郭藝芳：我對降糖與心血管病預防的思考

來源：微博@郭藝芳心血管

對於2型糖尿病患者，通過降糖能夠預防心血管併發症嗎？不知道。儘管UGDP與UKPDS研究結束以來，我們經歷了一系列坎坷，但理論上講，這種可能性依然存在，關鍵是用何種方式降糖。

眾所周知，雖然1型糖尿病與2型糖尿病均以高血糖為主要表現，但二者的病理生理機制有很大差異。2型糖尿病的主要機制是胰島素抵抗，而非胰島素缺乏。2型糖尿病患者心血管風險增高的機制是什麼？目前仍未最後闡明。基於現有研究結果，橋接2型糖尿病與心血管併發症的機制似乎不是高血糖本身，更可能是胰島素抵抗。如果僅僅著眼於降低血糖，而不從根本上改善胰島素抵抗，或許難以改善其心血管預後。

目前常用的降糖藥物中，雖然磺脲類、格列奈類、GLP-1受體激動劑與DPP-4抑製劑等藥物的化學結構與作用機制各不相同，但它們發揮降糖作用的根本機制相似，即增加胰島素水平。SGLT-2抑製劑雖然獨闢蹊徑，但亦未涉及胰島素抵抗這一關鍵環節。從這個角度看，也就不難理解關於維格列汀的VIVIDD研究、關於沙格列汀的SAVOR-TIMI 53研究以及關於阿格列汀的EXAMINE研究為何未能證實心血管獲益了。換言之，無論新葯還是老葯，通過增加胰島素分泌來達到降糖目的者似乎難以取得心血管獲益。我曾經對噻唑烷二酮類抱有很大希望，因為此類藥物可以改善胰島素抵抗，但其結局卻令人失望。目前，我們需要做的，一是繼續論證胰島素抵抗在糖尿病患者心血管併發症發生髮展中的確切作用，二是繼續研發以此為靶點的降糖新葯，這或許能夠為改善糖尿病患者大血管預後帶來新希望。

當然，現有降糖藥物能夠有效控制血糖，減少急性高血糖事件與微血管併發症，這在糖尿病治療方面已經取得了巨大成功。然而，心血管併發症畢竟是糖尿病致死致殘的主要原因，如何有效預防大血管病變仍應成為今後降糖治療領域的重點研究方向。

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