各部位檢查法

各部位檢查法

(一)肩部檢查肩關節也稱盂肱關節，是全身最靈活的關節。它由肩胛骨的關節盂和肱骨頭構成。由於肱骨頭大而關節盂淺，因而其既靈活又缺乏穩定性，是肩關節易脫位的原因之一。肩部的運動很少是由肩關節單獨進行的，常常是肩關節、肩鎖關節、胸鎖關節及肩胛骨-胸壁聯接均參與的複合運動，因此檢查肩部活動時需兼顧各方面。1．視診肩的正常外形呈圓弧形，兩側對稱。三角肌萎縮或肩關節脫位後弧度變平，稱為「方肩」。先天性高肩胛患者患側明顯高於健側。斜方肌癱瘓表現為垂肩，肩胛骨內上角稍升高。前鋸肌癱瘓向前平舉上肢時表現為翼狀肩胛(wingedscapula)。2．觸診鎖骨位置表淺，全長均可觸到。喙突尖在鎖骨下方肱骨頭內側，與肩峰和肱骨大結節形成肩等邊三角稱為肩三角。骨折、脫位時此三角有異常改變。3．動診和量診檢查肩關節活動範圍時，須先將肩胛骨下角固定，以鑒別是盂肱關節的單獨活動還是包括其它兩個關節的廣義的肩關節活動。肩關節的運動包括內收、外展、前屈、後伸、內旋和外旋。肩關節中立位為上臂下垂屈肘90°，前臂指向前。正常活動範圍：外展80°～90°，內收20°～40°，前屈70°～90°，後伸40°，內旋45°～70°，外旋45°～60°(圖72-1)。圖72-1肩關節活動範圍示意圖肩外展超過90°時稱為上舉(160°～180°)，須有肱骨和肩胛骨共同參與才能完成。如為肩周炎僅外展、外旋明顯受限；關節炎則各個方向運動均受限。4．特殊檢查(1)Dugas征：正常人將手搭在對側肩上，肘部能貼近胸壁。肩關節前脫位時肘部內收受限，傷側的手搭在對側肩上，肘部則不能貼近胸壁，或肘部貼近胸部時，則手搭不到對側肩，此為Dugas征陽性。(2)痛弧：岡上肌腱有病損時，在肩外展60°～120°範圍內有疼痛，因為在此範圍內肌腱與肩峰下面摩擦、撞擊，此範圍以外則無疼痛。常用於肩周炎的檢查判定。(二)肘部檢查肘關節包括肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節三個關節。除具有屈伸活動功能外，還有前臂的旋轉功能。1．視診正常肘關節完全伸直時，肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴在一直線上；肘關節完全屈曲時，這三個骨突構成一等腰三角形(稱肘後三角)。肘關節脫位時，三點關係發生改變；肱骨髁上骨折時，此三點關係不變。前臂充分旋後時，上臂與前臂之間有10°～15°外翻角，又稱提攜角(carryingangle)。該角度減小時稱為肘內翻(cubitusvarus)，增大時稱為肘外翻(cubitusvalgus)。肘關節伸直時，鷹嘴的橈側有一小凹陷，為肱橈關節的部位。橈骨頭骨折或肘關節腫脹時此凹陷消失，並有壓痛。橈骨頭脫位在此部位可見到異常骨突，旋轉前臂時可觸到突出的橈骨頭轉動。肘關節積液或積血時，患者屈肘從後面觀察，可見鷹嘴之上肱三頭肌腱的兩側脹滿。腫脹嚴重者，如化膿性或結核性關節炎時，肘關節成梭形。2．觸診肱骨幹可在肱二頭肌與肱三頭肌之間觸知。肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴位置表淺容易觸知。肘部慢性勞損常見的部位在肱骨內、外上髁處。