告訴你高血壓病治療的一個系統知識

告訴你高血壓病治療的一個系統知識-----高血壓病的臨床分型及藥物治療 在對全國大規模抽樣調查顯示，對高血壓的知曉率只有27%，服藥率僅為12%，而控制率則低至3%。高血壓是我國國民健康的頭號殺手或曰「高血壓大國」是毫不為過的。也表明加強對高血壓危害的宣傳，有效控制高血壓患者血壓，仍是一項十分艱巨的任務。 1 高血壓病的臨床分型 高血壓病的分型很多，總的說來自三方面，即病因、病理和臨床三種分型，在實際工作中常用的是臨床分型，它具有針對性強、實用性好、方便可行等特點。 2.1 單純收縮壓增高型（高血管阻力型） 這是老年人最常見的高血壓，占高血壓人群的65%以上，對於老年患者，根據1999年WHO/ISH高血壓防治指南的標準，用袖帶法以坐位測量雙上臂血壓，收縮壓（SBP）>140mmHg，而舒張壓（DBP）<90mmHg者稱為單純收縮期高血壓，此型老年患者除有血管硬化外，大多數病人伴有不同程度的小血管痙攣，在SBP增高的同時，DBP降低，脈壓增寬。病人常出現頭痛、頭暈、怕冷、多尿、口渴、手足發涼甚至麻木感。此型若治療不及時，有的可誘發高血壓危象，一過性腦缺血，腦梗塞或腦出血，同時因SBP的增加使左室射血負荷增加，左室衰竭及猝死等危險性增加，其預後差於單純舒張期高血壓患者。 　2.2 單純舒張壓增高型（高血容量型）此型在老年人相對較少，主要是舒張壓增高，有的可達到或超過120mmHg，而收縮壓增高不明顯，脈壓差相對小。此型患者一般多體胖，臨床表現多為頭暈、頭脹、目眩、頭重腳輕、脛前可出現凹陷性水腫，因病人血容量增多，常可誘發腦出血、高血壓腦病和高血壓心臟病等。 　 2.3 收縮壓與舒張壓聯合增高型（混合型）此型患者多偏胖，主訴頭痛、頭暈，或隨收縮壓與舒張壓增高的程度而出現不同的癥狀。 2 高血壓藥物治療的原則 目前世界衛生組織推薦的抗高血壓藥物有六大類:

利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

應用原則如下：

①對1、2級高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。

②盡量應用每日一次，作用持續24小時的長效藥物。

③合理選擇聯合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯合應用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量。

④降壓目標為降至正常或「理想」水平。即對於中、青年患者或合併糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常範圍內；對≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。

