針刀醫學的辨位治療

中醫講究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫注重辨症論治，診斷明確，對症下藥；針刀治療最強調辨位論治，明確病灶，刀至病所。為什麼？當今醫學對很多損傷性疾病的診斷其實是很模糊的,比如：腰肌勞損、腰椎間盤突出症、頸椎病等等，從病名上看，我們根本就無法知道損傷的具體組織部位。對於一個針刀大夫來說，僅僅明確病名的診斷是遠遠不夠的，更重要的是必須明確損傷的部位，並精確到具體的組織和層次（肌肉、韌帶、筋膜、骨面等），然後有的放矢的施以針刀治療，病痛才能迎刃而解。也就是說病損部位和層次的診斷正確與否，是針刀療效的關鍵。那麼，如何診斷病損部位，確定針刀治療層次，筆者在此談談自己的一些臨床心得一、辨清病損部位　　病損部位有兩個方面的含義，一個是平面的部位，一個是立體的層次。　　（一）平面的部位1、病人主訴：很多情況下病人自我感覺的疼痛區域即是病損部位。　　2、醫者通過手指的按壓、觸摸來確定。即要在病人自覺痛區檢查，更要考慮有可能引起該區域病痛的其他部位組織的病變（例如支配該區域神經的根、乾的出口、穿行部位，該區域肌肉、筋膜的起點等），尤其在主訴痛區找不到明顯陽性反應點以及該部位無明顯功能障礙時，更要考慮這種情況。如：患者肩部疼痛，要區分是局部的還是頸性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考慮上腰部脊神經後支的卡壓；膝關節的疼痛，要排除臀髖以及上腰部的病變等等。　　（二）立體的層次　　針刀治療與針刺治療的區別在於，針刀是一種立體的、三維的治療，強調的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病變組織，才能取得療效。所以，以正確的檢查方法來確定病灶的部位、範圍、層次顯得尤為重要。　　檢查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病變區域，此時，病人的疼痛感覺以及條索、硬結便可粗略的從指下感覺出來，然後以指尖仔細按壓、彈撥這些部位，尋找精確的痛點，並感受指下硬結、條索的大小、方向、層次（請大家注意這個"撥"，不要只壓不撥，這一撥，你就能撥出很多東西，包括疼痛的輕重、條索的大小、層次、方向，而且，你能省掉很多力氣）。一般來說，筋膜、肌肉的硬結條索很易摸到，觸痛明顯；而關節骨面的硬結條索需用力按壓、彈撥才能觸及，且壓痛深在，酸脹感明顯。　　二 、精確針刀治療層次　　針刀治療層次也有兩個方面的含義。第一就是通過上述檢查，我們來確定病變的層次，第二就是在治療過程中去感覺，更進一步的精確治療層次。這種感覺分為病人的針感和醫者的手感。醫者刀下出現韌硬的阻力感，而病人有酸、脹、木的感覺，說明針刀已到達病變層次，可以施行針刀手法；如果病人出現疼痛、麻電感，說明針刀碰到了血管、神經，應立即移開刀鋒。臨床上我們把治療的層次人為的分為三層，即淺層皮下筋膜層，中層肌肉層，深層骨面。治療的一般規律是：進針後先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜層，無論在哪個層次都應用心的去感受刀刃下的感覺，有阻力感，病人有酸脹感，便是硬結粘連處，硬結多的層次應多松解，硬結少的層次宜少松或不松。　　三、頸肩腰臀膝常見病損部位及針刀入路層次　　（一）頸椎　　1、上下項線之間　　我們把上下項線之間由內向外分為三等份（見圖－１），中內1/3交界處有枕大神經穿出（相當於枕外隆突旁開2.5cm左右），中外1/3交界處有枕小神經穿行（相當於枕外隆突旁開5cm左右），乳突部有耳大神經穿行，這三條神經卡壓常可引起額、顳、枕部的疼痛，故這三個部位是我們治療頭痛的常用治療點。刀口線與人體縱軸平行，垂直於顱骨面方向刺入，達骨面後稍提起縱行切擺，注意不橫切。　　隨著頸椎病發病率的不斷上升,對頸椎病的認識逐步深入，我們發現臨床上很多慢性、頑固性頭痛，包括偏頭痛、神經血管性頭痛等等，都與頸椎病有關，頸椎X線檢查都有不同程度的病理改變，在頸椎的上下項線和關節突、橫突都有明顯的壓痛、條索，針對這些病位治療，往往能取得立桿見影的效果。　　2、頸後部：由內向外分為六條縱線（見圖－１）。　　1）項韌帶線：即後正中線，松解項韌帶，層次不一定到骨面，但橫切效果好。　　2）：項韌帶旁線：即後正中線旁開1.5~2.0cm，刀口線與人體縱軸平行垂直於皮膚刺入，不一定到骨面，縱橫切擺，松解項後部的肌肉、筋膜。　　3）關節突線：後正中線旁開3~4cm，頸部肌肉最薄弱處，刀口線與人體縱軸平行，與骨面呈45°角斜刺直達關節突骨面，縱橫切擺，松解關節囊、肌肉、筋膜，並可滑向關節突的外側緣松解。　　4）關節突外側緣線：後正中線旁開4~6cm，斜向內側進針，松解關節突的外側緣。　　5）橫突後結節線：在環狀軟骨水平，胸鎖乳突肌後緣可捫及C6橫突後結節，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖下一一往下捫,可摸到各頸椎的橫突後結節。側位直刺進針。　　6）橫突前結節線：在胸鎖乳突肌前緣，側位或仰位直刺進針。　　注意：橫突前、後結節均應逐一摸清定準，進皮後摸索擺動進針達橫突骨面後小幅度的鏟切，刀口線始終與人體縱軸平行。　　（二）肩部（見圖－２）　　1、肩峰下滑囊：進針後先松解三角肌及岡上肌肌腱，然後刀口線呈水平位沿肩峰與肱骨頭之間的間隙直刺達肩峰下滑囊松解。　　2、喙突：針刀達喙突骨面松解肱二頭肌短頭肌腱，稍向外滑松解喙肩韌帶。　　3、結節間溝：直刺松解肱二頭肌長頭肌腱。　　4、肱骨大結節：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點。　　5、三角肌下滑囊：直刺達骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至淺層松解三角肌肌腹。　　6、肱骨上段前外側：松解三角肌的內側緣、肱二頭肌長頭肌腱。先在肌層松解，可探至骨面鏟剝，分離肌組織與骨面的粘連。　　7、肩胛內上角及肩胛骨脊柱緣上段：松解肩胛提肌。針刀至骨面後鏟剝、切擺。　　8、肩胛骨岡上窩：松解岡上肌。　　9、肩胛骨岡下窩：松解岡下肌、小圓肌、大圓肌。很多情況下，病變僅在筋膜層，所以，針刀下去如果肌層很松，就只松解淺層的筋膜。
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