外上髁處為伸肌總腱的起點，肱骨外上髁炎時，局部明顯壓痛。圖72-2肘關節的活動範圍3．動診和量診肘關節屈伸運動通常以完全伸直為中立位0°。活動範圍：屈曲135°～150°，伸0°，可有5°～10°過伸(圖72-2)。肘關節的屈伸活動幅度，取決於關節面的角度和周圍軟組織的制約。在肘關節完全伸直位時，因側副韌帶被拉緊，不可能有側方運動，如果出現異常的側方運動，則提示側副韌帶斷裂或內、外上髁骨折。4．特殊檢查Mills征：患者肘部伸直，腕部屈曲，將前臂旋前時，肱骨外上髁處疼痛為陽性，常見於肱骨外上髁炎(lateralepicondylitisofhumerus)，或稱網球肘(tenniselbow)。(三)腕部檢查腕關節是前臂與手之間的移行區，包括橈尺骨遠端、腕骨掌骨基底、橈腕關節、腕中關節、腕掌關節及有關的軟組織。前臂的肌腱及腱鞘均經過腕部。這些結構被堅實的深筋膜包被，與腕骨保持密切的聯繫，使腕部保持有力並容許廣泛的運動以適應手的多種複雜功能。1．視診微屈腕時，腕前區有2～3條腕前皮膚橫紋。用力屈腕時，由於肌腱收縮，掌側有3條明顯的縱行皮膚隆起，中央為掌長肌腱，橈側為橈側腕屈肌腱，尺側為尺側腕屈肌腱。橈側腕屈肌腱的外側是捫橈動脈的常用位置，皮下脂肪少的人可見橈動脈搏動。解剖學「鼻煙窩」是腕背側的明顯標誌，它由拇長展肌和拇短伸肌腱、拇長伸肌腱圍成，其底由舟骨、大多角骨、橈骨莖突和橈側腕長、短伸肌組成。其深部是舟骨，舟骨骨折時該窩腫脹。腕關節結核和類風濕關節炎表現為全關節腫脹。腕背皮下半球形腫物多為腱鞘囊腫。月骨脫位後腕背或掌側腫脹，握拳時可見第3掌骨頭向近側回縮(正常時較突出)。2．觸診舟骨骨折時「鼻煙窩」有壓痛。正常時橈骨莖突比尺骨莖突低1cm，當橈骨遠端骨折時這種關係有改變。腱鞘囊腫常發生於手腕背部，為圓形、質韌、囊性感明顯的腫物。疑有舟骨或月骨病變時，讓患者半握拳尺偏，叩擊第3掌骨頭時腕部近中線處疼痛。3．動診和量診通常以第3掌骨與前臂縱軸成一直線為腕關節中立位0°。正常活動範圍：背屈35°～60°，掌屈50°～60°，橈偏25°～30°，尺偏30°～40°(圖72-3)。腕關節的正常運動對手的活動有重要意義，因而其功能障礙有可能影響到手的功能，利用合掌法容易查出其輕微異常。圖72-3腕關節活動範圍4．特殊檢查(1)Finkelsein試驗：患者拇指握於掌心，使腕關節被動尺偏，橈骨莖突處疼痛為陽性。為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的典型體征。(2)腕關節尺側擠壓試驗：腕關節中立位，使之被動向尺側偏並擠壓，下尺橈關節疼痛為陽性。多見於腕三角軟骨損傷或尺骨莖突骨折。(四)手部檢查手是人類勞動的器官，它具有複雜而重要的功能，由5個掌骨和14個指骨組成。人類的拇指具有對掌功能是區別於其它哺乳動物的重要特徵。1．視診常見的畸形有並指、多指、巨指(多由脂肪瘤、淋巴瘤、血管瘤引起)等(圖72-4)。鈕孔畸形見於手指近側指間關節背面中央腱束斷裂；鵝頸畸形系因手內在肌萎縮或作用過強所致；爪形手是前臂肌群缺血性攣縮的結果；梭形指多為結核、內生軟骨瘤或指間關節損傷。類風濕關節炎呈雙側多發性掌指、指間和腕關節腫大，晚期掌指關節尺偏。