遇上偏頭痛,這 7 大類藥物來幫忙!

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾患,其發病特點為反覆發作的、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛。持續 4~72 小時,發作前常有視物模糊、閃光、偏盲、半側面部和肢體麻木等先兆,發作時常伴心率加快、面色蒼白、噁心、嘔吐、畏光、畏聲等。

本文根據新的國際頭痛分類標準(ICHD-2), 再參照歐洲神經病協會聯盟偏頭痛藥物治療指南、我國的偏頭痛診治共識和近年來有關偏頭痛的治療研究,總結了目前偏頭痛藥物治療的一些循證醫學證據,以及常用藥物的使用方法。

偏頭痛的急性期治療

表 1 成人偏頭痛急性期治療藥物推薦

1. 偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物

(1)非特異性藥物:非甾體抗炎葯;巴比妥類鎮靜葯;阿片類鎮痛葯。

① 非甾體抗炎葯:研究表明,解熱鎮痛葯對於輕、中度的偏頭痛發作和既往使用有效的重度偏頭痛發作,可作為一線藥物首選。

② 巴比妥類鎮靜劑:可促使鎮靜、入睡,促進頭痛消失。因鎮靜劑有成癮性,故僅適用於其他藥物治療無效的嚴重患者。

③ 阿片類藥物:有成癮性,可導致藥物過度應用性頭痛並誘發對其他藥物的耐藥性,故不予常規推薦。僅對僅適用於其他藥物治療無效的嚴重頭痛者,在權衡利弊後使用。

(2)特異性藥物:曲坦類葯;麥角胺類葯;降鈣素基因相關肽受體拮抗劑等。

① 曲坦類藥物:曲坦類藥物為 5-羥色胺 1B/lD 受體激動劑,能特異地控制偏頭痛的頭痛。曲坦類的療效和安全性均經大樣本、隨機安慰劑對照試驗證實。藥物在頭痛期的任何時間應用均有效。與麥角類藥物相比,曲坦類治療 24 小時內頭痛複發率高 (15%~40%)。

② 麥角胺類藥物:麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發作在臨床上應用較早,但判斷其療效的隨機對照試驗不多。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的複發率低的優勢,適用於發作持續時間長的患者。另外,極小量的麥角胺類即可迅速導致藥物過度應用性頭痛,因此應限制藥物的使用頻度,不推薦常規使用。

③ 降鈣素基因相關肽(CGRP)受體拮抗劑:CGRP 受體拮抗劑通過將擴張的腦膜動脈恢復至正常而減輕偏頭痛癥狀,且該過程不導致血管收縮。2 項大規模隨機雙盲安慰劑(或曲坦)對照試驗顯示 CGRP 受體拮抗劑(MK-0974)有良好的臨床療效,300 mg 口服後 2 小時的頭痛緩解率與曲坦類相當,不良反應的發生率略高於安慰劑。

2. 偏頭痛急性期治療藥物的選擇和使用原則

急性期治療藥物的選擇應根據頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。

藥物選擇有 2 種方法:

① 階梯法:即每次頭痛發作時均首選 NsAIDs 類藥物,若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。

② 分層法:基於頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應,若為嚴重發作則使用特異性治療藥物,否則使用 NSAIDs 類藥物。藥物使用應在頭痛的早期足量使用,延遲使用可使療效下降、頭痛複發及不良反應的比例增高。

不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異,對某一個體患者而言,一種曲坦無效,可能另一曲坦有效。一次無效,可能另一次發作有效。由於曲坦類藥物療效和安全性優於麥角類,故麥角類藥物僅作為二線選擇。為預防藥物過度應用性頭痛,單純 NSAIDs 製劑不能超過 15 天/月,麥角鹼類、曲坦類、NSAIDs 複合製劑則不超過 10 天/月。

偏頭痛的預防性藥物治療

1. 偏頭痛預防性藥物的治療指征

通常存在以下情況時應與患者討論使用預防性治療:

(1)患者的生活質量、工作或學業嚴重受損;

(2)每月發作頻率在 2 次以上;

(3)急性期藥物治療無效或患者無法耐受;

(4)存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆,或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型;

(5)連續 3 月每月使用急性期治療 6~8 次以上;

(6)偏頭痛發作持續 72 小時以上。

2. 偏頭痛預防性治療的藥物

表 2 頭痛預防性治療藥物推薦

(1)β受體阻滯劑:β 受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確,有多項隨機對照試驗結果支持。其中證據最為充足的是非選擇性 β 受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性 β 受體阻滯劑美托洛爾。

(2)鈣離子通道阻滯劑:非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預防性治療證據充足。多項尼莫地平預防偏頭痛的研究,結果均未能顯示其療效優於安慰劑,不值得推薦。

(3)抗癲癇葯:丙戊酸的隨機對照試驗結果證實其對偏頭痛預防有效。

托吡酯是另一個有試驗證據支持的抗癲癇藥物。托吡酯對慢性偏頭痛有效,並可能對藥物過度應用性頭痛有效。

拉莫三嗪不能降低偏頭痛發作的頻率,但可能降低先兆發生的頻率。

加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照試驗中顯示有效。

開放性、非對照的試驗結果提示左乙拉西坦可能有助於降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效。

(4)抗抑鬱葯:唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林,4 項較早的安慰劑對照試驗結果均為陽性。阿米替林對偏頭痛的預防作用有限,但特別適用於合併有緊張型頭痛或抑鬱狀態的患者。

兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑製劑 (SSRI) 非莫西汀有效。3 項氟西汀的試驗顯示有效,l 項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照試驗結果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照試驗結果證實療效相當,另有 2 項開放性研究結果陽性。

(5)NSAIDs:ASA 對偏頭痛預防治療的研究結果不一。兩項大型隊列研究發現每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏頭痛發作的頻率。ASA 與有確定療效藥物的對比試驗顯示其效果相當或較差,而在與安慰劑的對照試驗中卻從未被證實有效。3 項對照試驗證明萘普生每日 1000 mg 優於對照。

作者:陸海鋒,倪健強,趙紅如,方琪,蘇州大學附屬第一醫院 神經內科

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