遇上偏頭痛，這 7 大類藥物來幫忙！

06-18

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾患，其發病特點為反覆發作的、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛。持續 4～72 小時，發作前常有視物模糊、閃光、偏盲、半側面部和肢體麻木等先兆，發作時常伴心率加快、面色蒼白、噁心、嘔吐、畏光、畏聲等。

本文根據新的國際頭痛分類標準（ICHD-2），再參照歐洲神經病協會聯盟偏頭痛藥物治療指南、我國的偏頭痛診治共識和近年來有關偏頭痛的治療研究，總結了目前偏頭痛藥物治療的一些循證醫學證據，以及常用藥物的使用方法。

偏頭痛的急性期治療

表 1 成人偏頭痛急性期治療藥物推薦

1. 偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物

（1）非特異性藥物：非甾體抗炎葯；巴比妥類鎮靜葯；阿片類鎮痛葯。

① 非甾體抗炎葯：研究表明，解熱鎮痛葯對於輕、中度的偏頭痛發作和既往使用有效的重度偏頭痛發作，可作為一線藥物首選。

② 巴比妥類鎮靜劑：可促使鎮靜、入睡，促進頭痛消失。因鎮靜劑有成癮性，故僅適用於其他藥物治療無效的嚴重患者。

③ 阿片類藥物：有成癮性，可導致藥物過度應用性頭痛並誘發對其他藥物的耐藥性，故不予常規推薦。僅對僅適用於其他藥物治療無效的嚴重頭痛者，在權衡利弊後使用。

（2）特異性藥物：曲坦類葯；麥角胺類葯；降鈣素基因相關肽受體拮抗劑等。

① 曲坦類藥物：曲坦類藥物為 5-羥色胺 1B/lD 受體激動劑，能特異地控制偏頭痛的頭痛。曲坦類的療效和安全性均經大樣本、隨機安慰劑對照試驗證實。藥物在頭痛期的任何時間應用均有效。與麥角類藥物相比，曲坦類治療 24 小時內頭痛複發率高 (15%～40%)。

② 麥角胺類藥物：麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發作在臨床上應用較早，但判斷其療效的隨機對照試驗不多。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的複發率低的優勢，適用於發作持續時間長的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導致藥物過度應用性頭痛，因此應限制藥物的使用頻度，不推薦常規使用。

③ 降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑：CGRP 受體拮抗劑通過將擴張的腦膜動脈恢復至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導致血管收縮。2 項大規模隨機雙盲安慰劑（或曲坦）對照試驗顯示 CGRP 受體拮抗劑（MK-0974）有良好的臨床療效，300 mg 口服後 2 小時的頭痛緩解率與曲坦類相當，不良反應的發生率略高於安慰劑。

2. 偏頭痛急性期治療藥物的選擇和使用原則

急性期治療藥物的選擇應根據頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。

藥物選擇有 2 種方法：

① 階梯法：即每次頭痛發作時均首選 NsAIDs 類藥物，若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。

② 分層法：基於頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應，若為嚴重發作則使用特異性治療藥物，否則使用 NSAIDs 類藥物。藥物使用應在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛複發及不良反應的比例增高。

不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效。一次無效，可能另一次發作有效。由於曲坦類藥物療效和安全性優於麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇。為預防藥物過度應用性頭痛，單純 NSAIDs 製劑不能超過 15 天/月，麥角鹼類、曲坦類、NSAIDs 複合製劑則不超過 10 天/月。

偏頭痛的預防性藥物治療

1. 偏頭痛預防性藥物的治療指征

通常存在以下情況時應與患者討論使用預防性治療：

（1）患者的生活質量、工作或學業嚴重受損；

（2）每月發作頻率在 2 次以上；

（3）急性期藥物治療無效或患者無法耐受；

（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；

（5）連續 3 月每月使用急性期治療 6~8 次以上；

（6）偏頭痛發作持續 72 小時以上。

2. 偏頭痛預防性治療的藥物

表 2 頭痛預防性治療藥物推薦

（1）β受體阻滯劑：β 受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確，有多項隨機對照試驗結果支持。其中證據最為充足的是非選擇性 β 受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性 β 受體阻滯劑美托洛爾。

（2）鈣離子通道阻滯劑：非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預防性治療證據充足。多項尼莫地平預防偏頭痛的研究，結果均未能顯示其療效優於安慰劑，不值得推薦。

（3）抗癲癇葯：丙戊酸的隨機對照試驗結果證實其對偏頭痛預防有效。

托吡酯是另一個有試驗證據支持的抗癲癇藥物。托吡酯對慢性偏頭痛有效，並可能對藥物過度應用性頭痛有效。

拉莫三嗪不能降低偏頭痛發作的頻率，但可能降低先兆發生的頻率。

加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照試驗中顯示有效。

開放性、非對照的試驗結果提示左乙拉西坦可能有助於降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效。

（4）抗抑鬱葯：唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林，4 項較早的安慰劑對照試驗結果均為陽性。阿米替林對偏頭痛的預防作用有限，但特別適用於合併有緊張型頭痛或抑鬱狀態的患者。

兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑製劑 (SSRI) 非莫西汀有效。3 項氟西汀的試驗顯示有效，l 項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照試驗結果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照試驗結果證實療效相當，另有 2 項開放性研究結果陽性。

（5）NSAIDs：ASA 對偏頭痛預防治療的研究結果不一。兩項大型隊列研究發現每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏頭痛發作的頻率。ASA 與有確定療效藥物的對比試驗顯示其效果相當或較差，而在與安慰劑的對照試驗中卻從未被證實有效。3 項對照試驗證明萘普生每日 1000 mg 優於對照。

作者：陸海鋒，倪健強，趙紅如，方琪，蘇州大學附屬第一醫院神經內科