圖72-4手部常見畸形2．觸診指骨、掌骨均可觸到。手部瘢痕檢查需配合動診，觀察是否與肌腱、神經粘連。3．動診和量診手指各關節完全伸直為中立位0°。活動範圍掌指關節屈60°～90°，伸0°，過伸20°；近側指間關節屈90°，伸0°，遠側指間關節屈60°～90°，伸0°(圖72-5)。手的休息位：是手休息時所處的自然靜止的姿勢，即腕關節背屈10°～15°，示指至小指呈半握拳狀，拇指部分外展，拇指尖接近示指遠側指間關節(圖72-6A)。手的功能位：腕背屈20°～35°，拇指外展、對掌，其它手指略分開，掌指關節及近側指間關節半屈曲，而遠側指間關節微屈曲，相當於握小球的體位。該體位使手能根據不同需要迅速作出不同的動作，發揮其功能，外傷後的功能位固定即以此為標準(圖72-6B)。拇指向手掌垂直方向合攏為內收，反向為外展；拇指指腹與其它手指指腹的對合稱對掌。圖72-5手部各關節活動範圍圖72-6手的休息位與功能位手指常發生屈肌腱鞘炎，屈伸患指可聽到彈響，稱為彈響指(snappingfinger)或扳機指(triggerfinger)。(五)脊柱檢查脊柱由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個骶椎、4個尾椎構成。常見的脊柱疾病多發生於頸椎和腰椎。隨著人類日常運動減少和社會的老齡化，頸腰椎退行性疾病的發病率在逐年升高，發病時則會有感覺、運動和脊柱姿勢的異常。1．視診脊柱居體軸的中央，並有頸、胸、腰段的生理彎曲。正常人第7頸椎棘突最突出。如有異常的前凸、後凸和側凸則應記明其方向和部位，脊柱側凸的方向常以骨盆為參照點。脊柱側凸如繼發於神經纖維瘤病，則皮膚上常可見到黃褐斑，為該病的診斷依據之一。腰骶部如有叢毛或膨出是脊椎裂的表現。常見的脊柱畸形有：角狀後凸(結核、腫瘤、骨折等)，圓弧狀後凸(強直性脊柱炎、青年圓背等)，側凸(特發性脊柱側凸、先天性脊柱側凸、椎間盤突出症等)。另外，尚有先天性肌性斜頸等。還應觀察患者的姿勢和步態。腰扭傷或腰椎結核的患者常以雙手扶腰行走；腰椎間盤突出症的患者，行走時身體常向前側方傾斜。2．觸診頸椎從枕骨結節向下，第一個觸及的是第2頸椎棘突。頸前屈時第7頸椎棘突最明顯，故又稱隆椎。兩肩胛下角連線，通過第7胸椎棘突，約平第8胸椎椎體。兩髂嵴最高點連線通過第4腰椎棘突或第4、5腰椎椎體間隙，常依此確定胸腰椎位置。棘突上壓痛常見於棘上韌帶損傷、棘突骨折；棘間韌帶壓痛常見於棘間韌帶損傷；腰背肌壓痛常見於腰肌勞損；腰部肌痙攣常是腰椎結核、急性腰扭傷及腰椎滑脫等的保護性現象。3．叩診脊柱疾患如結核、腫瘤、脊柱炎，以手指(或握拳)、叩診錘叩打局部時可出現深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。這可與淺部韌帶損傷進行區別。4．動診和量診脊柱中立位是身體直立，目視前方。頸段活動範圍：前屈後伸均45°，側屈45°(圖72-7)。腰段活動：前屈45°，後伸20°，側屈30°(圖72-8)。頸椎活動範圍的簡易測定法：正常時屈頸下頜可抵前胸；後伸時鼻尖與前額的連線與體軸垂直；側屈肩稍聳耳可觸肩。腰間盤突出症患者，脊柱側屈及前屈受限；脊椎結核或強直性脊柱炎的患者脊柱的各個方向活動均受限制，失去正常的運動曲線。