剖宮產手術期間發生DIC該怎麼辦？

彌散性血管內凝血（DIC）是剖宮產手術期間一種嚴重且處理困難的併發症，剖宮產手術期間DIC有諸多危害，醫務人員如何有效的應對這種情形的DIC對預後極為重要。

作者：余奇勁(武漢大學人民醫院麻醉科)

來源：醫學界麻醉頻道

剖宮產手術期間發生彌散性血管內凝血通常起病急、病情複雜而兇險，若不及時診治或救治不當則可危及產婦生命，臨床相關科室的醫務人員務必高度重視。

一、剖宮產手術與DIC

DIC是一種繼發性的，以廣泛微血栓形成並相繼出現止、凝血功能障礙為病理特徵的臨床綜合症。剖宮產手術期間DIC絕大部分發生在有產科合併症的病例，其DIC 的誘發因素主要為前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、失血性休克、過敏性休克等[1]。對此類病例，一經診斷，應在對症治療的同時，儘快手術，解除病因，加強監測，維持內環境的穩定，防止多器官功能不良。

二、剖宮產手術發生DIC的危害

剖宮產術期間DIC一旦發生，從患方考慮，會對產婦的身體、心理造成嚴重的危害，甚至危及生命，對患者家屬和子女也會造成沉重的打擊和負擔；對醫方來說，不僅增加醫務人員的精神應激，而且導致醫院有限資源的進一步消耗。

三、剖宮產手術發生DIC時，臨床該如何應對？

我們都不期望剖宮產手術發生DIC這種嚴重而且處理頗具挑戰性的併發症，但在臨床實踐中我們無法杜絕。剖宮產手術一旦發生DIC，如何有效快速應對？如何保證患者有好的轉歸？這些都是我們必須認真思考的臨床課題。

1.剖宮產手術發生DIC的原因分析

剖宮產手術一旦發生DIC，情況緊急，務必立刻明確病因。目前一般認為剖宮產手術發生DIC的原因如下：

1）產婦自身的病理狀態:①胎盤早剝；②死胎與過期流產；③高胎次：王平通過對產後DIC的研究發現[2]，56例患者中73．21％的患者有過孕產史，認為DIC的發生與孕產次有關。④妊娠期血液系統的變化：產婦在妊娠期凝血功能增加，纖溶功能相對減弱，比較容易誘發產後DIC。

2）手術過程中的因素：①羊水栓塞：有報道稱，羊水栓塞並發DIC的死亡率高達80%，更有醫學權威專家稱：「羊水栓塞合併彌散性血管內凝血（DIC）的產婦如果能搶救活，那將是個醫學奇蹟。」②子宮收縮乏力：Yamani Zamzami TY認為[3]，子宮收縮乏力仍然是導致產科發生DIC的主要因素；③其他：如術中血管損傷，子宮破裂等導致異物進入血液，致血液凝血與纖溶系統紊亂，引發產後DIC。

3）產後的原因：產後大出血是引起產後孕婦發生DIC的主要原因，引起產後出血的原因有胎盤因素、軟產道裂傷、宮縮乏力、凝血功能異常等。

4）產婦合併其它疾病：①重度妊娠高血壓綜合征②感染性流產及絨毛膜羊膜炎；④合併凝血功能障礙性疾病：如特發性血小板減少性紫癜、肝臟疾病等。

2. 剖宮產手術發生DIC的應急處理

剖宮產手術時及時正確診斷DIC的發生，果斷採取應急措施，遵循一定的原則及早治療，這樣必然有利於患者的救治。

1）及時診斷

及時診斷是治療的先決條件，首先要有病理產科易發DIC的意識和熟知其臨床表現,其次為及早進行實驗室檢查，醫生應根據DIC的臨床診斷標準進行剖宮產手術期間DIC的早期正確診斷。

據中國法院網訊的一篇報道稱，鄒先生的妻子黃女士在北京市丰台地區一家醫院剖宮產後因產後大出血不幸去世，鄒先生認為醫院沒有及時發現病情，及時診治導致妻兒死亡，將醫院告上法庭。法院最終以醫療過失罪判處醫院賠償黃先生32萬元，認為醫院在診療過程中「沒有及時觀察到產婦產後病情變化，對其原因未能進行分析，做出正確的診斷並給予恰當的處理」。可見對產婦的病情變化及時診斷具有極其重要的意義。

