影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識節選 （2018年版）

射頻消融的原理應用頻率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內離子發生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉化為熱能，局部溫度達到60 oC-100 oC時，腫瘤細胞發生凝固性壞死。凝固性壞死程度有賴於達到的溫度和持續時間，影響因素包括熱量傳導與循環血液及細胞外液間的熱對流。肺部腫瘤射頻消融的特點由於肺存在自主呼吸運動；肺屬於含氣器官、同時肺組織血運豐富，存在熱沉降效應和阻抗高等特點；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應；消融後腫瘤周圍存在磨玻璃樣陰影改變，與腫瘤實際凝固性壞死區不一致。導致了肺部腫瘤射頻消融具有穿刺定位困難、局部進展率高、療效評價特殊和操作併發症多等特點。射頻消融的適應症治癒性消融：1 原發性肺癌： I期周圍型早期非小細胞 肺癌 （腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移），合併心肺功能差、高齡或拒絕手術的患者。包括多原發肺癌（MPLC）。2 肺轉移瘤： 原發灶得到有效控制者，同時單側肺部轉移瘤總數≤3個，雙側肺轉移瘤總數≤5個，腫瘤最大徑≤3 cm。姑息性消融：1 原發性肺癌： 腫瘤最大徑>3 cm，進行多點或多次治療，或聯合其他治療方法。（1）原發性肺癌術後肺內孤立性複發。（2）周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療後肺部腫瘤進展或者複發。（3）周圍型小細胞肺癌經過放化療以後腫瘤進展或者複發。（4）合併惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術後。 腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。2 肺轉移瘤：數量和大小超過治癒性消融標準者。射頻消融禁忌證絕對禁忌證有嚴重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時間>18 s，凝血酶原活動度<40%）。抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5 d-7 d。相對禁忌證有廣泛肺外轉移者，預期生存<3個月。 有嚴重合併症、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者。心臟起搏器植入、金屬物植入者。美國東部腫瘤協作組（ECOG）體力狀態評分>3分。術前準備制定計劃： 確定體位和穿刺通路。儀器設備： CT、射頻消融治療儀、射頻電極、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監護儀、吸氧裝置、搶救車等相關設備。藥品準備：準備用於麻醉、鎮痛、鎮咳、止血、擴冠、降壓等藥物。患者準備 ①患者及家屬（被委託人）簽署知情同意書；②術前4 h禁食水；③必要時備皮；④常規建立靜脈通道；⑤必要時術前口服鎮咳劑；⑥術前教育。操作步驟體位：體位選擇的原則是患者易於固定和相對舒適、併兼顧穿刺通路。監測生命體征。消毒與麻醉碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點處用1%-2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。定位與穿刺：每次CT掃描的範圍包括靶腫瘤即可。將射頻電極在CT引導下通過穿刺點刺入靶腫瘤。通過CT影像確認射頻電極處於預定位置後，進行消融。為確保完全消融靶腫瘤，在安全的前提下，射頻電極的覆蓋範圍應包括靶腫瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺組織，即所謂的「消融區」。消融：小腫瘤：直徑≤3 cm者，可以單次射頻消融。中腫瘤：直徑3 cm-5 cm的腫瘤，單次多點射頻消融。大腫瘤：直徑>5 cm的腫瘤，單次多點射頻消融治療，必要時輔助放療或再次射頻消融治療。特殊部位腫瘤：如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單電極，穿刺方向儘可能與重要結構平行，並保證距離在0.5 cm以上。術後掃描： 立即進行再次CT全胸腔掃描，評價技術是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時觀察是否有併發症的發生。術後處理：術後平卧2h-4 h，並監測生命體征。24h-48 h後拍胸片或CT掃描，觀察是否有併發症的發生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。併發症及處理按照發生時間分為：即刻併發症（射頻消融後≤24 h）圍手術期併發症（射頻消融後24 h-30 d）遲發併發症（射頻消融後>30d）。射頻消融治療肺部腫瘤的併發症分兩種：穿刺相關併發症（如肺內出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等）消融相關併發症（如胸痛、胸膜反應、咳嗽、皮膚灼傷等）。1.疼痛0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日常活動；3級，嚴重疼痛，需要止痛藥，嚴重影響日常生活活動；4級，傷殘性疼痛。術中疼痛原因：可能是熱傳導刺激胸膜神經所致。Okuma等研究認為，疼痛的發生與病變距離胸壁在1 cm以內顯著相關。治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮痛劑，甚至清醒鎮靜麻醉；或者降低靶溫度到70 oC，幾分鐘後，再逐漸升高到靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無電極針接近胸膜，可以旋轉電極針，再消融；或者向胸腔內推電極針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸。術後疼痛：一般為1級-2級疼痛，可持續數天，也有人持續1周-2周，一般無需特別處理，很少出現中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。2消融後綜合徵發生率為6.6%-22.2%（18%）。是一過性自限性綜合征，表現為低熱及其他不適等。（1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴重程度及持續時間取決於產生壞死的體積以及病人的總體情況，大部分患者癥狀持續2 d-7 d，消融腫瘤體積較大者則持續2周-3周。（2）治療：大多數一過性自限性癥狀，對症支持即可。少數患者需要給予非甾體類藥物，必要時可以適量短時應用小劑量糖皮質激素。3氣胸發生率為5%-63%。0級，沒有氣胸；1級，不需要干預；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術治療；4級，威脅生命。Nour-Eldin等根據壓縮的肺表面到胸膜的距離分為少量氣胸（≤2 cm）、中量氣胸（2 cm-4 cm）和大量氣胸（>4 cm）。