腰椎管狹窄症的患者主觀癥狀多而客觀體征較少，脊柱後伸多受限。圖72-7頸部活動範圍圖72-8腰部活動範圍5．特殊檢查(1)Eaton試驗：患者坐位，檢查者一手將患者頭部推向健側，另一手握住患者腕部向外下牽引，如出現患肢疼痛、麻木感為陽性。見於頸椎病。(2)Spurling試驗：患者端坐，頭後仰並偏向患側，術者用手掌在其頭頂加壓，出現頸痛並向患手放射為陽性，頸椎病時，可出現此征(圖72-9)。圖72-9壓頭試驗(3)幼兒脊柱活動檢查法：患兒俯卧，檢查者雙手抓住患兒雙踝上提，如有椎旁肌痙攣，則脊柱生理前凸消失，呈板樣強直為陽性，常見於脊柱結核患兒(圖72-10)。圖72-10幼兒脊柱活動測驗(4)拾物試驗：在地上放一物品，囑患兒去拾，如骶棘肌有痙攣，患兒拾物時只能屈曲兩側膝、髖關節而不能彎腰，多見於下胸椎及腰椎病變(圖72-11)。(5)髖關節過伸試驗(Yeomansign)：患者俯卧，檢查者一手壓在患者骶部，一手將患側膝關節屈至90°，握住踝部，向上提起，使髖過伸，此時必扭動骶髂關節，如有疼痛即為陽性。此試驗可同時檢查髖關節及骶髂關節的病變(圖72-12)。(6)骶髂關節扭轉試驗(Gaenslensign)：患者仰卧，屈健側髖、膝，讓患者抱住；病側大腿垂於床緣外。檢查者一手按健側膝，一手壓病側膝，出現骶髂關節痛者為陽性，說明腰骶關節有病變(圖72-13)。(7)腰骶關節過伸試驗(Naoholossign)：患者俯卧，檢查者的前臂插在患者兩大腿的前側，另一手壓住腰部，將患者大腿向上抬，若骶髂關節有病，即有疼痛。(8)骶髂關節斜扳試驗：患者仰卧，充分屈曲病側髖、膝關節，檢查者一手按住患側肩部，一手按住患側膝部的外側，向健側推去，骶髂關節疼痛者為陽性。(9)直腿抬高試驗(Lasègue征)：患者仰卧，檢查者一手托患者足跟，另一手保持膝關節伸直，緩慢抬高患肢，如在60°範圍之內即出現坐骨神經的放射痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失後，再將踝關節被動背屈，如再度出現放射痛，則稱為直腿抬高加強試驗(Bragard征)陽性。此二試驗陽性為腰椎間盤突出症的主要診斷依據(圖72-14)。圖72-11拾物試驗圖72-12髖關節過伸試驗圖72-13骶骨關節扭轉試驗圖72-14直腿抬高試驗（實線）及加強試驗（虛線）(六)骨盆和髖部檢查髖關節是人體最大、最穩定的關節之一，屬典型的球窩關節。它由股骨頭、髖臼和股骨頸形成關節，下方與股骨相連。其結構與人體直立所需的負重與行走功能相適應。髖關節遠較肩關節穩定，沒有強大暴力一般脫位機會很少。負重和行走是髖關節的主要功能，其中負重功能更重要，保持一個穩定的髖關節是各種矯形手術的原則。由於人類直立行走，髖關節是下肢最易受累的關節。1．視診應首先注意髖部疾病所致的病理步態，常需行走、站立和卧位結合檢查。特殊的步態，骨科醫生應明了其機制，對診斷疾病十分重要。髖關節患慢性感染時，常呈屈曲內收畸形；髖關節後脫位時，常呈屈曲內收內旋畸形；股骨頸及轉子間骨折時，傷肢呈外旋畸形。2．觸診先天性髖關節脫位和股骨頭缺血性壞死的患者，多有內收肌攣縮，可觸及緊張的內收肌。骨折的患者有局部腫脹壓痛；髖關節感染性疾病局部多有紅腫、發熱且有壓痛。