講座｜北京朝陽醫院陳哲主任：糖尿病的個體化治療

糖耐量實驗，即喝糖水實驗，是診斷糖尿病的新標準。如下圖所示，假如靜脈血空腹是大於7.0mmol/L，餐後兩個小時大於11.1mmol/L，可以確診為糖尿病，如果空腹是6.1mmol/L至7.0mmol/L之間，叫空腹血糖受損，如果餐後兩個小時是7.8mmol/L至11.1mmol/L之間，叫糖耐量受損，空腹血糖受損和糖耐量受損都是糖耐量異常，也就是糖尿病的早期。

糖尿病分型常見的有1型、2型糖尿病，實際上分四型，還有妊娠糖尿病和其他類型糖尿病。中國患者以2型糖尿病為主，就是成年以後、有家族遺傳史的人佔了90%。1型一般是兒童罹患，終身用胰島素治療。妊娠糖尿病是懷孕期間發現的血糖高，其他特殊類型，包括比如用激素血糖高，胰腺炎引起的繼發性糖尿病等等。

發展中國家是糖尿病高發的地區，中國人的糖尿病病人呈井噴式增長，2013年統計的時候2型糖尿病患病率已經達到11.3%，IGT的病人達到50%。糖尿病危害比較大主要是併發症，糖尿病重不重，不看血糖的高和低，看併發症，例如心腦血管疾病、糖尿病眼病、糖尿病腎病，併發症是可防可治的。

糖尿病的併發症包括急性併發症和慢性併發症

急性病發症：

糖尿病酮症酸中毒

高血糖高滲狀態（老年人比較容易得）

重症感染，比如說心梗、重症缺血、缺氧情況下可以發生糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病性低血糖，包括低血糖症和低血糖的表現，低血糖概念對糖尿病病人來講可能是小於7.0mmol/L的靜脈血，正常人是小於2.8mmol/L的靜脈血，血糖低了還得有低血糖的癥狀，比如說心慌、出汗、餓等這些癥狀，有癥狀加化驗值，加起來才叫低血糖

慢性併發症：

大血管併發症：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足

微血管併發症：糖尿病眼底病變和糖尿病腎病

神經併發症：感覺神經障礙、運動神經、自主神經障礙，比如說糖尿病胃輕，老噁心、吐、吃不了東西，老反覆的糖尿病酮症酸中毒，治不好，胃輕是他的神經不好，還有一個手麻腳麻，糖尿病末梢神經病變，這也是不可逆的

糖尿病併發症發病率基本上高血壓佔1/3、冠心病1/3、1/3的病人發生眼病、1/3的病人發生腎病。

併發症發病率非常高的原因，存在三低：

認知率低

治療率低：比如說糖尿病的病人經過正規治療接受率就全國而言，可能只有20%

達標率低：在這現有的20%人裡面，達標率還不到40%

糖尿病可防可治，怎麼預防呢？預防要做到五個要點，治療要做到五駕馬車。五個要點是

五駕馬車是國外喬瑟琳糖尿病中心提出，由北京協和醫院的向紅丁教授引進的，包括飲食、運動、藥物、教育、監測。

飲食療法

控制總熱量：主食、副食、總熱量

合理營養成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質（20%）

少量多餐：一天不少於三餐，一餐不多於2兩。目的是讓血糖有平穩性，別像過山車似的發展

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果

清淡飲食：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙戒酒

運動療法

持之以恆：每周5次以上，每次半小時以上

量力而行：避免強烈、競爭性運動

有氧運動：強度適中、時間較長、有節奏的全身運動，例如快步走、慢跑

適當阻抗：避免肌肉萎縮

運動時間及強度：時間：可超可累積，45歲以下1小時/天，45~60歲45分鐘/天，60歲以上30分鐘/天；強度：適宜心率=170減年齡。如55歲可110~120次/分鐘

教育

飲食和運動是基礎，在這個基礎上進行教育，教育就是要進行宣教，心理上戰略上藐視，戰術上重視，就是說別覺得他特別可怕，這病來了就來了，這筆得疑難雜症更好，早晚得得一些慢性病，但是，有些年輕人就是開始特別重視，能控制好，等出了院就經常出差、胡吃海塞，所以還得長期的檢測血糖，還得重視

藥物療法

口服降糖葯、胰島素、降壓藥、調脂葯、降黏葯、減肥藥、對症治療藥物

中藥：輔助降糖、降壓、調脂、降粘、減輕癥狀，預防糖尿病的相關病變，但是血糖高了吃中藥絕對沒用，該用西藥必須用西藥

降糖葯分類，有胰島素促泌劑，比如說磺脲、格列奈；非磺脲類的促泌劑比若說二甲雙胍，或者是拜糖平這些；最近比較新的就是腸促胰島素，GLP-1類似劑，這個比較貴，用於減肥、肥胖的糖尿病患者，除了有降糖作用還有減肥、抑制食慾的作用、DPP-4抑製劑，這個葯好，但是10年沒進醫保，一天一粒，血糖高的時候發揮總用，不高的時候不發揮作用，若果說病人所有的藥物都用了，但是血糖還是降不下來，建議病人加一個DPP-4抑製劑；還有就是胰島素

