，是必須得到「保護」的；病人享有醫療服務權、接受「健康教育」權等。一些法規、條例還明文規定了對病人健康權傷害行為的罰則。

第三，身體所有權。身體所有權是指病人對自身正常和非正常的整體及其肢體、器官、組織、基因等都擁有所有權及支配權。身體所有權不僅為病人生前所享有，而且死後也是不容侵犯的。

第四，平等醫療權。平等醫療權是指病人有權享有同樣良好的醫療保健服務和基本的、合理的醫療衛生資源。

第五，疾病認知權。疾病認知權是指病人對自己所患疾病的有關信息擁有了解和認可的權利。《中華人民共和國執業醫師法》第26條明文規定：「醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情」。

第六，知情同意權。知情同意權是指，病人對給予自己的診治護理有獲悉，以及在此基礎上決定接受或者拒絕的權利。《中華人民共和國執業醫師法》「執業規則」中的第26條明文規定：「醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情」，「醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批准並徵得患者本人或者其家屬同意。」同一部法規中第37條第8款明文規定：「未經患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫療的」，承擔相應的法律責任或刑事責任。

第七，保護隱私權。保護隱私權是病人享有的私人信息和私人生活依法受到保護，不被他人非法侵犯、知悉、搜集、利用和公開的一種人格權。受到保護的病人隱私，主要包括病人為診治疾病而坦露給醫務人員的某些不願讓他人觀察或知曉的身體部位、生理特徵、心理活動以及與公眾無利害關係的「過失」行為等。《中華人民共和國執業醫師法》第22條「醫師義務」中的第3款「保護患者的隱私」，以及第37條中第9款「泄露患者隱私，造成嚴重後果的」要承擔相應法律責任的明確規定，都確認了病人享有隱私權。

第八，因病免除相應社會責任權。病人在獲得醫療機構合法的醫療診斷書或醫療鑒定書之後，可因病不承擔相應社會責任，並有權享有法律規定的各種福利待遇。。

第九，訴訟索償權。訴訟索償權是指，確因醫方出現差錯、事故而損害了病人正當權益，病人享有向衛生行政部門和法律部門提起訴訟以及要求給予經濟和精神賠償的權利。2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》，以一章的篇幅對醫療事故賠償專門作了具體規定。民法通則》在其第

② 病人權利問題的倫理沉思：在具體的、專門的病人權利法缺如的情況下，醫學倫理學意義上的病人權利則必然承載著更多社會功能，諸如說明、論證、規定、調節、導向等。病人權利是中各主體構建現實醫學關係的基石，醫務人員樹立現代的病人權利觀是其培養醫學倫理素質的主題。因此，有必要在法學層面簡述的基礎上，對病人權利的幾個主要現實問題，作醫學倫理學的討論。

第一，對病人平等醫療權的倫理沉思。病人享有平等醫療權的倫理依據是：公民人人享有平等的生命健康權；所有病人在社會地位、人格尊嚴等方面，都是相互平等的；病人與醫務人員雙方的社會地位、人格尊嚴是相互平等的；病人的千差萬別與弱勢處境的客觀要求。

病人享有平等醫療權的主要倫理要求是：人際交往平等，醫療衛生資源分配平等。人際交往平等權強調醫務人員平等待患，是平等待患倫理規範的人本理由。醫療衛生資源分配平等權要求醫務人員體現社會公正，是公正倫理原則的人本理由。

病人平等醫療權的實現依賴於兩個基本條件，即由國家所提供的可進行平等操作的「平台」，以及醫務人員現代平等素質的打造。國家極其「管醫人」，有責任以建立社會基本醫療保障體制和弱勢群體醫療救助機製為基礎和重點，構建完善的醫療衛生保障機制和醫療保健服務網路這一平等「平台」。醫務人員現代平等素質的培育，則必須從確立現代醫學倫理學理念做起，改變以往只強調醫務人員對病人一視同仁、待病人如親人這種單向度、封閉式的做法；一旦形成與病人的信託——契約的關係，醫務人員就必須認識到，平等醫療權理當為病人所享有、絕非因醫務人員出讓或恩賜，必須得到尊重和保障，而醫務人員為病人維權是應當的、高尚的，侵權是不容許的、應受譴責的。

