高於 130 / 80 mmHg 就是高血壓？新版指南應該如何解讀

06-18

2017 年 11 月 14 日北京時間早 6 點，美國高血壓協會 / 美國心臟病協會（AHA / ACC）聯合公布 2017 版美國高血壓臨床實踐指南，這也是時隔 14 年來這一指南的再次更新。

這次的指南（AHA 2017）最引人矚目的一點，是：高血壓的診斷從 140 / 90 mmHg 下調了130 / 80 mmHg。

可別小看這 10 mmHg，僅在美國，就意味著瞬間增加了三千六百萬成人高血壓患者，而高血壓患者總人數已經佔美國總人口的 46%。

這一高血壓指南應該如何解讀，又應該如何結合中國國情進行臨床實踐？丁香園（微信號：dingxiangwang）和你一同分析探討。

新指南改了啥？

AHA 2017 版高血壓臨床實踐指南，用一句話概況全文，就是：

它重新定義了什麼是「高血壓」：

之前版本的「高血壓前期」定義被刪除，取而代之的是「高血壓 1 級」，只要血壓達到 130 / 80 mmHg程度，即被認為是高血壓 1級；

而以往 ≥ 140 / 90 mmHg 的高血壓，則被定義為「高血壓 2 級」。

因為高血壓定義的更新，連帶高血壓治療的所有概念，包括：

藥物治療的門檻、降壓治療的目標、老年人降壓目標、缺血性心臟病、心衰、糖尿病高血壓、透析後高血壓......只要是涉及高血壓定義分級診斷，均由130 / 80 mmHg 代替了 140 / 90 mmHg 。

高血壓治療的起點及目標

絕大多數疾病均已經進行更訂

這已經不是「顛覆」，而是真真切切「重寫」了所有涉及高血壓診斷治療領域的各個理念。

降壓越低越好？

這次指南的更新，很大程度上是由 2015 年發布在NEJM（新英格蘭醫學雜誌）的SPRINT（A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control）試驗引發的。

這是由美國國立衛生研究院（NIH）組織的大型隨機對照臨床研究，共納入了 9,361 例受試者，隨機分配至強化降壓組（收縮壓小於 120 mmHg）和標準降壓組（收縮壓小於 140 mmHg）。

研究結果顯示：治療目標收縮壓小於 120 mmHg 的強化降壓，可使患者的死亡風險和心血管事件風險分別降低 30% 和 25%。

正是這個結果，直接影響了 AHA這個版本高血壓診斷標準的調整。

高血壓降壓目標應該是多少？

中國高血壓指南

美國高血壓指南進行了修訂，那麼中國高血壓指南的情況又是如何呢？

中國指南中，高血壓診斷標準沒有變化；
中國指南中，高血壓治療目標也有往下調整的趨勢；
對比美國指南，中國指南的治療目標，並沒有下降那麼迅猛；
對比美國指南，中國指南的治療目標，並沒有那麼明確的界限。

在剛剛結束的長城會上，中國高血壓聯盟副主席兼秘書長、中國醫學科學院阜外醫院王文教授介紹了即將發布的《中國高血壓防治指南（2017 年修訂版）》的更新要點：

一般患者：治療目標應＜140 /＜ 90 mmHg（部分患者血壓應降到 130 / 80 mmHg 上下）；

65～79 歲：治療目標應＜150 / ＜90 mmHg。如患者可耐受，則可降至＜140 / 90 mmHg；

80 歲以上：治療目標＜150 / ＜90 mmHg；（收縮壓控制在 140～150 mmHg 即可）

《中國高血壓防治指南》更新要點發布

正式版本將於今年底至明年初頒布

由於此次美國 AHA 2017 版高血壓臨床實踐指南，表現得過於「激進」，所以在臨床實踐中，醫生們可能會遇到這樣的問題：

如果有一位收縮壓 130～140 mmHg，舒張壓 80～90 mmHg 的中國患者，臨床上到底應該如何處理？

中國醫生觀點

我們採訪了來自中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科的麥憬霆醫師，看看從來自臨床一線心血管醫生的角度，對這次指南是如何點評的：

任何診斷標準的更改，對於一個領域來說，都是巨大的震動，需要謹慎再謹慎。剛發布的美國高血壓指南將診斷標準從 140 / 90 mmHg下調為 130 / 80 mmHg，給中國醫生帶來不少困惑。
新指南實施後美國高血壓患病率將達 46%。換句話說，每兩個人中就可能有一個人是高血壓病人。而如果按照這一指南，中國的高血壓患者也不會少。
估計在醫學發展史上，沒有任何一種疾病患病率如此之高，而要做一個健康的人又如此之難。
血壓水平和年齡增長是呈正相關的，大部分的中老年人，隨著年齡的增長，血壓逐漸會超過 130 / 80 mmHg，而把這些病人全部歸為高血壓病人顯然欠妥。
新的指南帶來了新的啟示，例如按心血管風險決定降壓目標和起始治療時機；也帶來了很多困惑，比如增加了「高血壓」納入的人群，能否達到達到增加血壓控制率的初衷，也具有很大的不確定性。

而成都中醫藥大學附屬醫院心內科的孔令秋醫生是這樣說的：

高血壓診斷標準的變化牽一髮而動全身，140 / 90 mmHg 高血壓標準雖然是目前廣泛採用的，但實際上其應用也就 19 年的時間而已。本次 AHA 診斷標準前移的變化，並不是刻意擴大高血壓人群、刻意擴大需要服藥的人群，應該是提高醫生及患者對於血壓管理的警惕性。
新指南中，藥物治療理念是以患者 10 年風險來決策的，對於風險並不高的患者，還是強化生活方式干預為主，切不可因診斷標準前移，即將藥物治療匆忙、廣泛的鋪開。
血壓在 130～139 / 80～89 mmHg 範圍內人群在中國的數目仍然不明確。但不可否認，這部分人群相當一部分已經在不同程度上出現了早期靶器官損害。今後靶器官損害的早期檢測及危險因素的控制或許能代替一個枯燥乏味的數值，以做到早期干預和控制併發症進展。

臨床怎麼辦？

所以，中國臨床一線醫生應該怎麼辦？

新版指南的意義，應該是督促更多人正視高血壓帶來的各種靶器官的損害，儘早進行生活方式改變或藥物干預。

一方面，更嚴格的血壓控制，肯定會減少高血壓相關疾病對健康的損害；但另一方面，如此大的患者診斷範圍改變，勢必會造成嚴重的「過度診斷」和「過度治療」，也會導致醫學資源的極大浪費。

中國醫生在面臨此次指南更新，更重要的是了解學科進展，了解自己的患者，給他們最合適的治療。

如指南的最後一句所示：指南只是指南，在患者的日常管理中，一個負責任的醫生的決策，比紙上的文字更為重要。（This document is, as

its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician』s judgment remains paramount.）（責任編輯：lightningwing、任楊源）

感謝麥憬霆醫生、孔令秋醫生對本文的幫助

參考文獻：

[1]Flynn J T, Falkner B E. New Clinical Practice Guideline for the Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents[J]. Hypertension, 2017, 70(4): 683-686.

[2] Wright J J, Williamson J D, Whelton P K, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control[J]. N Engl J Med,2015,373(22):2103 - 2116.