術中氣胸（1）原因：總之氣胸的發生率與高齡、合併肺氣腫、多次進針、粗針、病變深、穿刺經驗有關。上葉肺腫瘤射頻消融時，由於肺泡胸膜壓力梯度高，氣胸的發生率較高。（2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。氣胸發生後，是否終止還是繼續射頻電極的定位操作，取決於抽氣後氣胸是否有改善、射頻電極能否準確定位以及患者的臨床癥狀等。如果經過處理後氣胸量減少、患者沒有癥狀，射頻電極可以準確定位，建議繼續操作；否則可能需要放置胸腔閉式引流，待氣胸好轉、患者癥狀改善後再操作。如果患者經過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續負壓吸引、行胸膜固定術、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內置入閥門等。（3）預防：一般來說，穿刺針：①通過葉間裂，氣胸的發生率增加3倍；②通過肺大皰；③與胸膜成斜面時氣胸的發生率高。為減少氣胸的發生，關鍵在於穿刺技術要熟練，進針速度快和穿刺準確避免多次穿刺十分重要。拔出射頻電極針後患者取穿刺側在下卧位，吸氧可降低氣胸發生率。遲發性氣胸：發生率約10%。一般認為消融後72 h發生的氣胸稱為遲發性氣胸，處理同前。有研究者[53]提出無同側肺部手術史、病灶深在和射頻消融後靶腫瘤的GGO緊鄰胸膜是發生遲發性氣胸或複發性氣胸的高危因素。針道消融後胸膜周圍組織乾燥，不利於彈性回縮封閉針孔，可能發生支氣管胸膜瘺，甚至發展成張力性氣胸，需要特別關注。皮下氣腫發生率0.2%。在射頻消融過程中，發生氣胸時，如果胸膜腔粘連，氣體沿穿刺針道進入皮下而形成皮下氣腫。如果氣胸量不大或者經過處理，皮下氣腫可逐漸吸收。4胸腔積液發生率1.3%-60%0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要氣管插管）。（1）原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關。導致胸腔積液發生的危險因素有：合併慢阻肺、病灶大、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融時間長等。（2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低於10%。（3）預防：消融時盡量遠離胸膜。5出血術中咯血發生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發生率極低。肺內出血發生率0-11%（7.1%）與咯血和術後血痰並不一致。血胸發生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：沒有發現特殊的高危因素[50]。但也有人認為與病灶小、穿刺路徑長、合併慢阻肺、肺動脈高壓有關。（2）治療：術中出現咯血後立即消融有利於止血。肺內出血可自動吸收。術後血痰多具有自限性，可持續3 d-5 d。如果術中發現少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現中到大量胸腔積液，說明有活動出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻報道約10%左右需要胸腔閉式引流，同時應用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。（3）預防：由於消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進行出血會逐漸停止，故在消融過程中大出血的發生率並不高。穿刺時避開血管走行區或者不張的肺組織等。術前要注意血小板計數、凝血功能和抗凝葯的應用等。6咳嗽0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。（1）原因：術中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度升高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜所致。術後咳嗽是消融後局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎症反應所致。（2）治療：口服鎮咳劑或經過射頻電極注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結束後咳嗽才停止。術後咳嗽可適當給予止咳化痰葯。（3）預防：消融前半小時含服可待因可減輕咳嗽反應。7胸膜反應（1）原因：①消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經，興奮的迷走神經可使心率減慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者對疾病不了解，對治療手段恐懼，甚至處於高度緊張狀態；病變距離胸膜在1 cm以內。（2）治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，並適當應用阿托品、鎮靜劑等藥物。（3）預防：術前溝通，患者精神放鬆，或者徹底麻醉附近胸膜。8肺部炎症肺炎發生率6%-12%（9.5%）、肺膿腫為1.9%-6.6%（6.4%）。更少見的是閉塞性細支氣管炎（BOOP），它是一種射頻消融術後的反應性肺炎，可能是肉芽組織增生引起的支氣管狹窄和阻塞導致遠端阻塞性肺炎。發生率0.4%（3/840），表現為非特異性癥狀（如發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難），CT表現為肺周圍結節樣或G G O，或斑片狀含氣陰影，對抗生素無效，但是對類固醇激素衝擊療法有效。（1）原因：發生的高危因素有年齡>70歲、免疫力低下或放療後的老年患者，合併慢阻肺、間質性肺炎和糖尿病，腫瘤>4 cm。（2）治療：若術後5 d體溫仍>38.5 oC，首先考慮肺部感染，應攝胸部平片或行胸部CT掃描（推薦）予以確認，並根據痰液、血液或膿液培養結果調整抗生素；如胸片或胸部CT掃描提示肺內/胸腔膿腫應置管引流。感染的最壞結果是可能發展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至死亡。（3）預防：術前充分評價肺功能，並對肺部合併疾病進行處理。9少見併發症其他潛在致命的併發症包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞、肺動脈假性動脈瘤和心包填塞。其他嚴重併發症包括鄰近神經損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經對熱敏感）、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等本文參考文獻：影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識 （2018年版）。來源於中國肺科雜誌。作者：劉寶東 葉欣 范衛君 李曉光 馮威建 盧強 毛宇 林征宇 李魯 庄一平 倪旭東 沈加林 傅毅立 韓建軍 李忱瑞 柳晨 楊武威 蘇志勇 吳志遠 劉磊
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