內骨盆切除術 醫學百科

[返回]手術名稱

部分骨盆切除術

骨盆部分切除術；內骨盆切除術

骨科/骨腫瘤手術/骨盆骨腫瘤切除術

[返回]ICD編碼

77.6911

部分骨盆切除術也稱內骨盆切除術，傳統的骨盆切除術是將病變骨盆與同側下肢一併切除，因而造成了病人的嚴重殘疾。而部分骨盆切除術是切除了侵及骨盆的腫瘤後保留了同側肢體，大大減少了病人的殘疾。手術相關解剖見下圖（圖3.13.5.1-1～3.13.5.1-3）。

[返回]適應症

部分骨盆切除術適用於：

1.腫瘤侵及髖臼周圍（髖骨、恥骨、坐骨）的原發性骨腫瘤，惡性程度較低者，如軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級者。

2.惡性程度較高者，如惡性纖維組織細胞瘤、成骨肉瘤，則應在明確診斷之後，於手術前後配合有效的大劑量化療，仍可做部分骨盆切除術。

3.腫瘤僅侵及髖臼周圍骨骼內，未侵及周圍軟組織，適於行部分骨盆切除術。

4.腫瘤已穿破骨質進入周圍軟組織，仍能行腫瘤廣泛切除者。

5.腫瘤侵及範圍過大，惡性程度較高，部分骨盆切除術僅能達到腫瘤的邊緣性切除，則應考慮行傳統的半骨盆切除術。

6.腫瘤侵及盆腔局部臟器，受侵臟器允許切除及修復，仍屬部分骨盆切除適應證。髖臼周圍原發骨腫瘤如出現肺部轉移，則應與胸外科合作。

7.肺內僅有單一孤立的可切除病灶者。

1.年老，體質條件差，不能耐受手術者。

2.肺內或其他部位已有多發轉移者。

1.術前除行腫瘤常規檢查外，應拍攝骨盆、胸部X線片，由於髖臼周圍骨腫瘤位置深在，普通X線片上骨骼有重疊，故有條件應做骨盆部位的CT或磁共振檢查，其優點在於明確腫瘤的部位、大小、侵及範圍和周圍重要組織與臟器的關係，同時可以幫助設計手術方案。

2.放射性核素掃描和γ閃爍照像 此類檢查是術前對病人全身情況的重要評估手段。主要檢查有無遠處轉移或潛在的隱性病灶。對骨盆部位腫瘤的本身，放射性核素所顯示的病變範圍不如其他影像學清楚、確切。

3.選擇性血管造影及術前腫瘤栓塞 位於髖臼周圍的骨腫瘤常位置深在、體積較大、血運豐富，常使手術中徹底切除十分困難。為此術前可經股動脈插入導管在腫瘤部位行選擇性造影，顯示腫瘤的大小、部位、與相鄰重要臟器的關係，以及供應腫瘤的血管。通過導管在供應腫瘤的血管內注入1～2mm大小明膠海綿或其他血管栓塞劑，可阻斷腫瘤血液供給。手術時可免除另做切口阻斷腫瘤血運，出血明顯減少，術野乾淨，便於操作。一般以術前1～2d栓塞，術中止血效果佳。

4.活體組織採取 活體組織採取，做病理學檢查，是腫痛定性診斷的重要手段，常用的有術前切開活檢、術中冷凍活檢及術前穿刺活檢，因行切開活檢和手術中切取組織做冷凍切片檢查有較多的缺點。故有條件時應在採用Coombs套管術前做穿刺活檢（圖3.13.5.1-4）。這種方法的優點是切口小，對腫瘤組織干擾少，切除腫瘤時原活檢切口易於切除乾淨。缺點是組織量小，有時難診斷。近年來這一技術不斷發展，可在X線、CT或B超引導下行穿刺活檢，使準確率與陽性率得以提高。

