四逆散方證探討及臨床運用

相 關 文 章[轉帖]急性腹瀉民間土法的簡三七生網上醫論龍圖先生文選倪海廈的文章：溫病派中醫是談談中醫的思維與臨床療效的如何拿住你的病人?現代民間中醫應具備的臨床技我的經方之路散方證探討及臨床運用溫興滔 安徽省郎溪縣中醫院（242100）摘要：四逆散見於《傷寒論。辨少陰病脈證並治》篇。本方臨床運用十分廣泛，然歷代醫家對此方解釋卻眾說紛紜，莫衷一是。本人參閱名家論述，結合臨床實踐，對此方證作一探討，就正於廣大同道。[原文] 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318][方葯組成] 甘草(炙)、枳實(破，水清，炙干)、柴胡、芍藥，上四味，各十分，搗篩，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。[名醫方論] 四逆散應該是典型的柴胡類方，何以少陽病篇沒有出現，反而出現在少陰病篇。歷代醫家對本方的解釋不盡相同，多數醫家只是順文解釋，尤其對方後加減法，難以作出圓滿的解釋；另有些醫家對此提出疑問，如柯韻伯說：「少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝，少陽腹中痛者加芍藥，此加附子，……不能不致疑於叔和偏集之誤耳。」①鄭欽安在《傷寒恆論》少陰後篇13條言：「按少陰病而至四逆，陽微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰也；腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解。」②《新傷寒論校注》中載：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二兩(炙)、附子大者一枚、乾薑一兩半、人蔘二兩。③此「四逆散」與「四逆加人蔘湯」組成一致，僅劑量稍有不同。另有：少陰病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。柴胡芍藥枳實甘草湯方：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚(炙)、甘草三兩(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。④此方組成與四逆散一致，然劑量服法不同，主治亦不同。姚廷周認為：「考《傷寒論》丸、散、湯劑同名者，藥物組成大致相同，且宋本之四味葯不能治陽虛四逆，故以底本(即桂林古本)為是。」⑤此外：《新傷寒論校注》中辯傷風病脈證並治第535條：風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流於腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。⑥此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關係，筆者認為此條之方證似更符合臨床實際。清·莫枚士在《經方例釋》中言：「成氏謂：熱邪傳入少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶？其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之。……是此方乃大柴胡之減法也。」⑦經方大師胡希恕對四逆散條文亦深表疑義，認為：「驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限於以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方。」⑧[方證分析]：四逆散葯僅四味，但組合嚴謹，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實 、芍藥; 枳實、甘草；芍藥、甘草；柴胡、枳實 、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，觀小柴胡湯加減法，可知諸葯可減，唯柴胡、甘草始終不減。《普濟本事方》載柴胡散：柴胡四兩、炙甘草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時疫，中喝伏暑，邪入經絡，體疲肌熱。《金匱要略》中載枳實芍藥散專治「產後腹痛煩滿不得卧」。明《魯府禁方》載開氣散：枳殼、甘草為末，治脅間痛，如有物刺。而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。這些方根是可以獨立運用的小方，若能正確認識其中每一小方的適應證，則四逆散的方證便不難掌握。此方葯僅四味，卻寓數方之功。其功效介於大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介於大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，實不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草並用，大柴胡因其實皆不用，四逆散介於其間，只用草而不用參。四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在於疏泄緩急，治邪氣鬱閉於內，氣機失於條達，其肢冷似厥，卻並非寒厥，亦非熱厥，若強名之，則稱為氣厥或郁厥。正如《醫綜金鑒》曰：「今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之。」臨床運用此方，不必拘泥於病證之寒熱，關鍵是對柴胡體質及柴胡證的掌握。四逆散似乎並沒有明確的主證，更多的是或然證，其中疼痛與胸脅苦滿是最關鍵的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。