第二，對病人自主權的倫理沉思。自主，在西方出自於希臘語，願意指「自治」；在中國，自主的現代詮釋是：「自己做主，不受別人支配。」病人自主權的觀念在西方出現較早，2500多年前《希波克拉底誓言》中就有體現，後來逐漸成為西方在臨床醫學服務中處理醫患關係四大倫理理念（行善、自主、公正、不傷害）之一。在現代社會中，病人自主權是指：病人在解決自己醫療問題的過程中，享有經過深思熟悉以後做出自主的、合乎理性的選擇和決定，以及改變這些選擇和決定的權利。從廣義上說，前述病人所有法律權利都屬於病人自主權。從狹義上說，病人自主權專指病人對醫方及其所提供的診治決策所享有的自主選擇與決定權。例如，病人有權自主選擇醫生（醫療小組、醫院），病人有權自主決定採取他認為合理的診治決策，病人有權自主決定放棄或拒絕他認為無效或無益的診治措施等。這裡主要討論狹義的病人自主權。

病人首先是人，診治行為及其後果均要作用於病人並由其承當，因此具有獨立人格和正常理性的病人，有權根據自己的醫療需求做出自主選擇。他的自主性並不應該因為身患疾病、處於弱勢地位而被貶低，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更應得到醫方的尊重和維護。現代醫學倫理學之所以強調病人自主權，不僅僅是出於「以人為本」、「以病人為中心」的一般倫理理念，而且取決於現代社會的實踐需求，即病人自主權意識空前普遍提高，新醫學模式高度重視病人參與、合作，公正機制合理兼顧各主體正當權益，構築健康倫理和拓展醫學人道主義等各方面的必然要求。

病人享有自主權要求醫務人員履行自主原則，即尊重和保障病人或其家屬的自主性或自主決定：診治必須經過病人或其家屬知情同意；保證病人或其家屬改變決定和再選擇的實現；慎重、負責任地處理病人自主放棄或終止治療的決定；慎重、負責任地處理病人自主與醫生做主的關係。其中，比較普遍且棘手的倫理問題，是如何化解病人自主權與其家屬代理決定權、病人自主權與醫師治療決策權（尤其是醫療干涉權）以及放棄治療中各主體相應權利的倫理衝突。

最後，對病人知情同意權的倫理沉思。病人享有知情同意權的醫學倫理學依據主要是：首先，它是病人自主權的集中體現和主要內容。因為疾病診治各個環節都直接關係著病人身心健康乃至生命，所以他有權獲悉與自己疾病診治相關的一切信息，並根據自己的利益和判斷自主做出選擇。其次，它是建立現代契約——合作型醫患關係的必要條件和主要憑藉。現代醫患關係是建立在信託基礎上的，是契約——合作型的健康利益聯盟關係。確認和尊重病人知情同意權，為處理好醫患雙方複雜的權利義務關係提供了有效保證和手段，有利於醫患雙方進行真誠的交流，有利於醫療服務質量的提高，有利於醫療糾紛的防範和處理。

在實踐中，病人享有知情同意權要求醫方遵循知情同意倫理準則，即醫方在為病人做出醫學診治方案後，必須向病人或其家屬提供真實、充分的病情信息，使病人或其家屬經過深思熟慮自主地做出選擇，並以相應的方式表達其接受此種診療方案的意願和承諾，在得到患方明確承諾後，才可最終確定和實施診治方案。在這個完整的原則中，保證病人知情是其條件和手段，得到病人同意是其結果和目的。

