高血壓透析患者5大類降壓藥物如何選擇？

透析患者中高血壓非常常見，限鈉嚴格控制容量以及探索合適干體重是控制高血壓的一線治療，但是通常也需要加用降壓藥物。很少有臨床試驗正面比較不同降壓藥物在血壓控制或改善心血管結局方面的優勢。

來自希臘塞薩洛尼基亞里士多德大學的 Georgianos PI 等對透析患者中高血壓藥物治療的隨機試驗證據進行綜述，並對今後這個重要領域的研究提出建議，文章發表於 2016 年 11 月的 CJACN 雜誌。

透析患者降壓藥物的選擇

利尿劑對低腎小球濾過率（GFR）的患者通常無效，另外考慮其耳毒性的存在，並不推薦在無尿透析患者中應用利尿劑。除外利尿劑，所有的降壓藥物均可用於透析患者的降壓治療。

1.血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）：不同 ACEIs 類藥物在透析中的葯代動力學大不相同，除外福辛普利，其他的 ACEIs 均可被透析過程清除。相反地，ARBs 非透析清除，透析後無需補充劑量。

總的來說，支持在透析患者中應用 ACEIs 或 ARBs 類藥物。用來保護心臟或逆轉左心室肥厚的證據基礎均很薄弱。在筆者的實踐中，ACEIs 或 ARBs 類藥物是β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）之後的三線用藥。

2. 鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）：現有研究表明，少尿的透析患者中應用 MRAs，可以減少心血管事件死亡或心血管相關的住院，而導致中斷藥物治療的高鉀血症發生率卻很低。

3. β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑的葯代學特性高度可變。同親脂性的普萘洛爾相比，阿替洛爾在血透期間容易被清除。應用β受體阻滯劑的另一個顧慮是其具有引起運動或空腹高鉀血症的風險，已經報道指出非選擇性 β 受體阻滯劑納多洛爾和拉貝洛爾有此不良副作用，可能同 β2 受體調控細胞內鉀進入細胞內有關。

4. 鈣離子拮抗劑（CCB）：CCBs 通常不被透析清除，即使是在容量擴張狀態下，也能夠有效降壓，經常作為透析患者血壓控制的聯合治療。也有研究表明，CCBs 在減少氧化應激和逆轉左心室質量指數以及頸動脈內膜厚度方面，同 ACEIs 或 ARBs 同樣有效。

5. 其他藥物：中樞作用的α激動劑可樂定能夠減少自主神經激活從而有效降低血壓，用於難以控制的高血壓。直接擴張血管的長壓定、肼苯噠嗪被用於多種降壓藥物抵抗的高血壓。由於能引起體位性低血壓及透析中低血壓，選擇此類藥物時，通常睡前給葯是首選。

證據總結及臨床應用推薦

透析患者中高血壓治療藥物優先選擇的證據目前仍不充分，恰當降壓藥物的選擇應該個體化，要考慮到藥物降壓效能、血壓之外的心臟保護作用、透析中及透析間期葯代學、耐受性和副作用以及每位患者的合併症。

β受體阻滯劑應該首先考慮應用，證據顯示這類藥物可能提供最強的心臟保護，包括逆轉左心室肥厚以及動脈僵硬度。筆者將 CCBs 作為非藥物治療措施及β受體阻滯劑之後的高血壓二線用藥。ACEI 及 ARB 類藥物似乎是合理的三線藥物，但支持其在透析患者中應用的證據較少。

在透析患者特殊亞組人群中（比如嚴重的充血性心力衰竭患者）應用 MRAs 可能是有前景的治療方式，最近的研究表明，透析患者中，加用 MRAs 能增加額外的心血管保護而不增加嚴重高鉀血症風險，由於 MRAs 在透析患者中應用安全及有效性評估的試驗仍在進行中，並不推薦廣泛應用螺內酯及依普利酮。

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編輯：於昉