5.術前應準備充分血源，一般應備3000ml全血。做好腸道清潔準備。術前插好導尿管。

1.麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.體位 側仰卧位，患側在上使軀幹與床面相交60°（圖3.13.5.1-5）。皮膚準備範圍要大，上到胸廓，下至足趾，前後均應超過中線，整個下肢均能自由活動，以方便顯露及腫瘤切除。手術如涉及會陰部位，備皮過程中應在肛門內填入油紗做臨時性縫合，以免污染術野。

[返回]手術步驟

1.恥骨和坐骨切除

切口取自腹股溝韌帶中點並與之平行向內下方走行，在陰莖或陰阜的基底部切口轉向遠側，沿陰囊或大陰唇外側，再沿坐骨下支到坐骨結節（圖3.13.5.1-6）。切開皮膚、皮下組織，再自恥骨及坐骨上將內收肌及閉孔外肌做骨膜下剝離，顯露恥骨體部、恥骨下支外側緣、坐骨下支和坐骨結節（圖3.13.5.1-7）。如需要近一步顯露，則應該切開臀大肌的邊緣並將其向外側牽開。顯露出股後肌群、內收肌、股方肌的起點，這些肌肉如通過其腱性起點切開或行骨膜下剝離，則出血量甚少。

從坐骨結節內側面遊離骶結節韌帶。會陰血管和神經通過坐骨大孔出盆腔，至臀大肌深面，繞過坐骨棘，經坐骨小孔入坐骨直腸窩，沿其側壁前行於陰部管，術中應從骨膜下剝離坐骨海綿體和閉孔內肌，以保護會陰血管及神經（圖3.13.5.1-8）。然後從坐骨和恥骨下支內側緣做骨下剝離深淺會陰橫肌、陰莖腳和尿道括約肌。再下，應從恥骨聯合的下緣切開尿道生殖膈膜將其自起點盡量向恥骨聯合解剖，但應避免損傷尿道和陰莖背深靜脈、動脈和神經。從恥骨聯合處切開腹直肌和錐形肌，再從恥骨端切斷腹股溝韌帶，自恥骨肌起點沿恥骨上支的恥骨線遊離恥骨肌。解剖中應避免損傷恥骨肌外側股血管。在骨膜下解剖閉孔內肌與閉孔外肌，如有可能盡量保留閉孔神經和血管。恥骨上支可用咬骨鉗切斷。下方坐骨可用線鋸切斷（圖3.13.5.1-9）。

2.髖骨切除 如決定做從恥骨聯合至骶髂關節包括髂、坐、恥骨的骨盆切除並保留肢體，其切口應自髂後上棘開始，沿髂嵴走行，至髂前上棘。再由髂前上棘沿腹股溝韌帶向恥骨聯合方向走行，接前述恥骨和坐骨切除的切口（圖3.13.5.1-10）。

3.髂骨顯露，沿切口顯露腹肌、背闊肌、臀肌在髂嵴上的附著點，並銳性分離，將臀中肌、闊筋膜張肌等做骨膜下剝離一併向外翻開，將背闊肌、腹肌、腰方肌、骶肌顯露後推向內側（圖3.13.5.1-11）。

4.顯露髂骨過程中所遇到的重要結構是在內翼前面的股血管、股神經、精索等；在坐骨大切跡下方有臀上及臀下血管和神經、會陰血管和神經、坐骨神經、閉孔血管和神經。這些結構中除閉孔血管和神經外，其餘結構均應保留。如果腫瘤未穿破骨盆內壁，則髂骨可以做骨膜下切除。向內側遊離開腰大肌，並向後、向下解剖，至肛提肌的起點，如將髖關節屈曲，解剖並不困難。在閉孔筋膜中的Alcock管內結構，包括會陰血管及神經則可在其通過骶棘韌帶下處顯露。骶棘韌帶與尾骨肌交錯在一起，在確認後應予切斷。坐骨神經在骶棘韌帶上穿出骨盆，伴行穿出的有梨狀肌、臀上及臀下血管。坐骨神經應予以分離、保護，其方法是在坐骨大孔處墊一紗墊。至此穩定骶髂關節的前、上、下韌帶均已切斷。