病人知情同意比較理想的狀態，是病人或者其家屬完全知情並有效同意。完全知情是指病人獲悉他做出承諾所必需的一切醫學信息，即通過醫方詳實的說明和介紹、對有關詢問的必要回答和解釋，病人全面了解診治決策的利與弊，例如診治的性質、作用、依據、損傷、風險、意外等。醫方使病人知情的方式一般是口頭的，必要時則輔以書面文字方式進行。有效同意是指病人在完全知情後，自主、自願、理性地做出負責任的承諾。病人或者其家屬做出有效同意的必要條件是：具備自主選擇的自由、合法身份，具備正確接受病情信息的必要的認知、理解能力，具備進行理性選擇的必要的分析、推理能力。比較理想的知情同意還強調：病人或者其家屬有權隨時收回、終止和要求改變其承諾；關係重大的知情同意應遵循特定程序，即簽寫書面協議、備案待查，必要時還需經過公證。

在實踐中，正確對待代理知情同意問題是實現知情同意權的重要內容。代理知情同意的合理性和必要性取決於下列條件之一：病人與代理人意見完全一致，代理人受病人委託代行知行同意權；特殊病人（嬰幼兒病人、智殘病人、精神病人、休克病人等），因本人不能、不宜行使知情同意權，而由其家屬或其他適合的代理人代行此權。在我國，知情同意權代理人被選擇的先後順序應為：家屬——親戚——單位同事——負責醫師以外的其他醫務人員。為了不延誤搶救時機，對某些需要急診救護而又無法自主實行或代理實行知情同意的病人，可不受病人知情同意許可權制。美國醫師學會倫理手冊規定：急診急救時可以不經知情同意。我國臨床也有這樣的慣例：當病人或其家屬知情但不同意，即錯誤地堅持必定危及病人生命的決策時，醫學倫理學傾向於容許或支持醫務人員使用醫療干涉權，實施必需的刻不容緩的急診急救。這實質上是臨床醫師在必要時為挽救危在旦夕的病人生命而享有的診治特權，也可視為病人知情同意權的特殊代行現象。

（3）醫務人員的權利：<<中華人民共和國執業醫師法>>以法律的形式規定了醫務人員的下列權利：在註冊的執業範圍內，進行醫學診查、疾病檢查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案；按照國務院衛生行政部門規定的標準，獲得與本人活動相當的醫療設備基本條件；從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體；參加專業培訓，接受繼續醫學教育；在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇；對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。

在實踐中，醫者權利問題往往超越法學視野，法律調節手段明顯不夠用，而這些問題對醫學關係影響甚大，所以，有必要從醫學倫理學的角度加以具體討論，從而使醫務人員樹立正確的權利觀：①醫務人員有維護病人身心健康的權利。維護病人身心健康是醫務人員的專業職權，應不受醫學以外的任何因素干擾。對社會或病人一些有害於健康的活動和行為，醫務人員有權向其提出勸告、給予制止或向有關部門反映。對國家或部門不慎下達的有害於健康的政策，醫療部門有權要求撤回或修改。醫務人員的醫療權利旨在保障病人醫療權利的實現。在此意義上，醫務人員的權利和病人的權利是一致的。②醫務人員具有診斷治療的決定權。這是臨床醫務人員的一項基本權利。在有利於病人權益和不危害他人及社會利益的前提下，對病人及其病情的認定、採用何種方法診治等，醫務人員有權進行自主決策，並應得到尊重。病人和社會，如果對醫務人員的診治有不同看法，應該也可以進行溝通。醫務人員無疑要注意傾聽對方的意見，但更應注意化解醫、患權利衝突。③在某些特殊情況下，醫務人員有權對病人某些錯誤的醫療決策加以干涉，對患者某些有害於自身或他人的行為進行限制。醫務人員的干涉權是以維護病人和社會的利益為目的的。④醫務人員具有人體實驗權。為了推進醫學發展，在符合法律程序和道德規範的前提下，醫者有權進行人體實驗。⑤醫務人員有權追求正當利益。醫務人員和社會其他成員一樣，也有基本的物質生活和精神生活的需要。對此，社會不能因為倡導奉獻而抹煞醫務人員個人權益的正當性，醫務人員不能因為個人權益正當而否定奉獻精神。

