藏象、經脈學說是《內經》臨床辨證的理論核心思想

06-18

張吉，北京中醫藥大學

藏象和經脈學說貫穿於《內經》的全過程，是中醫理論的框架，是辨證論治的基礎，是選方用藥的依據，故稱其為理論核心。

藏象

藏象首見於《素問·六節藏象論》：「帝曰：藏象何如？岐伯曰："心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣。』」什麼是藏象呢，藏即臟，藏於體內，其象徵表現於外，這是古人從外以測內的思想方法，即所謂「有諸內必形諸外」，即有內在的臟器活動，必通過外在的各種象徵而表現出來，如心於體內，從外邊是看不到的，但是可以通過神志外在表現、面部色澤等而表現出來，還可以通過血脈盛衰、心跳的快慢而象徵心的功能，這種觀察方法不是憑空而至，而是經過多次臨床觀察，反覆實踐而得出來的，它基本上能反映心的功能，這在當時缺乏組織學、解剖學、X線等科學儀器檢驗手段的情況下，是對藏象功能進行整體性、宏觀性的研究，是十分客觀地把握事物總的規律的學說，也是對人體物質代謝、形態結構、生理功能、病理變化及其相互聯繫的統一整體概括，從總體上它把握了事物（臟象）的本質，這種高度抽象概括的宏觀整體方法比微觀的分解局部、各部分脫離實物的觀察方法要好一些，因為它從整體上全面觀察事物的聯繫，接近事物的本質。但因為科學性差，客觀數據不足也可能反映上出差錯，但這可以經過反覆實踐而改正之。

臟象包括五臟六腑、奇恆之府。在五臟中居統帥地位的是心，其他各臟腑都有分工負責，互相協調完成人體各部生理功能。如《素問·靈蘭秘典論》所說，「心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治節出焉；肝者，將軍之官，謀慮出焉；脾胃者倉廩之官，五味出焉；腎者，作強之官，伎巧出焉。」此其中包括胃的功能。六腑中，「膽者，中正之官，決斷出焉；膻中者，臣使之官，喜樂出焉；小腸者受盛之官，化物出焉；三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」特彆強調臟腑的整體性，「凡此十二官者，不得相失」，而且特彆強調心的統帥作用，「故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃。」說明臟腑、奇恆之府之間是有嚴密結構組織性，又有相互協調性統一性，是完整的中醫理論核心。

藏象之間的關係

五臟與六腑的相互關係中，五臟是形體結構的中心，神魂魄志意的神志中心，如《靈樞·本腑》中說：「五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也。」《素問·宣明五氣篇》：「五藏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。」王冰在《素問·三部九候論》中說：「所謂神臟五者，肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志也，以其皆神氣居之，故云神臟也。」在五臟藏神的功能中，以心為中心。如《靈樞·邪客》篇中說：「蓋心者，五臟六腑之大主，精神之所舍，其臟堅固，邪弗能容（客），容（客）之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。」五臟與六腑的表裡關係，其機能以五臟為中心，心與小腸（包括心包絡），肺與大腸，肝與膽，脾與胃，腎與膀胱。五臟又統攝五體，如《素問·五藏生成篇》中說：「心之合脈也，其榮色也，……肺之合皮也，其榮毛也；……肝之合筋也，其榮爪也；……脾之合肉也，其榮唇也；……腎之合骨也，其榮發也……。」說明血脈與面部色澤屬於心，與心的功能密切相關，周身之皮與毛屬肺，筋與爪屬於肝，肌肉和口唇屬於脾，骨質、頭髮屬於腎，故五體有病與五臟密切相關；五臟又與五味密切相關，心喜樂苦味，肺喜歡辛味，肝喜歡酸味，脾喜歡甘味，腎喜歡鹹味等。若五味太過則傷五臟，並且影響所屬五體，如多食咸則脈凝澀而變色，多食鹹味，腎氣旺而剋制心功故出現血脈凝澀而面色有改變；若多食苦味則心火旺，火傷肺金而出現皮膚乾枯而毫毛易脫落；若多食辛，則肺火旺傷肝津而出現筋脈拘急，爪甲枯萎；若多食酸則肝火旺而傷脾津，故出現肌肉堅硬或枯萎，口唇也乾枯攣縮；若多食甘味而脾氣旺則傷腎，腎損傷則骨骼疼痛，而毛髮脫落。這都是五體病的根源，其治療以五臟相應治療。