5.如果腫瘤已穿破骨盆內面，則應將髂肌和其下面骨質一併做整塊切除。肌肉則應在骶髂關節頂點水平以上、附著點以下橫行切斷。如果腫瘤位於骨盆外側的肌群內，則應將受侵的肌肉、骨盆、腫瘤一併切除，並切斷結紮供應這些肌肉的神經、血管。同時應將受侵肌肉在大粗隆、闊筋膜上的腱性止點均應切斷，使肌肉、骨盆、腫瘤成一整塊切除。

6.在髂前上棘附近將縫匠肌、腹股溝韌帶自髂骨上切斷。在髂前下棘及髖臼盂唇處分別將股直肌的直、斜頭切斷。腹壁肌肉和腹股溝韌帶牽向內側，腹直肌、恥骨肌可從恥骨上做銳性剝離。男性的精索、股血管、股神經可細心顯露。在傷口深部，骶結節韌帶可在其附著於坐骨結節處予以切斷。至此，盆骨內側面所附著的所有韌帶與肌肉均已切斷。

7.為遊離股骨頭頸，將髖關節囊在髖臼上方附著處環形切開，切斷圓韌帶後並將股骨頭脫出。

8.所有連接患側髂骨和骶骨的韌帶均切斷，則骨盆成為遊離狀態，將其外旋使其內側緣從傷口脫出，然後再內旋使恥骨聯合部從髂腰肌下面拉出。傷口內有較大死腔故應放置負壓吸引管。傷口內遠、近側肌肉殘端應逐層縫合。肛提肌可縫在梨狀肌上，也可以和保存下來的骨盆外肌肉縫合，以保持坐骨直腸的懸吊。陰部肌肉可以和內收肌縫合在一起，保持會陰部的穩定。髂肌應在股骨小粗隆水平與髂腰肌止點縫合。腹股溝韌帶區的腹部肌肉可與縫匠肌、股直肌縫合，以防止術後產生腹壁疝。腹壁外側肌肉（背闊肌、腰方肌、骶棘肌）和被保留的骨盆外側肌肉（臀中、小肌、闊筋膜張肌、臀大肌）相縫合。上述縫合是從功能上考慮，達不到準確解剖修復。

9.骨盆環的重建 如果病變侵及髖臼周圍，髖臼頂部切除後髂骨近側可以保留，則術後股骨頭抵在髂骨近側殘端；如病變廣泛，將恥、坐骨及髂骨大部、全部切除，股骨頭直接抵於骶骨外下方，這兩種情況術中應注意相對應的軟組織縫合。對這部分病例，國內有些單位未做人工骨盆重建，切除後使之曠置，經17年到27年隨訪，雖然跛行，但用矯形鞋抬高足跟病人對步態滿意，而且局部不痛。如病變侵犯在骶髂關節外側至髂骨頸處，則髂骨大部分被切除造成骨盆環缺損，而髖臼頂常被保留，則需行骨盆環重建，方法是選用兩塊合適長度的脊柱鋼板，經加工塑形，使之與骨盆壁弧度相符合，兩端可用鋼絲或螺釘分別固定在髖臼頂部和骶骨上；在鋼板周圍及兩端用骨水泥固定，或在此基礎上取自體骨塊填充於骨盆環缺損處使之造成骨性連接。經骨盆環重建後，術後髖關節功能、穩定性、步態均接近正常。

1.恥骨、坐骨切除後按骨科常規護理。

2.髖骨切除術後病人行雙側髖「人」字石膏固定，固定範圍健側至膝關節，患側至足趾。患側在股骨下端可穿一克氏針，並將露出傷口的克氏針固定在髖「人」字石膏內，以防止股骨頭上移過多。髖「人」字石膏固定6周，膝關節應該在3周末開始活動。

3.拆除石膏後應扶拐或在助行器幫助下開始走步練習，並根據耐受程度逐漸全部持重。患肢鞋跟應增加高度，以補償肢體短縮。

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