至於四逆一證，這類病人多半是體質使然，臨床常見一部分人，平時並無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現柴胡證。黃煌教授在《中醫十大類方》中對此作出了精確的概括，所謂柴胡證主要由兩部分組成：1胸脅苦滿；2寒熱往來，休作有時。他認為「胸脅苦滿」 是柴胡證的必見指征。胸脅部的腹痛、腹滿、硬滿、觸痛、壓痛等均包括在內。「寒熱往來」除體溫變化外，尚包括患者自覺的寒熱交替感。：「往來」與「休作有時」不單指體溫，亦指其他癥狀的發生在時間上有一定 的規律，或有一定的周期，或是交替發作。臨床亦可見部分患者並無四逆表現，用此方而可獲效者。可以說四逆散證具柴胡證的腹痛或胸脅痛。四逆散證為：⑨1.柴胡證或對疼痛敏感，經常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張，或心煩善怒或心境愁郁，肌肉易痙攣的柴胡體質；2.胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹；3.脈弦，舌質堅老而暗，或舌有紫點。[經驗參考]：本方在具體運用時，不必完全拘泥於四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質，或病證與柴胡帶(即肝膽經循行部位)有關者即可靈活選用。[腹證]中度胸脅苦滿，腹壁略凹陷，按之空虛而無抵當，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張，觸之白線深陷⑩。主要是兩脅下滿實，胸膈攣急或積聚。[類方鑒別]：本方運用當與大、小柴胡湯，逍遙散及痛瀉要方相鑒別。此外，其四逆還當與四逆湯之四逆證相鑒別，前者四肢厥冷，不過肘膝，以胸脅苦滿、腹痛為主症，後者肢冷過肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清長為主症。[臨證加減]：1.加半夏厚朴湯稱為八味解郁湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴胸悶咽如物梗；2.加黃芩、山梔、薄荷、連翹、稱為八味除煩湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴心胸煩熱、失眠等症；3.加半夏乾薑散，主治胸脅苦滿、疼痛，伴乾嘔、吐涎沫；察工作4.加平胃散，主治胸脅苦滿，伴納差、餐後脘脹、噯氣；5.加小陷胸湯，主治胸脅苦滿，伴心煩善怒，失眠，煩躁不安；此外，本方合桃紅四物湯即血俯逐淤湯，其適應證之廣、療效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可輕視；加乾薑治頑固性痙攣性咳嗽無明顯熱象者；加金錢草、海金砂治肝膽及泌尿結石；加四妙散治前列腺炎；加銀花、丹皮治闌尾炎；加川斷、旋復花治疝氣，如此等等，不勝枚舉。[臨床應用]儘管歷代醫家對四逆散的認識不一，尤其是四逆散的主證不明，更多的是或然證，但四逆散在臨床上的應用仍十分廣泛，且療效卓著。根據報道，膽囊炎膽石症、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜異型增生、胃神經官能症、胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、腹瀉、痢疾、嘔逆、闌尾炎、闌尾膿腫、腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、經前期緊張綜合征、更年期綜合征、月經不調、痛經、輸卵管不通、急性乳腺炎、肋間神經痛、肋軟骨炎、神經性頭痛、三叉神經痛、癲癇、梅核氣、泌尿繫結石、植物神經功能失調、陽痿、遺精、過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、流行性出血熱休克等均有用四逆散的。使用範圍之廣，是其他方劑所不及的。本方臨床運用十分廣泛，實難以盡述，幾乎各系統的疾病，均有使用的可能。據載日本漢醫和田家治雜病100人，有50～60人用此方加減，成為其門人之佳話。[治驗案例]：筆者臨證用本方化裁治驗頗多，茲舉數例以示用藥心法。1.陽痿：筆者用此方本方治陽痿療效甚佳。曾有一周姓患者新婚數日來診，訴陽痿不舉、觀其面色無華，形體贏瘦，按一般辯證，當屬虛證，宜選桂枝龍牡湯加味，當時為試此方之功效，僅投原方未作加減，不料卻有非常之效。2.小便失禁：張某，八旬高齡，忽小便失禁達半月之久，外院診治不效，欲行手術探查，患者及家屬不從，轉我院，邀余診治，觀其人雖年事頗高，卻無虛贏之象，非肺腎氣虛之證，乃膀胱尿道功能失調，用此方加烏葯，數劑而愈。3.胃脹：潘某，胃脹多年，餐後脘脹，每於下雨前數日尤脹甚，戲稱自己可以作天氣預報，中西藥調治不效。詢其脘脹連及兩脅亦脹，擬本方加平胃散，數劑而安。4.脘痛：田某，胃脘隱痛嘈雜多年，胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減，療效不甚理想，後思其人素多愁善感，思緒不定，有柴胡證，投以四逆散和平胃散，療效甚佳。然此人並無四逆，冬令不甚畏寒。5. 胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿澱粉酶示為急性胰腺炎，見其脘腹脹痛難忍，連及兩脅，以左側為甚，伴噁心、乾嘔、嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白，脈證均無熱象，不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關係至密，冒險投以四逆散加半夏乾薑散，未予其它處理。次日矢氣甚多，脘腹痛大減，連服六劑，諸症消失，後以調理脾胃劑善後。6。眩暈： 龍某，眩暈時作多年，每發則天旋地轉，難以動彈，嘔吐大量清涎，呼嚎之省不絕於耳。初每以半夏白朮天麻湯加味，雖然有效卻仍頻發。後觀其人性情乖戾，改投四逆散一試，病情迅即改善，至今已數年未發。
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