急診高危胸痛患者的快速識別

06-18

急性胸痛是急診內科常見急症,占急診內科患者的20％-30％[1]。雖癥狀單一,但特點多樣,其病因及臨床表現也錯綜複雜，臨床危險性因病因不同差別很大，嚴重者可危及生命。高危胸痛是指可能預示有嚴重不良預後的急性胸痛，主要包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、急性肺栓塞（PE）和自發張力性氣胸等高危疾病，其中以急性冠脈綜合征所佔比例最高，危險性最大。急診醫生快速識別高危胸痛患者，及時正確的診斷恰當的處理是降低高危胸痛患者死亡率、改善預後的重要環節。

高危胸痛：對於高危胸痛患者，充分認識臨床癥狀，及時恰當地進行鑒別診斷，準確評估危險性給予及時正確的處理極為重要。（1）急性冠脈綜合征：由於冠狀動脈病變不穩定斑塊的破裂，引起冠脈內血栓形成所致嚴重嚴重心肌缺血，產生的臨床綜合征，是臨床常見極易造成心臟猝死的心臟急症。常於過度體力活動、情緒波動、飽食後等誘發，胸痛位於心前區或胸骨後，為較為劇烈的壓迫感及瀕死感，可向頸部、下頜、左肩背部及上臂放射，伴大汗、無力、頭暈、呼吸困難或意識障礙。可出現心律失常、心源性休克、乳頭肌斷裂、心衰等併發症。體檢時可聞及心臟雜音、第三或第四心音、心律不齊、肺部濕啰音。ACS一旦確立診斷，應立即進入快速通道，按指南規範行早期再灌注治療。（2）主動脈夾層：突發胸骨後、背部劇烈撕裂樣疼痛，並可能向腹部及腰部延伸；鄰近器官及血管受壓，可出現臟器供血不足的癥狀，類似「動脈栓塞」表現(腦、心臟、肺、腸、肝臟、腎臟及脊髓均可累及)；患者多有高血壓及動脈粥樣硬化病史，且發病時血壓均較高，四肢血壓不對稱，也有以休克樣表現為初始癥狀，但與血壓不平行，若血壓下降提示動脈夾層外破裂或累及心包引起心包填塞。（3）急性肺栓塞：PE多有靜脈血栓生成的高危因素，典型的PE表現為肺梗死三聯征：呼吸困難、胸痛、咯血，但出現典型癥狀比例較低，大面積PE患者可出現胸痛、嚴重呼吸困難低氧血症、紫紺，甚至暈厥。PE的主要體征表現為肺動脈第二音亢進、頸靜脈充盈、搏動增強、肝臟增大、肝頸反流徵陽性及雙下肢水腫、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。急診應根據患者癥狀及體征及血流動力學狀態對患者做出初步危險分層，為進一步檢查及處理策略提供依據。（4）自發性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因，不少在正常活動或休息時發生。一般為突發劇烈尖銳或撕裂樣胸痛及呼吸困難，胸痛以一側為主可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，張力性氣胸還可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀；體檢患側胸廓運動減弱，語顫減弱或消失，縱隔移位(心臟濁音界及心尖搏動向健側移位)，叩診鼓音，呼吸音消失。氣胸的癥狀及體征的快速識別對於確立診斷有重要意義，有助於對此類患者快速這診斷及及時治療[2]。

輔助檢查：心電圖檢查快捷、方便，重複性好，是早期診斷的重要手段，且對於ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI）能快速作出初步診斷，分析病變冠脈的部位、程度及梗死範圍大小，並能初步排除心臟原因引起的胸痛，對治療與預後有重要臨床意義。AMI的心電圖表現包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置。心電圖顯示ST段明顯弓背形抬高，對診斷AMI具有很高的特異性和敏感性。ST段明顯水平壓低提示嚴重心肌缺血，約50％的患者最終進展為急性心肌梗死[3]。對稱性T波倒置的特異性較差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在內的多種疾病都可以出現這種改變，僅約1/3的患者可能存在心肌梗死。急性胸痛患者約1 /3另外，有1 /3心電圖正常。動態觀察心電圖的變化非常重要[4,]延時複查心電圖有助於急性心肌梗死的鑒別。肺栓塞的心電圖表現出多與急性右室負荷過重有關，典型的心電圖表現是SⅠQⅢTⅢ[5]。