外傷性脫位的患者可有明顯的局部不對稱性突出。擠壓分離試驗對骨盆骨折的診斷具有重要意義。3．叩診髖部有骨折或炎症，握拳輕叩大粗隆或在下肢伸直位叩擊足跟部時，可引起髖關節疼痛。4．動診髖關節中立位0°為髖膝伸直，髕骨向上。正常活動範圍：屈130°～140°，伸0°，過伸可達15°；內收20°～30°，外展30°～45°；內旋40°～50°，外旋30°～40°(圖72-15)。除檢查活動範圍外，還應注意在雙腿併攏時能否下蹲，有無彈響。臀肌攣縮症的患者，雙膝併攏不能下蹲，活動髖關節時會出現彈響，常稱為彈響髖(snappinghip)。圖72-15髖關節活動範圍5．量診發生股骨頸骨折、髖脫位、髖關節結核或化膿性關節炎股骨頭破壞時，大轉子向上移位。測定方法有：①Shoemaker線：正常時，大轉子尖與髂前上棘的連線延伸，在臍上與腹中線相交；大轉子上移後，該延線與腹中線相交在臍下。②Nelaton線：患者側卧並半屈髖，在髂前上棘和坐骨結節之間畫線。正常時此線通過大轉子尖。③Bryant三角：患者仰卧，從髂前上棘垂直向下和向大轉子尖各畫一線，再從大轉子尖向近側畫一水平線，該三線構成一三角形。大轉子上移時底邊比健側縮短(圖72-16)。圖72-16髖關節量診6．特殊檢查(1)滾動試驗(rollingtest)：患者仰卧位，檢查者將一手掌放患者大腿上輕輕使其反覆滾力，急性關節炎時可引起疼痛或滾動受限。(2)「4」字試驗(Patricksign)：患者仰卧位，健肢伸直，患側髖與膝屈曲，大腿外展、外旋將小腿置於健側大腿上，形成一個「4」字，一手固定骨盆，另一手下壓患肢，出現疼痛為陽性。見於骶髂關節及髖關節內有病變或內收肌有痙攣的患者(圖72-17)。圖72-17「4」字試驗(3)托馬斯征(Thomassign)：患者仰卧位，充分屈曲健側髖膝，並使腰部貼於床面，若患肢自動抬高離開床面或迫使患肢與床面接觸則腰部前凸時，稱Thomas征陽性(圖72-18)。見於髖部病變和腰肌攣縮。圖72-18托馬斯征(Thomassign)(4)骨盆擠壓分離試驗：患者仰卧位，從雙側髂前上棘處對向擠壓或向後外分離骨盆，引起骨盆疼痛為陽性。見於骨盆骨折。須注意檢查時手法要輕柔以免加重骨折端出血。圖72-19單足獨立試驗(Trendelenburgtest)(5)單足獨立試驗(Trendelenburgtest)：患者背向檢查者，健肢屈髖、屈膝上提，用患肢站立，如健側骨盆及臀褶下降為陽性。多見於臀中、小肌麻痹，髖關節脫位及陳舊性股骨頸骨折等(圖72-19)。(6)艾利斯征(Allissign)：患者仰卧位，屈髖、屈膝，兩足平行放於床面，足跟對齊，觀察雙膝的高度，如一側膝比另一側高時，即為陽性。見於髖關節脫位、股骨或脛骨短縮(圖70-20)。(7)望遠鏡試驗：患者仰卧位，下肢伸直，檢查者一手握住患側小腿，沿身體縱軸上下推拉，另一手觸摸同側大轉子，如出現活塞樣滑動感為陽性，多見於兒童先天性髖關節脫位。(七)膝部檢查膝關節是人體最複雜的關節，解剖學上被列為屈戍關節。主要功能為屈伸活動，膝部內外側韌帶、關節囊、半月板和周圍的軟組織保持其穩定。圖72-20艾利斯征（Allissign）1．視診檢查時患者首先呈立正姿勢站立。