2．義務

（1）醫務人員的義務：義務是某一特定社會成員應盡的角色責任。

《中華人民共和國執業醫師法》第21條明文規定了執業醫師的義務：遵守法律、法規，遵守技術操作規範；樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鑽研業務，更新知識，提高專業技術水平；宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。另外，「執業規則」中的其它條款還規定了如下特殊義務：合法地填寫、保護醫學文書；對急危患者不得拒絕急救處置；合理使用藥品設備，尤其是毒、麻等特殊藥品；如實向患者或者其家屬介紹病情，特殊治療應徵得其知情同意，並經醫院批准；奉命抗災防疫；按規定報告疫情、非常死亡或者涉嫌傷害事件，等等。醫務人員的法律義務是其醫學道德義務的底線和基礎。

醫學道德義務主要是指作為一名醫務人員在道德上應該履行的職責。它既是社會對醫務人員的道德要求，也是醫務人員認同的道德責任。其突出特點，首先在於它不以享有某些權利為前提：不以獲得某種權利、交換、回報等為條件，而是以或多或少地犧牲個人利益為前提恪盡職守的；還在於它是行為主體自願履行的義務：行為主體充分認識和理解義務，將其內化行為動力或自我要求時，再外化出善行。醫務人員肩負多重醫學道德義務：①對病人的義務，即治病救人是醫務人員最基本的義務。醫務人員努力服務於病人，自古至今都是一條公理。從希波克拉底的「遵守為病家謀利益之信條」，到《日內瓦宣言》的「我首先考慮的是我的病人的健康」，再到我國現行醫德規範的「時時刻刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛」，這種精神一以貫之。②對同事的義務，即互尊互助與合理競爭是醫務人員的重要責任。這項義務的主要內涵是：維護同行威信和職業榮譽；相互支援，認真做好代理工作；請會診或被請會診時，應密切合作；正確對待同行之間的分歧；正確對待同行的病人；正確對待同行的差錯；同行之間進行競爭，應該做到公開、公平、公正。③對醫學的義務，即通過專業學習、研究和創造來推進醫學事業的發展。④對社會的義務，即醫務人員所負有的履行社會公平和保護社會整體健康利益的職責，主要包括：防止臨床工作對社會健康人群的損害，參加救災搶險的醫務活動、社區保健活動、健康教育宣傳活動，保護環境和生態平衡。上述義務，在總體上是統一的，但在某些具體情況下也會發生程度不同的衝突。因此，醫務人員必須從實際出發，明確自己的基本義務，把對病人個人應盡的義務與其它義務有機地統一起來，合理兼顧。

（2）病人的義務：建立和維繫正常的醫患關係，不僅是醫方的責任，而且是患方的責任。因此，病人就醫時應該履行如下道德義務：①如實提供病情和有信息。醫務人員才能做出及時、正確的診斷和治療。它要求病人對醫務人員要充分信任，不能隱瞞病情，否則，會影響確診和治療，也不利於防止傳染性疾病的擴散、蔓延。②在醫師指導下接受並積極配合醫生診療。醫生經過診斷，就有關病人的疾病情況向病人或其家屬介紹，並提出治療的各種方案，以及說明在治療中會出現的情況，在此基礎上由病人或其家屬做出負責任的決定，履行必要的承諾手續以接受治療。在治療過程中，病人應經常向醫務人員反饋自己的感知和體驗，主動配合醫生，嚴格執行醫囑，才能早日康復。③避免將疾病傳播他人。病人在就醫時應認識到自己所患疾病的性質，應注意不要將疾病傳播給他人，特別是傳染病病人、在治療過程中要有對環境和社會人群高度負責的態度，嚴格遵守隔離治療制度。④尊重醫務人員和醫務人員的勞動。⑤遵守醫院規章制度。⑥支持臨床實習和醫學發展。