監測

糖尿病的監測包括：

血糖：每月至少一次血糖譜

糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3~6月一次

尿常規：注意尿酮體、尿蛋白及血球

體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測

血脂/血粘：首診必查，1次/每年，此次高下次再測

肝功能、心電圖、眼底：根據病情決定次數

監測糖尿病的五項達標

體重達標：減肥-對付臃腫的殺手

體重指數BMI（是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字）中年＜24，大於24稱之為超重，老年＜28，大28稱之為肥胖；體重不超過（身高—105）公斤；腰圍男性＜2尺7（90厘米），女性＜2尺4（80厘米）

血糖達標：降糖-對付甜蜜的殺手

空腹血糖＜7.2mmol/L（130mg/dl）；餐後兩小時血糖＜10.0mmol/L（180mg/dl）；糖化血紅蛋白（%）＜7.0

血壓達標：降壓-對付無聲的殺手

60歲以下：血壓80/130毫米汞柱以下，60歲以上血壓90/140毫米汞柱以下

血脂達標：調脂-對付油膩的殺手

指標：甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L，飲食控制是可以控制的；膽固醇（TC）＜4.5mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L，與飲食關係不大，與家族遺傳關係比較大;高密度脂蛋白膽固醇＞1.0mmol/L

服用降脂葯一定要注意轉氨酶的問題，用第一個月一定要複查肝功，看轉氨酶高不高，以後可能3個月或半年一查

血黏達標：降黏-對付黏稠的殺手

很多有的病都是適可而止，過猶不及，就是如果這個大U號，大U號的意思就是血糖太高了不行、血糖太低了也不行，太高了有併發症，太低了有再發心梗，所以我們說任何事情都是過猶不及。

體重不要過低，否則血糖波動、抵抗力下降；血糖不能過高也不能過低；血壓也不要過高，也不要過低。血壓不低於100/60毫米汞柱，否則容易血管阻塞；血脂不宜過低，否則會內皮和血管損傷；血黏不宜過低，否則會加重出血。

糖尿病的併發症裡面，心臟病很普遍。糖尿病病人心梗通常都不知道疼，因為糖尿病的病人他的痛域跟正常人是不一樣的，而且糖尿病病人的冠臟、冠脈血管非常糟，就跟鋪路石一樣的感應，就是說，你看到這條大路都是鵝卵石，你說你讓導管室的大夫下支架下在哪，整個都是鵝卵石，疙疙瘩瘩的，而且血管特別脆，三支病變比較多，無痛性心梗的病變比較高，醫生要詳細問病史，檢測血糖和糖化，其他的心臟要查CTC、腦子要做頭部CT等。治療上主要是看心內科，還要降糖，除此之外還要降壓降脂兼顧，戒煙，必要時該介入就得介入。

還有一個併發症很普遍，糖尿病足。腳印子皮膚有點暗，是不是糖尿病足？

不是，糖尿病足是有糖尿病的基礎上有血管的狹窄加上神經的病變，就是說必須得有血管和神經的病變，假如說就只有皮膚變黑，沒有破、沒有疼痛、沒有血管狹窄、沒有末梢神經的病變，這個不能叫糖尿病足，在血管神經的病變基礎上合併感染就會出現糖尿病足，一般都有組織的破壞，糖尿病足實際上是一個血管的病變，開始血管沒問題，後來血管狹窄，逐漸的狹窄率大於50%，逐漸的閉塞，就會出現腿疼，所以這個血管的病變，最主要的是斑塊，斑塊最主要的是血脂，強調降脂治療就在這裡。糖尿病足的治療需要內外科聯合結合，對於病人來講就是早點控制血糖，別撞著南牆，都該截肢了再控制血糖，就沒有用了，內科的綜合治療，患者做到的是檢測血糖、減肥、管住嘴、邁開腿。其他的醫生會給你宣教，比如戒煙、定期檢查、怎麼監測，必要的時候要用藥。

糖尿病腎病發病率也比較高，對於腎科來講，40%都是來源於糖尿病發展的糖尿病腎病，對於透析患者來講，糖尿病腎病佔了34%，基本上是小40%了，腎病的分期主要是有5期，Ⅰ期是沒有任何癥狀的，也沒有任何臨表，他是一個病理改變；Ⅱ期是間斷蛋白尿；Ⅲ期是持續蛋白尿；Ⅳ期是大量蛋白尿，24小時尿蛋白大於3g；Ⅴ期終末腎病，就是尿毒症期，肌酐高不見得非得是尿毒症，糖尿病腎病的Ⅴ期就是尿毒症期。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期是可以逆轉的，往後就逆轉不了了，所以要早期干預，糖尿病腎病要優質低蛋白飲食，限制豆製品攝入。治療方法有：降壓藥：ACEI劑或ARB；胰激肽原酶（怡開），保護腎臟微血管；開同（復方α酮酸-氨基酸）；中醫中藥治療；透析療法：血透和腹透（肌酐≥6mg/dl）；腎移植；等等。

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