正常時，兩膝和兩踝應能同時併攏互相接觸，若兩踝能併攏而兩膝不能互相接觸則為膝內翻(genuvarus)，又稱「O型腿」。若兩膝併攏而兩踝不能接觸則為膝外翻(genuvalgus)，又稱「X型腿」(圖72-21)。膝內、外翻是指遠側肢體的指向。在伸膝位，髕韌帶兩側稍凹陷。有關節積液或滑膜增厚時，凹陷消失。比較兩側股四頭肌有無萎縮，早期萎縮可見內側頭稍平坦，用軟尺測量更為準確圖72-21膝部畸形2．觸診觸診的順序為先檢查前側，如股四頭肌、髕骨、髕腱和脛骨結節之間的關係等，然後再俯卧位檢查膝後側，在屈曲位檢查腘窩、外側的股二頭肌、內側的半腱肌半膜肌有無壓痛或攣縮。髕骨前方出現囊性腫物，多為髕前滑囊炎。膝前外側有囊性腫物，多為半月板囊腫；膝後部的腫物，多為腘窩囊腫。考慮膝關節積血或積液，可行浮髕試驗。膝關節表面軟組織較少，壓痛點的位置往往就是病灶的位置，所以，檢查壓痛點對定位診斷有很大的幫助。髕骨下緣的平面正是關節間隙，關節間隙的壓痛點可以考慮是半月板的損傷處或有骨贅之處。內側副韌帶的壓痛點往往不在關節間隙，而在股骨內髁結節處；外側副韌帶的壓痛點在腓骨小頭上方。髕骨上方的壓痛點代表髕上囊的病灶。另外，膝關節的疼痛，要注意檢查髖關節，因為髖關節疾病可刺激閉孔神經，引起膝關節牽涉痛。如果膝關節持續性疼痛、進行性加重，可考慮股骨下端和脛骨上端腫瘤的可能性。3．動診和量診膝伸直為中立位0°。正常活動範圍：屈120°～150°，伸0°，過伸5°～10°(圖72-22)。膝關節伸直時產生疼痛的原因是由於肌和韌帶緊張，導致關節面的壓力加大所致。可考慮為關節面負重部位的病變。如果最大屈曲時有脹痛，可推測是由於股四頭肌的緊張，髕上滑囊內的壓力增高和腫脹的滑膜被擠壓而引起，這是關節內有積液的表現。總之，一般情況下伸直痛是關節面的病變，屈曲痛是膝關節水腫或滑膜炎的表現。圖72-22膝關節活動範圍當膝關節處於向外翻的壓力下，並做膝關節屈曲動作時，若產生外側疼痛，則說明股骨外髁和外側半月板有病變。反之，內翻同時有屈曲疼痛者，病變在股骨內髁或內側半月板。4．特殊檢查(1)側方應力試驗(B?hlersign)：患者仰卧位，將膝關節置於完全伸直位，分別作膝關節的被動外翻和內翻檢查，與健側對比。若超出正常外翻或內翻範圍，則為陽性，提示有內側或外側副韌帶損傷(圖72-23)。圖72-23側方應力試驗(2)抽屜試驗(drawertest)：患者仰卧屈膝90°，檢查者輕坐在患側足背上(固定)，雙手握住小腿上段，向後推，再向前拉。前交叉韌帶斷裂時，可向前拉0．5cm以上；後交叉韌帶斷裂者可向後推0．5cm以上。將膝置於屈曲10°～15°進行試驗(Lachman試驗)，則可增加本試驗的陽性率，有利於判斷前交叉韌帶的前內束或後外束損傷(圖72-24)。圖72-24抽屜試驗(3)麥氏試驗(McMurraytest)：患者仰卧位，檢查者一手按住患膝，另一手握住踝部，將膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然後將小腿極度外展外旋，或內收內旋，在保持這種應力的情況下，逐漸伸直，在伸直過程中若能聽到或感到響聲，或出現疼痛為陽性。說明半月板有病變。