五髒的功能對人體各方面均有相應的影響。如《素問·陰陽應象大論》中說：「東方生風，風生木，木生酸，酸生肝……」這是肝與自然現象的對應關係：在方位上應東方，屬於春季，相應於木氣，木氣能生酸味；在人體屬筋，五色中應青色，五音中屬角，五聲中為呼，七竅中屬目，七情中屬怒等。這都是以五臟為中心的相應關係，其他四臟也是如此，說明五臟在人體的重要性及其廣泛聯繫，在生理上、病理上均有重要意義。（見下圖）

五髒的各種功能突出了以五臟為中心的理論體系，從各種外在表象可推五臟功能，從各種外在病候表現又可以提示病在何臟。

經脈

經脈學是組成人體之間的結構網路體系，它內可聯繫臟腑，外可聯繫肌表，經脈可分經脈與絡脈兩部分。經脈縱貫上下內外各臟腑之間，是主軸，絡脈是聯綴交錯，網路全身的分支，如《靈樞·經脈》中說：「經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。」一般其直行深在者為經脈，其橫行表淺者為絡脈。經脈的功能是循環不休，運行人之氣血周流不休，營養全身組織器官，因此，經脈體系是全身性的循環體系和營養體系，正如《靈樞·本藏》篇中說：「經絡者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。」經脈是基本組織結構，與臟腑同等重要，它是周身整體的聯繫體系，人身之五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、筋骨皮毛都是在經脈的溝通下，聯繫成統一整體，使肌體內外上下保持協調統一，形成了一個有機整體，如五臟與六腑的聯繫，五臟與筋骨肌皮的形態聯繫，在各部分皮膚均有絡脈的聯繫，這對於辨皮膚病及肌表病等，意義重大。在五官疾病中，如白塞氏病、口腔乾燥症均與心和小腸所涉及的經脈有關，以及出現皮膚病與經脈的關係，如大腿內側所有皮損，多與肝腎經有關等。

經脈可以通過感應傳導信息，如針刺的感應得氣都與經脈循環有關。針刺內關穴，可使前胸也有感傳，即通過手厥陰經傳到心部或心包部。在臨床上常用的循經取穴法，得以傳達感應，使氣至病所，如三陽經穴治不同部位的頭痛，均屬於針感傳導。

另外針刺還可調節機能平衡，傳導信息，這是由於經絡的運行氣血協調陰陽作用，使人體機能活動保持相對平衡。如《靈樞·刺節真邪》「瀉其有餘，補其不足，陰陽平復。」在現代臨床的實踐中證實針灸有雙向調節作用，如針足三里可使胃蠕動慢者加速，胃蠕動加快可使其平復，臨床這種案例很多。

總之經絡是關乎人體整體作用，涉及五臟六腑、奇恆之府，它既有補的作用，也有泄的作用，因此它也是中醫整體統一性核心內容之一。《內經》的臨床辨證也是很豐富，散在各篇，如《素問·生氣通天論》對外感的辨證，提出「因於寒……因於暑，因於濕……，因於氣……」。關於陽氣的辨證、陰氣的辨證，如《素問·生氣通天論》：「陽氣者煩勞則張，辟積於夏，使人煎厥」；「陰者，藏精而起亟也」，其主要以臟腑辨證為多。如《素問·痿論》：「人有五臟痿」，故有肺痿、心痿、脾痿、肝痿、腎痿……。又在《素問·痹論》中有以病因辨證、形體辨證、五臟辨證的分類，在《風論》中又以五臟之風為分類等。經脈辨證用之更多，如《素問·刺腰痛論》是以十二經的循行而進行癥狀分類法，至《靈樞》中更多，它包括除了十二經脈、奇經八脈等病位外，在臨床雜症中也比比皆是，如《靈樞·厥病》的厥頭痛、厥心痛均以經脈為辨證理論基礎，因此臟腑經脈理論是臨床辨證的核心思想，也為以後的各種辨證思想奠定了基礎，如六經辨證、八綱辨證、病因辨證等，故稱其為辨證核心思想。