⑤要堅持服藥。 3 抗高血壓葯的臨床應用 3.1 利尿劑 噻嗪類利尿劑不論單用或聯用，都有明確的療效，近年來對其副作用如低鉀血症、胰島素抵抗和脂代謝異常等日益受到臨床的重視，目前較少單獨使用並盡量小劑量應用。新型利尿劑吲達帕胺在常用劑量是僅表現有輕微的利尿作用，主要表現為血管擴張作用，降壓有效率在70%左右，且不具有傳統利尿劑易造成代謝異常的副作用。 3.2 β受體阻斷劑 β受體阻斷劑降壓安全、有效，單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg。目前第一代的β受體阻斷劑普萘洛爾已較少使用，臨床常用的有美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。其中比索洛爾為每日1次的新型高度選擇性的β受體阻斷劑，服用方便，副作用小，不影響糖脂代謝。β受體阻斷劑主要用於輕中度高血壓，尤其是靜息心率較快（>80次/min）的中青年患者或合併心絞痛者。副作用是心動過緩、房室傳導阻滯、心肌收縮抑制、糖脂代謝異常。 3.3 鈣拮抗劑（CCB） 用於高血壓的鈣拮抗劑可分為三類，即：二氫吡啶類，以硝苯地平為代表，目前第一代的短效製劑硝苯地平已較少應用，臨床多使用緩釋和控釋製劑或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑類，以地爾硫卓代表；苯烷胺類，以維拉帕米為代表。後兩類亦稱非二氫吡啶類，多用於高血壓合併冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收縮力。鈣拮抗劑在有良好的降壓效果的同時，能明顯降低心腦血管併發症的發生率和病死率，延緩動脈硬化進程，對電解質、糖脂代謝、尿酸無不良影響。第一代的短效製劑硝苯地平服用不方便，依從性差，對血壓控制不穩，有反射性心率加速，交感神經激活，頭痛、面紅、踝部水腫等副作用，故已較少應用，長效和緩釋製劑能產生相對平穩和持久的降壓效果，副作用少。 3.4 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI） 這些藥物口服大多1小時內出現降壓效應，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應。其中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次服藥，其它大多新型的如苯那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服藥。ACEI能安全有效地降低血壓，可用於治療各級高血壓。其對降低高血壓患者心力衰竭發生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。不影響心率和糖、脂代謝，更重要的是能保護和逆轉靶器官的損害。主要副作用為乾咳、高鉀血症、血管神經性水腫。 3.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ARB是繼ACEI之後的對高血壓、動脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病等具有良好作用的新一類作用於腎素-血管緊張素系統(RAS)的抗高血壓藥物。與ACEI比較，它更充分、更具選擇性地阻斷ARS，且不具有乾咳、血管神經性水腫等副作用，還可促進血尿酸排出。適用於ACEI不能耐受的患者。對高血壓靶器官有良好的保護作用，從而可降低心腦突發事件的發生，減低心衰患者的病死率等。目前國內應用較多的是氯沙坦、纈沙坦，其次是伊貝沙坦和替米沙坦。 3.6 α1受體阻斷劑 這類藥物臨床應用的不夠廣泛，其原因是：它可導致直立性低血壓、暈厥、眩暈、心悸等，故要求首次減半睡前服（其發生率不足1%）。單獨長期服用易導致水鈉瀦留降低療效，有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用，可緩解前列腺肥大引起的癥狀，因此前列腺肥大的老年人可考慮首選。代表葯有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。 4 臨床上常用的抗高血壓藥物聯用方法 　對高血壓治療的根本目標是預防和控制高血壓及併發症，降低致殘率和死亡率,提高患者的生活質量。單用一種藥物治療高血壓其有效率即使在輕度原發性高血壓人也僅有50%～70%，雖然加大劑量可提高療效，但同時也增加了不良反應的發生率。臨床上為了增加療效，減少不良反應，通常採用聯合藥物療法來治療高血壓，可依據病人的血壓及合併症不同的情況合理地選擇聯合用藥方案。推薦的二聯方案如下。 4.1 利尿劑與ACEI聯用 利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），從而使ACEI的作用更明顯，同時利尿劑能減少血容量，減輕心臟負擔。ACEI能逆轉左心室肥厚，對腎臟有保護作用，二者合用特別適用於伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。 4.2 CCB與ACEI聯用 這兩類降壓藥物作用機制不同，但均可降低心血管細胞內的鈣水平，有增強擴血管作用外，也具有保護靶器官、逆轉心血管重構，減輕CCB水腫、不影響糖和脂代謝的特點，再加上其有效性和安全性，臨床應用較廣泛。 4.3 二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯用二氫吡啶類CCB有擴血管及輕度增加心輸出量的作用，在降壓的同時，可以抵消β受體的縮血管作用及降低心輸出量的影響;β受體阻滯劑減慢心率的作用可拮抗二氫吡啶類CCB的心率加快的副作用。非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）不宜與β受體阻滯劑聯用。 4.4 ARB與利尿劑聯用 這兩類藥物聯用可增強對RAAS的阻斷，特別是表現在低鉀、低鎂和血尿酸的影響互為補充。 4.5 β受體阻滯劑與利尿劑聯用 β受體阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高腎素活性，而利尿劑的排鈉，減少血容量的作用可抵消β受體阻滯劑縮血管及瀦鈉作用，增加降壓療效。因兩類葯對血脂和血糖代謝有影響，臨床上不宜長期使用。 4.6 α1受體阻滯劑與利尿劑聯用 兩類葯合用可使擴張血管作用加強，有利減輕α1受體阻滯劑的腎瀦鈉作用。 4.7 CCB與ARB聯用 近年來，ARB的發展很快，新型的製劑不斷出現，大大增加了臨床應用的選擇，CCB與ARB的聯合應用增強擴血管作用，減輕CCB引起的水腫。 總之，高血壓藥物治療，應根據患者的具體情況及不同的血壓類型個體化選用不同的治療方案，而在藥物選擇上遵循增加降壓療效，抵消不良反應，同類藥物和相同作用的藥物不合用的原則。採用二聯方案不滿意的可用多聯方案，如利尿劑+ACEI+β1受體阻滯劑（或CCB）、利尿劑+ACEI+CCB+α1受體阻斷劑（或中樞α1受體激動劑）。高血壓的臨床治療就可以取得滿意的療效。
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