(4)浮髕試驗(floatingpatellatest)：患者仰卧位，伸膝，放鬆股四頭肌，檢查者的一手放在髕骨近側，將髕上囊的液體擠向關節腔，同時另一手示指、中指急速下壓。若感到髕骨碰擊股骨髁部時，為浮髕試驗陽性。一般中等量積液時(50ml)，浮髕試驗才呈陽性(圖72-25)。圖72-25浮髕試驗(八)踝和足部檢查踝關節屬於屈戍關節，其主要功能是負重，運動功能主要限於屈伸，可有部分內外翻運動。與其它負重關節相比，踝關節活動範圍小，但更為穩定。其周圍多為韌帶附著，有數條較強壯肌腱。由於其承擔較大負重功能，故扭傷發病率較高。足由骨和關節形成內縱弓、外縱弓及前部的橫弓，是維持身體平衡的重要結構。足弓還具有吸收震蕩，負重，完成行走、跑跳動作等功能。1．視診觀察雙足大小和外形是否正常一致。足先天性、後天性畸形很多，常見的有：馬蹄內翻足、高弓足、平足、拇外翻等(圖72-26)。腳印對檢查足弓、足的負重點及足的寬度均有重要意義。外傷時踝及足均有明顯腫脹。圖72-26常見足部畸形2．觸診主要注意疼痛的部位、性質，腫物的大小、質地。注意檢查足背動脈，以了解足和下肢的血循環狀態。一般可在足背第1、2跖骨之間觸及其搏動。足背的軟組織較薄，根據壓痛點的位置，可估計疼痛位於某一骨骼、關節、肌腱和韌帶。然後再根據主動和被動運動所引起的疼痛，就可以推測病變的部位。例如：跟痛症多在足跟跟骨前下方偏內側，相當於跖腱膜附著於跟骨結節部。踝內翻時踝疼痛，而外翻時沒有疼痛，壓痛點在外踝，則推斷病變在外踝的韌帶上。3．動診和量診踝關節中立位為小腿與足外緣垂直，正常活動範圍：背屈20°～30°，跖屈40°～50°(圖72-27)。足內、外翻活動主要在脛距關節；內收、外展在跖跗和跖間關節，範圍很小。跖趾關節的中立位為足與地面平行。正常活動範圍：背屈30°～40°，跖屈30°～40°(圖72-28)。圖72-27踝關節活動範圍圖72-28跖趾關節活動範圍(九)上肢神經檢查上肢的神經支配主要來自臂叢神經，它由C5～T1神經根組成。主要有橈神經、正中神經、尺神經和腋神經。通過對神經支配區感覺和運動情況的檢查，可明確病變部位。1．橈神經發自臂叢後束，為臂叢神經最大的一支，在肘關節水平分為深、淺二支。根據損傷水平及深、淺支受累不同，其表現亦不同，是上肢手術中最易損傷的神經之一。在肘關節以上損傷，出現垂腕畸形(drop-wristdeformity)，手背「虎口」區皮膚麻木，掌指關節不能伸直。在肘關節以下，橈神經深支損傷時，因橈側腕長伸肌功能存在，所以無垂腕畸形。單純淺支損傷可發生於前臂下1/3，僅有拇指背側及手橈側感覺障礙。2．正中神經由臂叢內側束和外側束組成。損傷多發生於肘部和腕部，在腕關節水平損傷時，大魚際癱瘓，橈側三個半手指掌側皮膚感覺消失，不能用拇指和示指撿起一根細針；損傷水平高於肘關節時，還表現為前臂旋前和拇指示指的指間關節不能屈曲。陳舊損傷還有大魚際萎縮，拇指伸直與其它手指在同一水平面上，且不能對掌，稱為「平手」或「猿手」畸形。3．尺神經發自臂叢內側束，在肘關節以下發出分支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半；在腕以下分支支配骨間肌、小魚際、拇收肌、第3、4蚓狀肌。尺神經在腕部損傷後，上述肌麻痹。查Froment征可知有無拇收肌癱瘓(見第七十六章手外傷)。