（二）良心與榮譽

1．良心

（1）醫學道德良心的含義：良心是人們在履行義務過程中所形成的一種自我道德意識，是人們對自身行為是否符合社會道德準則的自我認識和評價。

醫學道德良心，是醫務人員在履行醫德義務過程中所形成的一種道德意識，是其道德觀念、情感、意志和信念的有機統一，主要是對所負道德責任的自我感知能力和對道德行為的自我評價能力。

醫學道德良心的實質就是自律。良心是醫務人員內心的道德活動機制，是發自內心深處的情感呼喚、道德律令，是自我選擇、自我監督、自我調節、自我評價的自律過程。

（2）醫學道德良心的作用：首先，在行為之前具有選擇作用。當醫務人員準備從事某項活動時，良心支配自己的動機選擇。這時，良心不允許自己的行為違背自己所接受的道德觀念。它根據義務的要求，對行為動機進行檢查，對符合道德要求的動機給予肯定，對不符合的進行否定。一個高尚的醫務人員，在良心的支配下，總會自覺地履行醫學道德義務，做出正確的動機選擇。其次，在行為過程中具有監督作用。在醫療活動中，當醫務人員一旦產生不正常的情感、慾念時，行為主體就能夠通過「良心發現」及時地發現問題，從而調整自己的行為，改變行為方向，避免不良行為的發生。最後，在行為之後具有評價作用。一個醫務人員只有具備比較完善的良心機制，才能正確地評價自己：如果自己的行為後果給病人和社會帶來了利益，給他人帶來了幸福，就會有一種滿足和欣慰感；如果自己的行為違背了社會利益或給病人造成痛苦和不幸，就會感到內疚和慚愧，並要求自己在今後的行為中加以改正。

2．榮譽

（１）醫學道德榮譽：榮譽是醫務人員理性上自尊的表現，在社會層面表徵著對醫務人員道德行為及其價值的肯定和褒獎。醫學道德榮譽包括兩個方面：一是人們和社會對醫務人員高尚的行為予以肯定；二是醫務人員個人對自己的肯定性評價以及對社會肯定性評價的自我認同，表現為因履行道德職責受到褒獎而產生的自我讚賞。這兩方面是相互聯繫和相互影響的。

（2）醫學道德榮譽中的矛盾：①榮譽感與虛榮心的矛盾。這是主體內在的一對基本矛盾。榮譽感以集體主義為基礎，由知恥心、自尊心與進取意識、競爭意識等整合而形成，表現為對自我追求的價值肯定和對自我行為的正確認識，具有濃厚的科學理性，執著，達觀。虛榮心則以個人主義為基礎，為榮譽而求榮譽，常以弄虛作假、阿諛奉承等惡劣手段滿足個人追求，具有強烈的情緒色彩，易逝，狹隘。榮譽感是不可缺少的，虛榮心是應該克服的。②職業榮譽與個人榮譽的矛盾。這是行為主體中群體與個人的一對基本矛盾。一般說來，職業榮譽與個人榮譽相輔相成，水漲船高。但二者並非完全同一。③社會毀譽與自我褒貶的矛盾。這是榮譽評價中的一對基本矛盾。一般說來，社會評價是構成榮譽的直接客觀基礎。自我評價，或表現為對社會褒獎的認同，或是純粹的自我品評。真實的榮譽則應是這兩種評價的統一。現實中，社會評價與自我評價也會出現種種不協調。如果兩種評價不一致，看哪一個符合實際和人民健康利益，符合者接受，不合者拒絕，注意防止單純以醫者或病人的是非為是非的片面做法。

（3）正確對待名譽：名譽是榮譽問題的焦點，也是它的突出表徵。醫務人員應該樹立正確的名譽觀：①重視名譽。重視名譽，追求名譽，表明醫務人員具有職業榮譽感和個人自尊心，同時也符合社會的要求。符實之名不必恥言。②不唯名譽。醫務人員的名譽永遠同醫術、醫德、創造、貢獻相隨。如果離開醫學事業單純去追求名譽，名譽就變得虛偽，就毫無價值。③求名有道。從獲得名譽，再到保持名譽，都必須確立正當目的，選擇正當手段。