心肌損傷標誌物、D-二聚體及血氣分析的快速測定對於高危胸痛患者具有很重要的快速診斷有價值。（1）心肌損傷標誌物：心肌損傷的早期標誌物主要有肌紅蛋白（Myo）、肌鈣蛋白和心肌脂肪酸結合蛋白（H-FABP）。肌紅蛋白一般在急性胸痛發病1-2 h內開始增高，12 h可達到高峰，是心肌損傷後最早升高的標誌物，具有高度敏感性，結合病史和心電圖診斷的準確性更高，但在骨骼肌損傷時，肌紅蛋白也可以升高[6]；H-FABP在急性心梗1-3 h開始升高，8 h達到高峰，12-24 h恢復正常。H-FABP可作為極早期檢測心梗的指標之一，是新的早期診斷標誌物[7]。肌鈣蛋白具有高度的組織特異性。心肌受損後釋放入血，敏感度與特異性均高，骨骼肌損傷時不影響結果判斷。因此在心肌損傷早期用於診斷和判斷心肌損傷的程度，是急診科用於診斷心梗的重要指標[8]。肌酸激酶同工酶（CK-MB）開始升高時間相對滯後,但CK-MB血清濃度升高多考慮急性心肌梗死。在急、慢性骨骼肌損傷與慢性腎功能不全時，血液中CK-MB濃度也會輕度升高，應予以鑒別[6]；（2）D-二聚體和血氣分析：血漿D-二聚體濃度升高可作為體內高凝和新鮮血栓形成標誌之一。尤其對急性肺栓塞，雖不能明確診斷，但對排除診斷更有意義。最新指南指出對於年齡＞50歲，D-二聚體濃度（年齡×10）μg/L對於PE具有輔助診斷價值[5]。血氣分析中的PaO2、SpO2及PaCO2明顯低於正常對於肺栓塞有一定診斷價值，但需要結合病史、癥狀及其它輔助檢查結果綜合加以診斷。

床旁超聲心動圖具有快捷、無創的優點，已成為急診胸痛的協助診斷治療的有效手段之一。（1）對於疑診為ACS的患者，超聲心動圖能發現心肌節段性室壁運動異常，有助於診斷心絞痛及早期的AMI，從而指導臨床早期處理，儘早實施再灌注治療。超聲心動圖還能明確發生缺血心肌的範圍、程度，發現心肌缺血引起的一系列併發症，如缺血性二尖瓣反流、室壁瘤等，評估心臟的功能狀態。（2）主動脈夾層的超聲心動圖表現為主動脈內徑增寬，可直觀顯示內膜剝離的範圍、程度、破口位置，可發現主動脈腔內有撕裂的內膜隨心動周期飄動,表現出現飄擺顫動的線性回聲，CDFI顯示真、假腔內血流方向相反，而左室壁運動無明顯減低[9]。（3）急性肺栓塞主要使右心負荷的增加，從而引起一系列的心臟改變，超聲心動圖主要表現為右房和右室擴大、室間隔運動異常、三尖瓣反流、肺動脈壓力增高及肺動脈主幹和分支擴張等，這些間接徵象均高度提示急性肺栓塞。

影像學檢查對於自發性氣胸、急性主動脈夾層以及急性肺栓塞的明確診斷具有非常重要的價值。氣胸患者胸部X線片可見肺野內無肺紋理區,並見肺壓縮邊緣結合患者癥狀可以明確診斷。64排CT可以清晰顯示清晰顯示急性主動脈夾層主動脈內的內膜片、破裂口、真假腔及相互關係,顯示血栓、鈣化和主動脈受累的範圍,從不同角度觀察病變範圍、程度及其毗鄰關係,為臨床分型和制訂治療方案提供重要解剖信息。64排CT可清晰診斷干、葉、段級別的急性肺栓塞，較好地顯示亞段（級）及其以下級別，直徑在2 mm以上的肺動脈栓塞[5]。64排CT檢查是目前確診急性主動脈夾層及急性肺栓塞的金標準，尤其適用急診胸痛的快速鑒別診斷及處理策略的制定。

隨著我國各級別胸痛中心的逐步建立和推廣，不斷優化流程，持續改進，形成了以醫院為中心，120及周圍社區醫院聯合救治的區域化協同救治體系，大幅度提高了包括ACS在內的高危胸痛患者的診治水平。診療技術不斷發展，要求我們不斷提高對急性胸痛患者早期識別、危險分層和緊急救治的技術能力。讓高危胸痛患者在早期診治中最大程度的獲益，是我們為之奮鬥的目標。