肘部尺神經損傷，尺側腕屈肌癱瘓(患者抗阻力屈腕時，在腕部掌尺側摸不到)。陳舊損傷出現典型的「爪形手」(clawfingers)：小魚際和骨間肌萎縮(其中第1骨間背側肌萎縮出現最早且最明顯)，小指和環指指間關節屈曲，掌指關節過伸。4．腋神經發自臂叢後束，肌支支配三角肌和小圓肌，皮支分布於肩部和上臂後部的皮膚。肱骨外科頸骨折、肩關節脫位或使用腋杖不當時，都可損傷腋神經，導致三角肌癱瘓，臂不能外展、肩部感覺喪失。如三角肌萎縮，則可出現「方肩」畸形。5．腱反射肱二頭肌腱反射(C5、6)：患者屈肘90°，檢查者手握其肘部，拇指置於肱二頭肌腱上，用叩診錘輕叩該指，可感到該肌收縮和肘關節屈曲。肱三頭肌反射(C6～7)：患者屈肘60°，用叩診錘輕叩肱三頭肌腱，可見到肱三頭肌收縮及伸肘。(十)下肢神經檢查1．坐骨神經損傷後，下肢後側、小腿前外側、足底和足背外側皮膚感覺障礙，不能屈伸足踝各關節。損傷平面高者尚不能主動屈膝。2．脛神經損傷後，出現仰趾畸形，不能主動跖屈踝關節，足底皮膚感覺障礙。3．腓總神經損傷後，足下垂內翻，不能主動背屈和外翻，小腿外側及足背皮膚感覺障礙。4．腱反射(1)膝(腱)反射(L2～4)：患者仰卧位，下肢肌放鬆。檢查者一手托腘窩部使膝半屈，另一手以叩診錘輕叩髕腱，可見股四頭肌收縮並有小腿上彈。(2)踝反射或跟腱反射(S1～2)：患者仰卧位，肌放鬆，兩髖膝屈曲，兩大腿外展。檢查者一手掌抵足底使足輕度背屈，另一手以叩診錘輕叩跟腱，可見小腿屈肌收縮及足跖屈。(十一)脊髓損傷檢查脊柱骨折、脫位及脊髓損傷的發病率在逐年升高，神經系統檢查對脊髓損傷的部位、程度的初步判斷及進一步檢查和治療具有重要意義。其檢查包括感覺、運動、反射、交感神經和括約肌功能等。1．視診檢查時應盡量不搬動患者，去除衣服，注意觀察：①呼吸：若胸腹式主動呼吸均消失，僅有腹部反常活動者為頸髓損傷。僅有胸部呼吸而無主動腹式呼吸者，為胸髓中段以下的損傷；②傷肢姿勢：上肢完全癱瘓顯示上頸髓損傷，屈肘位癱為第7頸髓損傷；③陰莖可勃起者，反映脊髓休克已解除，尚保持骶神經功能。2．觸診和動診一般檢查軀幹、肢體的痛覺、觸覺，根據脊髓節段分布判斷感覺障礙平面所反映的損傷部位，作好記錄。可反覆檢查幾次，前後對比，以增強準確性並為觀察療效作依據。麻痹平面的上升或下降表示病情的加重或好轉。不能忽視會陰部及肛周感覺檢查。檢查膀胱有無尿瀦留。肛門指診以檢查肛門括約肌功能。觸診脊柱棘突及棘突旁有無壓痛及後凸畸形，判斷是否與脊髓損傷平面相符。詳細檢查肌力、腱反射和其它反射。①腹壁反射：用鈍針在上、中、下腹皮膚上輕劃。正常者可見同側腹肌收縮，上、中、下各段分別相當於胸髓7～8、9～10、11～12。②提睾反射：用鈍針劃大腿內側上1/3皮膚，正常時同側睾丸上提。③肛門反射：針刺肛門周圍皮膚，肛門皮膚出現皺縮或肛診時感到肛門括約肌收縮。④球海綿體反射：用拇、示指兩指擠壓龜頭或陰蒂，或牽拉插在膀胱內的蕈狀導尿管，球海綿體和肛門外括約肌收縮。肛門反射、肛周感覺、球海綿體反射和屈趾肌自主運動的消失，合稱為脊髓損傷四征。

聲明：第三方公司可能在39健康網宣傳他們的產品或服務。不過您跟第三方公司的任何交易與39健康網無關，39健康網將不會對可能引起的任何損失負責。