（三）情感與理智

1．情感情感是指，在一定社會條件下，人們根據社會道德觀念和準則，去感知、評價個人和他人行為時的態度、體驗。醫學道德情感是指醫務人員在醫療活動中對自己和他人行為之間關係的內心體驗和自然流露。

醫學道德情感的內容包括同情感、責任感和事業感。同情感作為最基本的道德情感，其生理成分較大，表現為對患者深切的同情，是促使醫務人員為患者服務的原始動力；理性成分較大的責任感可彌補同情感的不足（隨時間的推移，同情感可能慢慢淡化），使醫務人員的行為具有穩定性，並能真正履行對病人的道德責任；強烈的事業感能夠激勵醫務人員為醫學事業的發展發奮圖強，不計較個人得失，並能為患者的利益承擔風險，真正實現全心全意為人民健康服務的道德原則。

醫學道德情感應該是建立對病人健康高度負責和醫學科學基礎之上的，它既能做到急病人之所急，痛病人之所痛，不以個人利益和需要的滿足為前提，又不是盲目衝動，而是在醫學科學允許的範圍內去滿足病人及其家屬的要求。

2．理智理智作為醫務人員必備的醫學道德理性修養，包含較低層次的醫學道德認知素質和自制能力，以及較高層次的醫學道德決疑能力和智慧素質。理智的作用在於把握、調控、駕馭、優化情感。例如，認知素質和自制能力，主要是感知辨識情感優劣，從而控制、平衡自我情緒；決疑能力和智慧素質，主要是通過優化情感並整合醫學服務中的多元素質，為病人提供最佳的醫學服務。

理智要求把醫學道德情感建立醫學科學的堅實基礎上，防範自我情感的不良應答、盲目訴求、過度膨脹，以及情感缺失，以道德理性全面整合自我情感世界；要求正確認識和對待對方的情感，在病人痛苦不堪、心態不平，而家屬情緒化、不冷靜的情況下，不為患方的惡性心態所干擾，不應以無益的廉價情感去應付、遷就、討好對方，而要堅持科學精神，保持理性、清醒的頭腦，認真負責地、實事求是地對待病人；要正確認識和對待周圍的情感氛圍，恪守科學原則和醫學道德準則，抵制和排除種種不良情緒的群體化、時尚化。

情感與理智都是醫務人員必備的道德修養，一個合格的醫務人員應該將二者集於一身。「同情不用情」——這一命題，既是千千萬萬醫家成功的經驗之談，又是有待進一步發掘利用的醫學道德寶藏。

（四）膽識與審慎

1．膽識

（１）膽識的含義：醫務人員在病人面臨風險和難題而自己可以有所作為也必須有所作為的時候，能為患者預見到風險，敢於承擔風險，並善於化解風險。膽識的深層本質是關心病人和尊重科學。

（2）膽識的價值：在臨床實踐中，尤其是面對某些特殊病人時，膽識無不具有突出的價值。勇氣應以見識為基礎，見識則因勇氣而顯現自身價值。膽識可以幫助醫務人員把握住有效搶救危、重、急、險病人的時機；可以幫助醫務人員在病人損傷不可避免時，做出爭取最大善果和最小惡果的合理選擇；可以幫助醫務人員儘快對疑難病症及時做出正確診斷和處理。

（3）首診負責：醫務人員缺乏膽識，缺乏責任心，就會以種種借口推託病人，尤其是危、重、急、險病人，因而往往造成嚴重後果。為防止此類現象發生，從管理上實行首診負責制是一種有效的他律機制。首診負責，要求首診醫生和醫院必須做到：急診急救病人優先；敢於負責，必須負責，除本院確無該專科或病情允許時可以轉院外，必須就地診治和搶救；凡遇急救病人，依病情需要，可先行搶救，再補辦有關手續和交款事宜；借故推委或者不千方百計創造急救條件者，追究當事者、領導人責任。