2）及早治療

DIC是一個動態變化過程，當臨床出現血栓所致的多臟器障礙，出血癥狀明顯時，DIC已經發展到了中晚期，這時往往失去了治療的最佳時機，使治療變得困難而複雜。因此，當剖宮產手術期間懷疑有可能導致了DIC的發生時，宜早期考慮採取措施進行治療，同時注意檢查與治療同步進行。

3）治療原則與措施

對產科DIC患者，要嚴格按照DIC的治療原則進行治療，不僅要注意治療基礎病因，消除病因，還要進行抗凝治療，補充血小板及凝血因子，同時注意應用抗纖溶藥物和溶栓療法。一旦發生DIC，其治療原則與措施是：

3.1積極治療原發病：病因治療是DIC治療的首要原則，及時去除誘因是治療成功的關鍵，去除誘因才能阻斷促凝物質的來源，從而阻止DIC的發展[4]。筆者在8例產科出現DIC的治療中有5例在休克狀態下及時果斷地施行子宮切除，制止了出血，結合其它治療措施，取得良好效果。

3.2改善微循環(早期)： DIC在處於高凝血期時，應積極改善微循環，解除血管痙攣，可在早期預防DIC的發生。改善微循環的灌流量是防治DIC的先決條件。首先應補充血流量，保持微循環的血流通暢，適當補充復方乳酸鈉液、全血和右旋糖酐液。在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水、電解質失衡。

3.3抗凝治療：抗凝治療對急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，創傷或手術導致DIC時慎用。肝素的應用一直存在爭議，有學者認為「肝素是一切病人的首選治療，而且應當早用，用足量，維持足夠長的時間」，而有的學者認為肝素對治療無益，其根據是「由於一部分患者屍檢時無微血栓的證據」；有些臨床報道指出肝素治療組的死亡率並不低於非肝素治療組[5]。然而任何事物都具有兩面性，在肝素的臨床應用上也不例外。筆者認為肝素治療應個體化。筆者在產科DIC的診治中曾遇2例重度妊娠高血壓綜合征病人剖宮產術後，出現突發的陰道大出血，出血不凝，伴休克，實驗室檢查診斷DIC，適當使用肝素治療，收到滿意的療效。

3.4補充血小板及凝血因子：DIC中凝血因子和血小板被大量消耗，是DIC出血的主要因素。因此積極補充凝血因子和血小板是DIC治療的一項重要措施。可通過輸注新鮮血漿，凝血酶原複合物，單采血小板、纖維蛋白原等血製品來解決。也可輸注重組凝血因子VIII、因子VII(rFVIIa)等非血製品來源的凝血因子，減少血液傳播性疾病的感染率。例如在瀘州某醫院住院分娩的胡某，在剖宮產術時發生羊水栓塞，產科DIC，先後經過抗凝和補液治療後，患者出血仍未得到糾正，後立即輸冰凍血小板1個治療量，冷沉澱6u、追補紅細胞懸液4u，約4小時以後又輸冰凍血小板1個治療量，各項生命體征和出凝血時間逐步恢復正常，DIC搶救成功，經進一步對症治療，患者痊癒出院。

3.5抗纖溶治療：抗纖溶藥物只用於纖溶亢進期，必須在肝素治療的基礎上應用，否則有可能造成腎功能衰竭，DIC惡化，出血不止。

3.6溶栓療法：主要用於DIC後期、臟器功能衰竭明顯及經上述治療無效者。可試用尿激酶及t-PA。

3.7其他治療 糖皮質激素不做常規治療，但下列情況可給予考慮：①基礎疾病需糖皮質激素治療者；②感染中毒性休克並DIC已經抗感染治療有效者；③並發腎上腺功能不全者。山莨菪鹼有助於改善微循環及糾正休克，在DIC早、中期可應用，每次1 0-20mg，靜脈滴注，每日2-3次。

四、提高剖宮產手術期間發生DIC處理能力的思考

目前針對剖宮產手術期間發生DIC如何有效的處理與應對，不論是醫院管理者還是一線的醫務工作者都在積極思索。我們認為提高剖宮產手術期間DIC處理能力，既要考慮人的因素，又有考慮物及制度的因素。

