【課間十分鐘】《肩峰下撞擊綜合征教學》

現在認為肩部撞擊綜合征包括:肩峰下、喙突下、內撞擊三種類型。其中肩峰下最為常見，佔了肩膀痛的44%-65%，今天我們就來聊一聊肩峰下撞擊綜合征。

通過這張圖我們可以很清楚的了解肩峰下間隙的構成，上界的組成和下界的組成。我們平時所說的肩峰下撞擊綜合征，也就是在這個空腔內的組織受到擠壓而發炎導致的疼痛。

在肩峰下空間里，剛好有幾條肌肉的肌腱通過，旋轉肌群中的其中一條岡上肌（也是最容易發生擠壓的一條），以及最容易忽略的肱二頭肌長頭。如果旋轉肌群與肩胛骨沒有好好地讓肱骨在肩盂中移動、滾動，導致肱骨頭往上跑，肩峰下空間也就變小了，岡上肌肌腱，肱二頭肌長頭腱，上關節囊就有可能會有擠壓的風險。

肩峰下撞擊綜合征分為原發性和繼發性兩種，

原發性：1、肩峰的類型（前面我們已經講過了三種肩峰類型），一些論文里提到說3型的肩峰更容易導致肩峰撞擊綜合征的發生（實用臨床醫學2016年第17卷第7期），但是也有一些論文中在實驗中發現肩峰的類型與SIS並沒有什麼多大的聯繫（山東醫藥2013年53卷第6期）。2、肩峰下骨贅形成。3、肩鎖關節骨性增加。

繼發性：通常是由於盂肱關節或肩胛胸廓關節不穩定造成的。

SIS為一種慢性損傷過程，可分為三期。

第一期：多見於25歲以下患者，屬於一般性的創傷性的炎性反應，肩峰下滑囊和肩袖等組織出現水腫，滲出，出血，無明顯肌腱損傷及斷裂，有壓痛，存在疼痛弧。非手術治療可完全恢復。

第二期：多見於25-40歲，肩峰下滑囊和肩袖等組織出現纖維化變性並增厚，炎性細胞浸潤壞死，肩關節主動被動皆受限。如非手術治療無效果可考慮手術。

第三期：多見於40歲以上，肩袖或肱二頭肌長頭腱等組織纖維化、變硬，骨結構可出現增生或囊性變，軟組織可發生鈣化，外旋外展動作受限明顯，常需要手術治療。

在次發性的SIS里，大多是肌力不平衡導致的。包含旋轉肌群，以及控制肩胛骨的肌肉。由此PPT我們可以看到在肩關節外展時，我們需要肱骨頭做一個下滑的動作，如果肱骨頭下滑不充分會導致肩峰和肱骨頭相擠壓，造成肩關節的疼痛。當肩胛下肌、小圓肌、岡下肌無力，或者適應性拉長時（肩胛下肌為主要使肱骨頭下滑的肌肉），就會有可能導致肩峰下擠壓的發生，同時也會出現後三角肌出力太多或太緊的情況，以及後側肩關節太緊。

肩胛骨動態失衡也是造成SIS的原因，由PPT中的圖片我們可以看到，當肩關節外展時，肩胛骨的一個正常的運動模式是需要上斜方肌和下斜方肌共同配合的。如果下斜方肌無力或者適應性拉長，那麼將會出現聳肩的動作。

肩胛骨的位置異常也是造成SIS的原因，圖中我們可以想像一下，肩胛骨沿著紅線前傾，我們可以發現，肩峰下空間會變小，翼狀肩我們可以理解為肩胛骨的向外旋轉，因為肩胛骨的位置異常，導致了肩峰下空間縮小，所以加大了肩峰撞擊的可能性。

今天了解了SIS的一些機理，下期我們接下去聊一聊"肩峰下撞擊綜合征的治療方案"。