綜述：骨質疏鬆藥物治療應持續多久？

2015-02-12 07:05來源：丁香園作者：姜曉彤字體大小|骨質疏鬆症是以骨量減少、骨微觀結構退化為特徵、骨脆性增加以致骨折風險提高的一種全身性骨代謝障礙疾病。骨質疏鬆性骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果。抗骨質疏鬆藥物治療可以減少骨質疏鬆相關性骨折的發生，但是其長期治療效果存在爭議。巴黎笛卡爾大學的 Roux 博士對現有骨質疏鬆藥物的長期治療效果進行了綜述，發表於本月的 Osteoporosis International 雜誌。目前常用的抗骨質疏鬆藥物主要包括以下幾種。（1）維生素 D、鈣劑等，是預防骨質疏鬆的一線用藥。（2）抗骨吸收藥物：如雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體激動劑（以雷洛昔芬為代表）及降鈣素等，這類藥物能抑制破骨細胞骨吸收，減緩骨質丟失過程。（3）促骨形成藥物：如甲狀旁腺激素、特立帕肽、氟化物，這類藥物能促進成骨細胞骨形成作用。（4）其他藥物：如他汀類葯、地諾單抗等。1、抗骨質疏鬆藥物的抗骨折效應是否長期存在？與安慰劑對照組比較，許多藥物的抗骨質疏鬆性骨折的作用在治療第一年內最明顯。為了觀察延長藥物治療時間的療效，許多試驗都進行了延期處理。這裡簡要列舉 2 例：（1）Evista 試驗提供了雷洛昔芬治療 8 年後的數據。8 年隨訪結束時發現，雷洛昔芬對非椎體骨折的發生並沒有明顯預防作用。（2）對利塞膦酸鹽最長的研究是對 68 例研究對象隨訪 7 年。研究發現用藥 0-3 年與 6-7 年患者年椎體骨折發生率基本一致。從目前已有的研究來看，沒有明顯的證據表明 3-5 年以上的抗骨質疏鬆治療具有更好的抗骨折作用。2、停止抗骨質疏鬆藥物治療是否存在風險？不同的藥物在停止治療後預後明顯不同。簡要列舉幾例：（1）停止抗骨質疏鬆治療導致骨密度下降，這在雌激素替代治療患者更為明顯。81 例研究患者連續兩年內服用結合雌激素（0.625 mg/d）後，改為安慰劑治療一年，隨訪發現脊柱以及股骨轉子粗隆骨密度分別下降了 4.5% 和 2.4%。雌激素替代治療可以減少髖骨和脊柱的發生，停止雷洛昔芬一年後腰椎骨密度下降了 2.4%。（2）在停止地諾單抗治療後骨量也會減少，有研究發現在停止治療一年後骨密度下降最明顯。（3）在針對唑來膦酸的 HORIZON 臨床研究中，病人使用 3 年唑來膦酸鹽治療後部分患者改為安慰劑治療，隨訪 3 年。研究結束時發現，與服用唑來膦酸鹽 6 年治療組相比，轉為安慰劑治療組的骨密度輕度下降，但骨吸收標誌物並無明顯差異。3、延長抗骨質疏鬆藥物治療時間是否有害？抗骨質疏鬆藥物有許多不良反應，比如口服雙磷酸鹽的胃腸不適、靜脈應用雙磷酸鹽的腎毒性、使用雷洛昔芬的靜脈血栓形成風險增加等等。但沒有證據表明隨著用藥時間推移此類不良反應發生率增加。（1）嚴重骨疾病者靜脈使用雙磷酸鹽較嚴重的併發症之一就是下頜骨壞死。據美國報道，發生率在 1/10000 到 1/100000 之間。但到目前為止，並沒有充分的證據表明雙磷酸鹽會增加下頜骨壞死的發生率。對持續使用此類藥物的 2191 例患者隨訪不到 2.5 年，並無該併發症發生。（2）使用 6 年地諾單抗治療的 2343 例患者共發現兩例下頜骨壞死。地諾單抗引起股骨中段骨折的病例已得到證實，但骨折的發生可能與治療時間的長短有關。可見，抗骨質疏鬆藥物的副作用確實存在，但非常少見。4、給臨床工作者的啟示在骨質疏鬆治療的過程中，必須要避免兩個誤區：（1）「沒有證據表明抗骨質疏鬆作用會超過 5 年，所以治療應當停止。」持這種觀點的醫生並沒有考慮患者的高骨折風險。（2）「同高脂血症一樣，骨質疏鬆是一種慢性病，藥物治療不能停止，抗骨質疏鬆治療是伴隨終身的。」與其他慢性病治療不同，抗骨質疏鬆治療會導致骨骼重量或者結構變化，而這種改變將無法逆轉。因此，我們的治療要遵循個體化原則。那麼應當以什麼樣的標準來決定治療方案呢？答案是：骨質疏鬆患者的長期治療方案取決於患者的具體情況和初始治療的方案。具體臨床情況處理如下：（1）一位年老體弱的女性患者，應當考慮是否合併神經系統疾病或者既往有骨折史來決定抗骨質疏鬆藥物治療的療程。骨折發生風險、既往骨折病史、骨密度、年齡均是評估個體是否需要抗骨質疏鬆藥物治療的指標，也可以用來決定治療的療程。（2）患者第一次發生骨折後，短時間內再次發生骨折的風險較高，因此初次骨折後的短時間內接受藥物治療是較好的選擇。但是，隨著時間的推移，再發骨折的風險會逐漸減少，這時如何決定患者抗骨質疏鬆藥物治療的持續時間？骨密度是一個能夠很好地預測患者再發骨折風險的指標。同時也有研究顯示，股骨頸的持續性骨質疏鬆預示著需要長期抗骨質疏鬆治療。（3）既然骨密度可以幫助醫生判斷患者是否需要延長治療療程，那麼骨密度本身是不是一個評價抗骨質疏鬆治療療效的指標呢？回答並不確定。因為阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、雷洛昔芬等藥物抗骨質疏鬆效應與藥物本身導致的骨密度改變的關係還未得到證實，但是唑來膦酸鹽以及地諾單抗已經得到驗證。與雙磷酸鹽類相比，地諾單抗可以很大程度上增加骨密度，骨密度達標的可能性較高。對於骨密度非常低的嚴重患者，可以採用考慮聯合治療方案來糾正骨密度值（例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑製劑進行初始治療加用其他類藥物延長治療效果的時間）。（4）由於不同抗骨質疏鬆藥物停葯後的反應差異顯著，所以並不是所有患者都必須按期停止治療。對於使用雙磷酸鹽患者治療可以依患者情況延長治療時間，但對於雌激素替代治療患者則不可以延長。停止藥物治療的骨折疏鬆患者必須定期監測骨吸收標誌物以及骨密度。（5）延長治療的決定必須在評估骨折風險的基礎之上。使用雙磷酸鹽類治療 3-5 年可以停葯。但對於具有高骨折風險的患者，停止治療並不是一個明智的選擇，但必須考慮到藥物副作用發生的可能性。很遺憾！正確答案是B，繼續加油！邀請朋友同事一起答題本月已經累計答對2題，答對30題將獲神秘大獎123456789101112131415161718192021222324252627282930查看信源地址編輯： jiangxiaotong分享 34相關閱讀

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