嬰兒型先天性膈疝或膈膨升臨床路徑

（2016年版）一、嬰兒型先天性膈疝或膈膨升臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的嬰幼兒，呼吸平穩，術前不需特殊呼吸支持的患兒，行經胸膈疝修補術（ICD-9-CM-3：53.801）、經腹膈疝修補術（ ICD-9-CM-3：53.702）、經胸腔鏡膈疝修補術和經胸、經腹、胸腔鏡膈肌摺疊術。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規範—小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。1.病史：呼吸道感染或X線片偶然發現。2.癥狀：易發生呼吸道感染或嘔吐、營養不良、貧血等癥狀。3.體征：可在肺部聽到腸鳴音或無特殊體征。4.輔助檢查：胸部X線片、上消化道造影、胸部CT。診斷方法：胸片提供診斷，上消化道造影明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規範—小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。經胸膈疝修補術（ICD-9-CM-3：53.801）、經腹膈疝修補術（ ICD-9-CM-3：53.702）、經胸腔鏡膈疝修補術或經胸、經腹、胸腔鏡膈肌摺疊術。（四）標準住院日。6-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病編碼。2.有手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須的檢查項目：（1）.血常規、尿常規，便常規。（2）.肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、上消化道造影。2.根據患者病情可選擇的檢查項目： 胸CT。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日。入院後完善術前檢查即可手術。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.術中用藥：維持生命體征藥物及麻醉用藥。3.手術方式：經胸膈疝修補術、經腹膈疝修補術、胸腔鏡下膈疝修補術、經胸膈肌摺疊術、經腹膈肌摺疊術、胸腔鏡膈肌摺疊術。（九）術後恢復。術後住院恢復5-10天。1. 基本治療方案：胃腸減壓，對症治療，營養支持。2. 根據術中情況，酌情進監護室或呼吸支持治療。3.必須複查的檢查項目：血常規、胸腹X線平片。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好，生命體征平穩，完成複查項目。2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。二、先天性膈疝/膈膨升（嬰兒型）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）行膈疝修補術（ICD-9-CM-3：53.801 ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌摺疊術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作□ 病史詢問，體格檢查□ 完成入院病曆書寫□ 安排相關檢查□ 上級醫師查房□ 匯總檢查結果□ 完成術前準備與術前評估□ 術前討論，確定手術方案□ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病曆書寫□ 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書□ 氣管插管□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 完成術後病程記錄□ 向患者家屬交代手術情況及術後注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 先天性膈疝護理常規□ 二級護理□ 飲食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、便常規□ 血型、凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 上消化道造影□ 超聲心動圖（酌情）□ 胸部CT（酌情）長期醫囑：□ 先天性膈疝護理常規□ 二級護理□ 飲食臨時醫囑：□ 擬明日在全麻下行膈疝修補術□ 備皮□ 術前禁食水□ 補液支持□ 術前下胃管□ 術前抗生素□ 其他特殊醫囑長期醫囑：□ 全麻術後護理□ 禁食、減壓□ 持續血壓、心電及血氧飽和度監測□ 預防用抗菌藥物□ 入監護室和呼吸支持（酌情）□ 胸腔引流管（酌情）臨時醫囑：□ 補液支持（酌情靜脈營養）□ 其他特殊醫囑主要護理工作□ 入院宣教（環境、設施、人員等）□ 入院護理評估（營養狀況、性格變化等）□ 術前準備（備皮等）□ 術前宣教（提醒患者按時禁水等）□ 隨時觀察患者病情變化□ 記錄生命體征□ 定期記錄重要監測指標病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4-7日（術後第1-3天）住院第7-9日（術後第4-6天）住院第10日（術後第7天）主要診療工作□ 醫師查房□ 禁食、減壓。□ 營養支持□ 全量補液□ 腹部查體情況□ 醫師查房□ 觀察切口情況□ 腹部查體情況□ 確定患者可以出院□ 向患者交代出院注意事項複查日期□ 通知出院處□ 開出院診斷書□ 完成出院記錄重點醫囑長期醫囑：□ 一級護理□ 禁食、減壓□ 營養支持□ 預防用抗菌藥物□ 出監護室和撤離呼吸機（酌情）□ 拔除胸腔引流管（酌情）臨時醫囑：□ 複查血常規□ 複查胸片（酌情）□ 其他特殊醫囑長期醫囑：□ 二級護理（酌情）□ 停胃腸減壓，逐漸進食□ 停抗菌藥物（酌情）臨時醫囑：□ 複查胸部X線平片□ 傷口換藥□ 酌情拔除胸腔引管。臨時醫囑：□ 傷口換藥/拆線□ 出院主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術後康復指導□ 觀察胃腸減壓及胸引情況□ 病人一般狀況及切口情況□ 術後康復指導□ 幫助病人辦理出院手續□ 康復宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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