2．審慎

（1）審慎的含義：醫務人員在為病人服務的過程中，處事慎重、嚴謹、周密、準確、無誤。醫德審慎的深層本質與膽識一樣，是對病人高度負責的精神和嚴謹的科學作風。審慎是醫務人員各種品質中最為重要的，是古往今來的著名醫學家特別重視的醫學道德範疇。自古以來，許許多多的名醫都以「用藥如用兵」、「用藥如用刑」來告誡和要求自己；被稱為「當代醫聖」的張孝騫教授，則把「戒、慎、恐、慎」作為自己行醫的唯一的座右銘，為審慎及其價值做出了最好的詮釋。

（2）審慎的作用：①只有審慎，才能保障病人的身心健康和生命安全。審慎可以避免由於疏忽、馬虎而釀成的醫療差錯、失誤和重大事故，使醫療服務質量得到保證和提高。審慎可以幫助醫務人員排除私心雜念，充分體現出醫務人員對病人的高度熱情、極端負責。這些是服務質量的重要保障。②只有審慎，才能保證及時做出正確的診斷。臨床醫師診察疾病是一個非常複雜的過程。理論的相對性、經驗的局限性、專業分工的狹隘性和檢查手段的不完全可靠性等，都可能影響診斷的準確性。及時、正確的診斷，依賴於醫務人員對病人進行身體檢查、詢問病史、全面分析等一切環節的高度負責和慎重。③只有審慎，才能選擇最優化的治療方案。《醫宗必讀》中說：「病不辨則無以治，治不辨則無以痊」。在診斷明確以後，審慎地對比、篩選、論證、設計、完善治療方法，是使治療達到最優化的關鍵所在。④只有審慎，才有利於建立良好的醫患關係。醫學行為不僅包含著對醫療技術的審慎選擇，還包含著言語交流的審慎使用。言語不慎很可能造成病人的誤解，引起不良的心理反映，甚至導致醫患關係僵化。

3．「膽欲大而心欲小」境界

（１）有價值的命題：<<舊唐書>>中記載：「照鄰有惡疾，醫所不能愈，乃問思邈：『名醫愈疾，其道如何？』思邈曰：『……膽欲大而心欲小……。』」這一命題，為後代醫家所首肯。清代名醫雷豐在《時病論》中說：「膽欲大而心欲小，此孫真人祝醫最確語也。」在這裡，「膽欲大」相當於膽識，「心欲小」相當於審慎；「膽欲大而心欲小」，表述了一個行醫真理：膽識與審慎必須統一；二者不可對立，缺一不可！

（2）相反相成求統一：膽識是「不怕」，不怕面臨最有風險的選擇，審慎是「怕」，怕失掉最佳選擇，表層上二者相反；膽識決定敢於救死扶傷，審慎決定能夠實現救死扶傷，深層上二者相成。膽識與審慎相反相成，它們都是醫務人員必備的，也能夠以「合金」形式集於一身的醫學倫理素質。只有把膽識與審慎有機統一起來，醫學服務才能夠發揮出最佳效應。而膽識和審慎必須有一個統一的基礎，這個基礎就是醫務人員的高度責任感和科學精神。

新中國成立之初，「雙側腎結核」被視為「不治之症」。臨床上流行的權威做法是：一旦病人出現雙側腎病變，就被確診為雙側腎結核，因無有效療法和藥物，只好放棄治療。1953年，36歲的吳階平經過努力研究，改變了這一模式。他提出，雙腎病變不等於雙腎結核，其中大多數人實際上是「一腎結核對側腎積水」。由此，變不治為有治，挽救了成千上萬此種病人的性命。這樣的實踐，為如何處理好膽識與審慎二者之間的關係，做出了最好的闡釋。

（孫福川）

參考文獻

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3. 孫福川，尹梅. 實踐醫學倫理學.哈爾濱:黑龍江省人民出版社.2001.

4. 孫福川，佟子林，馮翠華.醫學倫理教程.北京:教育科學出版社，2002.

[1] 江澤民《在全國衛生工作會議上的講話》，《健康報》， 1996年12月10日。