1.剖宮產手術醫師和麻醉醫師的准入制度

隨著醫學科學的進步，臨床專科的分化越來越高，很多國家已經建立了比較完善的專科醫師培養和准入制度，設立有專門的剖宮產醫師和麻醉醫師准入制度，但目前國內還沒有切實可行專門針對剖宮產手術醫師和麻醉醫師的手術資格准入管理辦法，這與我國醫學快速的發展很不適應。在各種手術中，剖宮產手術已成為病人對治療過程和治療結果不滿意及投訴較多的手術，很多醫療意外和差錯並不完全是因為治療技術水平的原因，而是因為服務組織和管理缺陷引起的。特別是在剖宮產手術發生DIC時，不僅要求剖宮產醫師和麻醉醫師具有全面的學科知識，還需熟練掌握各種急救操作技術，但現在很多醫院特別是基層醫院往往做不到這一點。因此，為保證病人的健康和安全，減少醫院人力和財力的消耗，制定一個規範的剖宮產手術醫師和麻醉醫師准入制度迫在眉睫。據新華網報道，重慶醫科大學兒童醫院率先在全市推廣手術准入制度，規範醫生手術等級，醫生要符合一定條件才能上手術台，進修生、新醫生不得以主刀身份從事任何類型手術及麻醉。該項規定已經出台，獲得了業內人士及患者家屬的一致好評，實踐也證明該醫院的醫療事故及投訴數量顯著降低。

2.剖宮產手術專用手術間和專用急救設備

傳統的手術室的設備配置，是考慮到各種手術的需要，但不同的手術，對患者的體位、手術室的設備配置等都有不同的要求。這就要求我們根據不同的病種，配置不同的手術室，這有助於更科學的配置設備和醫護人員的專科化管理。剖宮產手術發生DIC時，懂得贏得時間，及早的的診斷和治療將會顯著降低病人的死亡率[6],避免不良反應的發生。因此設立專門的剖宮產手術間，配置專用急救設備，將會大大提高醫務人員的工作效率，保證手術的成功。日前已有多家醫院擬設立剖宮產手術專用手術間，如據新聞晨報報道，上海市東方醫院的手術室已在籌備向專科發展。

3.院內合理的彙報制度和處理流程

剖宮產手術一旦發生DIC，其起病比較急，病情相對的兇險，建立合理的院內彙報制度及處理流程將使醫院內部形成一個快速聯動的反應機制，不僅可及時挽救病人的生命，避免醫療糾紛的發生，也是提高醫院管理水平的一項重要舉措。目前國外多數醫院已經建立了綠色通道，我國大部分三甲醫院也開通了綠色通道，但比起發達國家來，仍有一定的差距，多數醫院只開通了一種或幾種疾病的醫院內部綠色通道，並沒有針對所有的危重病患者，如北京中日友好醫院急診科，通常只對心肌梗死、中風、肺栓塞患者設有綠色通道。我們有必要完善綠色通道政策，保證更多的危重症及急診患者享受綠色通道的服務。

4.醫務人員定期國內外學習培訓和交流

任何一個系統只有在開放的環境下，不斷的與外界交換能量、物質、信息，才能健康地發展壯大。開放是知識更新的必要條件，只有開放才能獲得不斷創新的活力[6]。我們認為剖宮產醫師和麻醉醫師要定期的參加國內外的學習和培訓，與同行們不斷的交流彼此的經驗，只有這樣，才能提高自身的業務水平，才能更好的為患者服務。如武漢大學人民醫院已經開展定期的組織醫務人員參加國內外學習培訓和交流，以期不斷的提高業務素質。

五、結語

剖宮產手術一旦發生彌散性血管內凝血，情況緊急而且處理頗為棘手，醫院管理者和相關醫務人員只有牢固樹立「以人為本」的服務理念，不斷完善制度，提高對該種疾病狀態的認識，制定對該種突發事件的臨床應對路徑，最終為患者提供高質量的醫療服務。

參考文獻

【1】王燕,苗勁蔚.搶救產科急性瀰漫性血管內凝血的體會.中國臨床醫生，2005；33(5):25-27.

【2】王平. 產科DIC 56例臨床分析.中國婦幼保健，2005，20（1）：42-44.

【3】Yamani Zamzami TY.Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet. 2003，268(3):131-135.

【4】黃綺濤.產科DIC診治分析.臨床醫學.2006,26(11)：37-38.

【5】李綺玲，饒安娜，鍾惠敏.治療產科DIC並無必要常規應用肝素.廣東醫學，2002；23（10）：1110.

【6】劉緯璐,曉慧,榮麗威. 病案管理人員知識更新與再教育的思考. 中國病案,2001; 2(1):255.

【作者簡介】余奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，武漢大學碩士研究生導師，主要從事圍術期患者身心健康、臟器保護和相關哲學問題的研究。