低骨密度：評估骨折風險好指標 - 丁香園

06-18

美國國立衛生研究院（NIH）發展共識會議將骨質疏鬆症定義為：骨骼強度受到破壞且誘發骨折風險的骨骼疾病。該定義包括三點內容：

1. 低骨密度（BMD）；

2. 骨質量與強度的下降；

3. 骨折風險增加。

BMD 成為了過去 20 年篩查骨質疏鬆和骨折風險的主要工具，也是一項可靠的、有效的臨床檢測工具。然而，儘管採用這些標準，仍有 1/3 的 70 歲及 1/2 以上的 80 歲老人患骨質疏鬆症；但是，超過 1/2 的患脆性骨折老年女性則並未進展到骨質疏鬆症。

因此，英國紐卡斯爾大學的 Aspray 教授回顧了近年來骨折風險評估工具的發展與應用，文章發表在 Theraputic Advance Musculoskeletal Disease 雜誌上。

全國骨骼聯盟北美醫師組指出：相比使用雙能 X 線骨密度儀檢測骨質疏鬆，骨折風險評估更常用於預測 10 年間骨折風險。此外，他們認為骨質疏鬆症的診斷主要是髖部骨折，而椎骨、近端肱骨、骨盆及一些手腕骨折則與骨質減少相關。骨折風險評估工具（FRAX）髖部評分≥3% 或 10 年骨折風險≥20% 均可診斷為骨質疏鬆症。然而，骨折風險評估並未被廣泛認可，尚有許多爭議。

骨折風險評估工具

在一項系統回顧中，Rubin 及其同事評論稱很多工具仍缺乏方法學及明顯的證據。他們發現在 40 種工具中，僅 20 種通過了外部的驗證， 6 種進行過多次方法學質量測試；同時並沒有證據表明複雜的工具優於簡單的。另一項系統回顧則強調這些工具缺乏績效評估和風險校正。科學家在嚴格檢驗這些風險評估工具的開發、驗證和透明度，其中只有 3 種方法通過以人群為基礎的實驗驗證。因此，需要更進一步研究這些工具的適宜人群。

英國

目前，英國是實行骨折風險評估最完整和全面的國家，英國國家衛生及護理研究所（NICE）提出了骨質疏鬆症的簡要臨床指南，名為「脆性骨折的風險評估」。

1. 誰適宜評估？

該指南推薦的適宜人群為：年齡超過 65 歲的女性及超過 75 歲的男性。

對於超過 50 歲的患者，一些臨床高危因素能與骨折風險增高有關。這些 CRFs 包括：曾有過脆性骨折、正在服用糖皮質激素、跌倒史、髖骨折的家族史；其他繼發性骨質疏鬆症的原因；低 BMI（<18.5 kg/m²）、吸煙（每天超過 10 支）、酒精（每天超過 4 單位）。對於 40-50 歲的患者，僅用於具有重大危險因素的患者：糖皮質激素治療；未經治療的提前絕經；曾有過脆性骨折。

2.何時重新評估？

兩年內不應重複評估骨折風險，除非有危險因素改變或治療調整。

英國國家衛生及護理研究所（NICE）推薦應用 FRAX 和 QFracture 進行脆性骨折的風險評估。兩者的區別如下：

1. FRAX 應用於許多國家，而 QFracture 則源於英國；

2. FRAX 適宜年齡為 40-90 歲，而 QFracture 則為 30-99 歲；

3. 兩種工具都能用於評估 10 年間骨折風險，而 QFracture 同時還能評估年度風險；

4. FRAX 能基於 CRFs 和 BMD 評估骨折風險，而 QFracture 則不能；

5. QFracture 需要較多的臨床高危因素；

6. 排除年齡、體重、身高、BMD 等，FRAX 使用的是二進位語言（例如糖皮質激素治療與否、吸煙與否），而 QFracture 則包括了劑量反應等變數語言（例如未吸煙 / 曾吸煙 / 輕度吸煙 / 中度吸煙 / 重度吸煙）。

然而，蘇格蘭並不使用 NICE 指南，蘇格蘭學會聯合指南網路（SIGN）於 2004 年發布了「骨質疏鬆症指南」，包括：

1. 曾發生一次以上骨折的患者需要優先考慮骨質疏鬆症的篩查和治療；

2.評估家族史時需包括父系、母系及兄弟姐妹；

3. 家族史不僅包括骨質疏鬆症的診斷，還有 50 歲後發生的脊柱後彎及創傷性骨折。

4. 相較於未吸煙者，吸煙者患骨質疏鬆症的風險更高，建議其戒煙。

5. 某些特殊情況也需考慮骨質疏鬆症，例如神經性厭食、慢性肝病、乳糜瀉、甲亢、炎症性腸病、男性性腺功能減退、腎病、類風濕性關節炎、長期服用糖皮質激素或維生素 D 缺乏。

SIGN 表示骨質疏鬆症的風險評分並不完善，目前更新版的 SIGN 指南正在進行中。

目前，很多學者認為 DXA 確實能提高骨折風險評估的準確度。而 NICE 指南特別推薦 BMD 用於年輕患者，以評估骨質疏鬆症骨折風險。

英國國家骨質疏鬆症指南專業組（NOGG）也發布了補充版指南，適用於骨折風險較高的人群。其包括：

1. 曾發生過脆性骨折的絕經婦女需納入治療考慮；

2. 適宜人群：超過 50 歲的男性，伴一個以上的 CRF 或 BMI 低於 19kg/m²；或未發生骨折的絕經婦女，伴有一個以上的 CRF 或 BMI 低於 19kg/m²。

美國

美國國家骨質疏鬆症聯盟提出了一些不同建議：

1. 所有絕經婦女及年齡超過 50 歲的男性都應該進行骨質疏鬆風險的臨床評估；

2. BMD 在骨質缺乏範圍的患者都應接受治療，因為其髖部骨折風險≧3% 或其他主要相關骨折風險≧20%。

歐洲

國際骨質疏鬆症基因會（IOF）和歐洲骨質疏鬆和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）都評估了絕經婦女骨質疏鬆症的評估和治療，表明 FRAX 能用於評估骨折風險。此外，它闡述了糖皮質激素誘導的骨質疏鬆症，例如低劑量治療能降低 35% 的骨折風險，而高劑量治療可使髖骨折風險增加 20%。

臨床意義

BMD 是一項良好的檢查指標，對評價骨質疏鬆症具有十分重要的意義。骨折風險評估旨在減少骨折風險，給骨質疏鬆症帶來了新的方向。儘管很多臨床試驗已經驗證了其對臨床的作用，但仍需更深入的認識其帶來的治療益處。