消化道疾病思考系列——（15）正確認識炎症性腸病

炎症性腸病(IBD)是一類位於小腸和大腸由炎症和潰瘍引起的，以慢性複發性的腸部炎症為特徵的慢性疾病，被劃分為潰瘍性結腸炎(UC)、克羅恩病(CD)和其他不確定的大腸炎。　　根據我國統計資料，潰瘍性結腸炎的發病高峰年齡為20～49歲、男女性別差異不大(男女比約為1.0～1.3：1)。臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急後重和不同程度的全身癥狀。而克羅恩病則最常發生在青年期，根據我國統計資料，此病發病高峰年齡為18～35歲、男性略多於女性(男女比約為1.5：1)。臨床表現呈多樣化，通常包括消化道表現、全身性表現、腸外表現及併發症。消化道表現主要包括腹瀉和腹痛，併發症常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、肛裂等)，較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發生癌變。　病因和發病機制尚未完全明確，　已知腸道黏膜免疫系統異常反應所導致的炎症反應在IBD發病中起重要作用，認為是由多因素相互作用所致，主要包括環境、遺傳、感染和免疫因素。　　炎症性腸病患者往往有腹痛、便血、腹瀉、消瘦、貧血等癥狀。在早期與普通腸炎極為相似，很容易混淆。由於病因不明，臨床上患者個體表現差異較大，又缺乏特異性的臨床檢測手段，所以臨床上誤診誤治的現象較多。　　診斷炎症性腸病主要手段包括病史採集、體格檢查、實驗室檢查、影像學、內鏡檢查和組織細胞學特徵。潰瘍性結腸炎完整的診斷內容應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變範圍和併發症。（1）臨床類型可分為初髮型、慢性複發型、慢性持續型和暴髮型。初髮型指無既往史而首次發作。暴髮型指病人癥狀嚴重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒癥狀, 可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血症等發症。除暴髮型外, 各型可相互轉化。（2）嚴重程度可分為輕度、中度和重度。輕度患者腹瀉每日4次以下, 便血輕或無, 無發熱、脈搏加快或貧血, 紅細胞沉降率（ESR）正常。中度介於輕度和重度之間。重度腹瀉每日6次以上, 伴明顯粘液血便, 體溫＞37.5℃ , 脈搏＞90次／分, 血紅蛋白＜100g／L，血沉（ESR）＞30mm／h。（3）病情分期分為活動期和緩解期。Southerland疾病活動指數（DAI）, 也稱Mayo指數, 較為簡單實用（見表1）。慢性活動性或頑固性潰瘍性結腸炎指誘導或維持緩解治療失敗, 通常為糖皮質激素抵抗或依賴的病例。糖皮質激素抵抗是指潑尼松龍足量應用4周不緩解, 糖皮質激素依賴是指潑尼松龍減量至10mg／天即無法控制發作或停葯後3個月複發者。（4）病變範圍分為直腸、直乙狀結腸、左半結腸（脾曲以遠）、廣泛結腸（脾曲以近）、全結腸。（5）腸外表現可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累；併發症可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸和癌變等。　　潰瘍性結腸炎和克羅恩病一起稱為炎症性腸病，都是非特異性結腸炎症性病變。潰瘍性結腸炎和克羅恩病的病因、癥狀、內鏡下表現都有相似之處，因此在臨床上常常需要鑒別診斷。結腸鏡檢查鑒別兩者的準確性可達85%-90%，利用內鏡評分，可使敏感度達到92%。因此，內鏡檢查結合活檢是當前鑒別潰瘍性結腸炎和克羅恩病最可靠的手段之一。

鑒別診斷　　1.慢性細菌性痢疾　　常有急性細菌性痢疾史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查取黏液膿性分泌物培養的陽性率較高，抗菌治療有效。　　2.阿米巴腸炎　　主要侵襲右結腸，也可累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多正常，糞檢多可找到阿米巴滋養體包囊，抗阿米巴治療有效。3.血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞檢查可發現血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病檢可發現血吸蟲卵。4.大腸癌見於中年以後，經直腸指檢可觸及腫塊，結腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查對診斷有價值。5.腸易激綜合征（IBS）糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢正常或僅見少量白細胞，結腸鏡檢查無器質性病變證據。6.其他（1）腸結核腸結核病變主要涉及回盲部，有時累及臨近結腸，但不呈節段分布，瘺管及肛門直腸周圍病變少見；結核菌素試驗陽性。（2）小腸惡性淋巴瘤原發性小腸惡性淋巴瘤往往長時間內局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，如X線檢查見小腸和結腸同時受累、節段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利於克羅恩病診斷；若檢查見一腸段內廣泛侵襲，呈較大的壓指痕或充盈缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷，必要時可手術探查。 炎症性腸病是一種慢性疾病，意味著這是個長期的治療過程，治療講究「綜合性」和「個體化」。雖然是比較嚴重的疾病，但並不致命。 1.一般治療強調飲食調理和營養補充，給予高營養少渣飲食。適當給予葉酸，B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時可給予抗膽鹼葯或止瀉藥，合併感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。2.藥物治療（1）氨基水楊酸製劑：SASP對控制輕，中型患者活動性有一定療效，主要適用於病變局限在結腸者。（2）糖皮質激素：控制病情活動最有效的藥物，適用於本病活動期。活動性強的可加用氨基水楊酸製劑或免疫抑製劑。（3）免疫抑製劑：對糖皮質激素治療效果不佳的或糖皮質激素依賴的慢性活動期患者，加用此類藥物可減少糖皮質激素的用量甚至停用。3.手術治療手術適應證：並發完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成，急性穿孔或不能控制的大量出血。（根據網路內容綜合整理）
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