高血壓 低血鉀=原醛症？我看未必！

原發性醛固酮增多症也稱為原醛症，近年來，原醛症發病率逐年升高，患病率在高血壓人群中約佔8%~20%，大部分患者可手術治療，但原醛症比較隱秘，需要特殊的檢查手段進行確診，及早診斷和正確治療可大大減少心、腦、腎的損害。

今天，我們通過一例年輕高血壓患者的誤診來加深一下認識。

病例描述：

患者，男性，16歲，漢族，主訴，發現高血壓3年。在2009年，體檢發現血壓220/100mmHg，QD-BID降壓，血壓控制在170-180/110-120mmHg，在2012年因雙下肢乏力當地就診，發現血鉀為1.8mmol/L，在降壓和補鈣後，病人出院，但血壓在160/100mmHg，血鉀不祥。

同年，患者再次出現乏力就診於我科門診，當時血壓在260/160mmHg，血鉀只有1.93mmol/L，非常低。

再次進行問診，患者自述常常感到胸悶，胸痛，夜間憋醒，但並沒有出現頭昏，頭痛的不適感，也沒有發作性言語不利及一側肢體無力。飲食睡眠方面沒有問題，夜尿1-2次，白天尿4-5次，體重無明顯變化。進而詢問其家族史，母親在40歲的時候發現高血壓，服用硝苯地平緩釋片100mg QD後，血壓得以控制（血壓在120-130/70-80mmHg），父親沒有高血壓史，無糖尿病史，無吸煙史，無飲酒史。

相關輔助檢查顯示，患者入院時血壓在170/120mmHg，心率為90次/分，尿酸（UA）為505.1mmol/L，肌酐（Cre）為126umol/L，血鉀為2.5mmol/L。

在常規檢查陽性結果，24小時尿總蛋白定量547.6mg（50-150），24小時尿鉀測定185.8mmol（51-102），24小時尿鈉測定181.3mmol（43-220），通過24小時尿鈉可估算出患者每日攝入10.6g食鹽。心臟超聲檢查報告顯示，室間隔厚度16mm，左室舒未內徑57mm，左室後壁厚度16mm，射血分數71%，提示左心增大，左室肥厚。

因此，高度懷疑該患者為原發性醛固酮增多症。

據數據統計，我國高血壓患者已突破3億人，也就是說每4個人中就有1個高血壓患者，研究發現，10%以上的高血壓人群以及20%以上的難治性高血壓人群中是由原發性醛固酮增多症導致的。在臨床上，原發性醛固酮增多症常常表現為高血壓，低血鉀，肌無力，多尿，鹼血症，腎素降低及醛固酮升高。與原發性高血壓患者相比，發病年齡較早，腦中風，心肌梗死發生風險更高，而且很容易發生心腦腎等靶器官損害。

在核對了原醛症篩查中存在的可疑對象時，該患者符合以下幾條：高血壓伴低血鉀，高血壓合併睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，血壓水平中等程度以上升高（2級以上或難治性高血壓），早發高血壓家族史或早發（小於40歲）腦血管病家族史，原醛症伴高血壓的一級親屬。

基於以上檢查結果及原發性醛固酮的特點，高度懷疑該患者為原發性醛固酮增多症。

圖：原醛症的診斷流程

為了進一步確診該病例，我們對患者進行了立位ARR篩查試驗。結果發現，患者腎素水平升高，ARR比值均＞30，於是進行卡托普利確診試驗，在卡托普利確診試驗中，ARR比值同樣也是＞30，但是腎上腺CT沒有問題。

如果腎上腺CT沒有問題不能確定不是原發性醛固酮增多症，特發性醛固酮增多症也常常出現，最終患者確診為特發性醛固酮增多症；繼發性高血壓3級（極高危）。其他的診斷跟之前診斷一樣，包括左室肥厚；高血壓腎損害，慢性腎病CKD3期；低鉀血症。

圖：原醛症診斷相關檢查

但是，患者治療效果不佳，這引起了對診斷的質疑，為什麼？

確診後，給予患者安體舒治療，在用藥前患者24h平均收縮壓為166mmHg，平均舒張壓為97mmHg，然而在用藥一個月後，患者的24h平均收縮壓依舊居高不下，24h平均舒張壓也基本沒什麼變化，以上結果證明，此次對患者的治療是失敗的，對原醛症的診斷產生了懷疑。

圖：用藥前後對比圖

再次回顧患者的病史，低腎素、夜間多尿、反覆嚴重低血鉀、尿鉀增多、肌無力、高血壓3級。高血壓低血鉀的診療思路很明確，但是我們平常是否按照標準的流程進行診斷？於是，重新對低血鉀高血壓綜合征的診斷思路進行梳理。

圖：鑒別診斷思路

在高血壓低血鉀腎素降低的情況下，除了原發性醛固酮增多症以外，還可能是庫欣綜合征，單基因高血壓的綜合征，Liddle』s綜合征。單基因高血壓很多都是由低腎素低血鉀引起，由於患者血肌酐值為126umol/L，所以我們可以排除腎實質性高血壓。RAS激素檢查顯示低腎素，故排除腎素瘤、腎動脈狹窄等，而且臨床表現與庫欣綜合征不符，因此需進一步完善基因檢測以排除「單基因高血壓」疾病。

圖：基因突變引起的繼發性高血壓

基因檢測進一步確診

通過基因檢測技術，進行「單基因高血壓」疾病的確診。該受檢樣本攜帶SCNN1B基因P616L雜合錯義突變，如下圖所示：

該患者突變來自母親遺傳，有研究證實，該突變可導致鈉通道活性顯著增加，是Liddle綜合征致病突變。為了明確該患者家庭成員基因突變情況，於是進一步完善核心家系成員相關基因篩查。

最後，通過基因檢測診斷明確是Liddle』s綜合征，終於真相大白！

Liddle』s綜合征又稱為假性醛固酮增多症，顯性遺傳單基因高血壓，臨床上常常表現為高血壓、低血鉀、代謝性鹼中毒、血漿醛固酮低、腎素水平低等。遺傳學基礎上，編碼鈉上皮通道PY基因序列的基因突變，導致鈉通道持續活化，水鈉滯留。

確診後，患者治療方案調整為硝苯地平緩釋片30mg qd再加上倍他樂克緩釋片 47.5mg qd和阿米洛利5mg qd，治療後複查血鉀為4.2mmol/L。

圖：患者血鉀波動情況回顧

通過此病例，在對高血壓低血鉀做出診斷時，必須按照高血壓低血鉀綜合征患者流程進行篩查，而且患有高血壓以及低鉀血症並不等於是原發性醛固酮增多症，同時，SCNN1B/SCNN1G基因檢測有助於LS的確認。

文章來源：第二十八屆長城國際心臟病學會議首都醫科大學附屬北京安貞醫院高血壓科的匡澤民教授介紹的真實病例。