原位導管癌的管理，是時候更新了？

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近期JAMA Oncology發表了一份大樣本觀察性研究，並對該研究進行了述評。研究認為，對於原位導管癌的檢測與治療策略，均有必要進行更新。醫脈通編譯。

一項包括了10萬以上原位導管癌（DCIS）患者的觀察性研究得出了「令人矚目的」新結果。一些專家認為，對於DCIS的管理，現在已「是時候改變了」。

研究進一步推動了「一個逐漸興起的觀點：我們應該重新思考關於DCIS的檢測與治療策略」。加利福尼亞大學的Laura Esserman博士和Christina Yau博士寫道。研究顯示，在接受了一系列DCIS治療之後，患者的乳腺癌死亡率很低（3.3%，20年死亡率）。放射科醫生和外科醫生起碼需要放慢他們的速度了。「我們不應當再對患者說，DCIS很嚴重，必須在確診後兩周內進行根治性手術。」大約20%的患者（白種人及黑種人中的年輕患者和/或伴有特定腫瘤特徵的患者）適合接受這種「積極的」治療。但對於大部分患者，應考慮其它治療方式：內分泌治療或僅使用觀察和預防干預治療（低風險病變患者）。

多倫多大學女子學院醫院的Steven Narod博士也建議改變DCIS患者的管理。

首先，他解釋道，在治療DCIS方面存在兩個「可以滿意的」目標：1、防止局部浸潤性複發；2、防止由於乳腺癌死亡。「如果是為了防止乳房內複發，放療和乳房切除術就是合適的治療手段。如果是為了防止由於乳腺癌死亡，最好的方法則是觀察和等待，直到出現浸潤性複發後再開始化療。」

但是這兩種治療方法均有悖於標準療法——乳房切除術序貫放療。

結果出人意料但確實可信

Narod博士的團隊的研究包括了監控，流行病學和最終結果資料庫（SEER）中自1988至2011年間，確診為DCIS的108000例患者數據。平均隨訪時間為7.5年。研究剔除了包括死因在內的一部分信息，然後將DCIS女性患者與普通人群間死於乳腺癌的風險進行了比較，並採用包括年齡和治療方式等一系列影響因素，評估了由於DCIS死亡的危害比HR。

結果出人意料：20年乳腺癌特異性死亡率為3.3%。這個結果要低於過往研究結果，雖然差距不大。然而，具有特定特徵的患者20年乳腺癌死亡風險卻有所增高。例如：35歲以下確診的患者死亡率要高於35歲以上患者（7.8% vs 3.2%; hazard ratio [HR], 2.58; P<0.001）；黑種人患者比白種人患者死亡率更高（7.0% vs 3.0%; HR, 2.55; P<0.001）。

在乳腺癌中與高死亡率相關的因素同樣制約著DCIS，如雌激素受體情況、級別、大小（>5cm）及粉刺型壞死。這些因素都已被研究證實，比如高級別DCIS患者死於乳腺癌的可能性是低級別患者的1.88倍（P<0.001）。

總之，約有20%的DCIS確診患者伴有以上一種或多種特徵，而這些特徵又與乳腺癌死亡高風險相關。

正如預期，該研究顯示，如果乳腺癌患者出現浸潤性疾病，則隨後更易死亡。尤其當患者為同側浸潤性乳腺癌時，死亡風險顯著升高（HR，18.1；P<0.001）。

但是Narod醫生團隊認為，這項研究「最重要的臨床意義」是，發現預防同側浸潤性乳腺癌複發並不會降低患者死於乳腺癌的風險。

人們的直覺是，如果採取了合適的方法預防DCIS複發為浸潤性疾病，那麼患者的死亡風險應該會降低。但是研究者發現事實並非如此。

相反地，對於進行了乳房腫瘤切除術的患者，增加放療可以降低患者的10年同側乳腺浸潤性疾病複發風險（2.5% vs 4.9%；校正HR=0.47；P<0.001），但是10年乳腺癌特異性死亡率並不會下降（0.8% vs 0.9%；HR，0.86；P=0.22）。即與DCIS治療強度較小（單獨乳房腫瘤切除術）的方法相比，治療強度較大（乳房腫瘤切除術+放療）的方法對降低浸潤性疾病發生風險有益，但是對降低死亡風險沒有幫助。

在評論中Esserman和Yau醫生提示說，這種現象之前已經有報道，但是並沒有作為「關鍵」發現予以足夠重視：「大部分DCIS的激烈治療（乳房腫瘤切除後放療）並不能降低乳腺癌死亡率。」他們同時呼籲臨床指南應做出相關修改：「對於非高風險的DCIS患者，放療不應該作為乳房腫瘤切除後的常規治療，因為放療根本不影響死亡率。」

這項研究中，也有患者進行了乳房切除術。類似的結果再一次出現了——更加激烈的治療方式可降低複發風險，但是不降低死亡率。

雖然接受單側乳房切除的患者的10年同側浸潤性疾病複發風險低於乳房腫瘤切除的患者（1.3% vs 3.3%），但是前者的乳腺癌特異性死亡風險高於後者（1.3% vs 0.8%）。這個發現並不令人吃驚，因為平均來說接受單側乳房切除的患者的腫瘤尺寸更大，分級更高。事實上，如果對這些因素進行校正，這兩類患者的10年生存率沒有顯著差異。也就是說，結果依舊是強度更大的治療方法（乳房切除）可降低複發風險，但不降低死亡風險。

意想不到的發現

Narod醫生說，這項研究最令人意外的發現是，「研究期間大部分死於乳腺癌的DCIS確診患者在發展為轉移性乳腺癌之前根本沒有發生浸潤性乳腺癌複發。」他們報道了517例DCIS患者未發生浸潤性病變而死於乳腺癌的患者。這些死亡病例佔了所有乳腺癌死亡病例的54%，但是只佔了該研究108,000例DCIS患者的0.48%。

換句話說，有些患者是死於DCIS本身。

這項發現違背了這條理念：DCIS是癌症早期階段，除非進展為浸潤性疾病，否則不會引起死亡。

Esserman和Yau醫生指出，DCIS不先經過浸潤性病變階段直接變為乳腺癌很少見（<1%），但是他們的研究強調了另一個重要觀點：「存在不尋常的DCIS病例，這種病例的死亡風險高於目前所認為的風險。」

然而，他們強調80%的DCIS病例是低風險的。

「大部分的DCIS應該被認定為浸潤性乳腺癌的『風險因素』和靶向預防的機會，」評論者寫道。對於某些病例，預防應包括應用他莫昔芬/雷洛昔芬或芳香化酶抑製劑的內分泌治療，而對於那些風險最低的患者，也許根本就不需要進行治療，只需要用預防措施對患者進行跟蹤隨訪。這些預防措施包括改善飲食、運動和控制酒精攝入量，以及在絕經後激素治療中避免使用含有孕激素的藥物。

參考文獻：

1. Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ. JAMA Oncol. August 20, 2015.

2. Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment. JAMA Oncol. August 20, 2015.

原文編譯自：Large DCIS Study Is "Compelling Case" for Change. Medscape, August 20, 2015.