喵主編寄語 | 顱內動脈慢性閉塞病變（IA-CTO）：通還是不通？

國內同行們對顱內動脈慢性閉塞再通目前有點暗流涌動，到了誰不曬幾個慢性再通的病例就已經out了！成功者興高采烈，奔走相告，失敗者後悔莫及，捶胸頓足。究竟通還是不通，我想談談自己的一些體會：

一、為什麼會暗流涌動？

顱內動脈慢性閉塞再通受以下幾個方面的影響：

1. 頸動脈及鎖骨下動脈；

2. 冠脈CTO病變；

3. 急性再通的火爆開展；

4. 技術和材料進步；

5. 受成功者的刺激，感覺你行我為什麼不行？

記得15年前李慎茂教授在遇到鎖骨下動脈閉塞的患者時非常謹慎，告誡我們不要輕易做，很多人不以為然，包括我自己。這個手術so easy！我的眼前馬上呈現出在內蒙古的一家醫院成功完成一例鎖骨下動脈閉塞再通手術時候，該院介入科主任非常吃驚，告訴在座的各位：這個手術只有北京某大醫院的一位血管外科醫生能夠做，繆主任太牛了！從此後我把鎖骨下閉塞再通玩出了許多花樣，我能夠大致判斷出哪些病變經股動脈從弓上殘端順行再通，哪些病變從橈動脈穿刺逆行再通，哪些病變需要從兩邊同時再通（參見2013年出版《缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用》，更加讓我自豪的是「太空對接」技術，把導絲經橈動脈穿過病變，在主動脈弓和腹主動脈內將導絲對接進入的8F的導引導管內（經股動脈插入），然後從將導絲從導引導管內拉出來，再順行完成整個手術。

《缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用》

（2013年出版）

但是也是在10年前在外地做一例左側鎖骨下動脈閉塞時，病人出現明顯劇烈胸疼，呼吸困難時，發現出現主動脈夾層，幸運的是患者沒有出現嚴重後果。我意識到這個手術不是那樣so easy！我才真切意識到李慎茂教授的忠告是有道理的！也是在15年前在局麻下我完成了第一個錐動脈顱內段閉塞的患者（圖1~4），台下觀者無不目瞪口呆。

圖1

圖2

圖3

圖4

以後嘗試過多個部位再通（基底動脈、大腦中動脈、頸動脈末端），當有50多例經驗後感覺顱內動脈CTO病變so easy，但是！當我嘗試一例同樣的病例，導絲通過病變困難時，用微導管造影發現閉塞病變處有太多穿支動脈時我適時終止手術（圖5~6）。

圖5

圖6

這是另外一個同樣部位的再通手術，術後即刻出現梗死，然後出血的患者，讓人難以忘記（圖7~9）。

圖7

圖8

圖9

二、什麼樣的病人需要開通？

淺談一下個人經驗。

》臨床表現：

1. 與顱內動脈閉塞相關的波動性臨床癥狀；

2. 內科強化藥物治療效果不佳；

3. MRS小於2分；

4. 估計閉塞時間最好在一個月內。

》影像特點：

1. 前循環（頸動脈末端，M1段），後循環基底動脈在1 mm左右；後循環錐動脈顱內段在15 mm；

2. 閉塞血管管徑預估在2 mm以上；

3. DSA、CTA或高分辨核磁共振顯示閉塞遠端血管存在，而且直徑預估在2 mm以上。

》醫生經驗：

1. 腦血管解剖及腦血管側支循環基本素質；

2. 熟練微導管操作技術；

3. 熟練顱內動脈狹窄血管成型技術（球囊擴張或支架置入）；

4. 出血性疾病介入治療基本技術。

三、暗流涌動下的三個層次

鑒於目前的暗流涌動，我覺得從事神經介入的醫生應該分為幾個層次。

第一個層次：嬰兒階段，學習走路，能夠磕磕絆絆站起來走幾步就已經樂的咯咯笑，博得全家老小的滿堂喝彩。儘管有摔跤，但一般不會出大問題，因為有大人監管。

第二個層次：青少年階段，叛逆期，會走路了就想跑，會跑了就想飛，這個階段大部分人離開大人的監管，常常對監管不屑一顧，好不容易脫離大人的看護，不瀟洒的飛幾次，不摔的鼻青臉腫不回頭！

第三個層次：成人階段，不再有飛的夢想，見證了因為魯莽飛躍而導致太多的事故，他們淡定了。會腳踏實地，跑步也會更加講究，更加有經驗，但是跑的好不一定就能成為世界冠軍，只有少數人才會成為奧運冠軍，他們有汗水，有天賦，有機遇，有技巧！而冠軍只有少數。

四、談談醫生的素質

醫生必須懷有仁慈之心，在顱內動脈狹窄慢性閉塞病變開通之前有必要注意幾個問題：

1. 避免為了滿足技術的快感而過度治療；

2. 明白我們治療的病例其實很有限；

3. 技術不是萬能的；

4. 多學科會診和協商，很多可以也可能選擇顱內外搭橋手術更加安全；

5. 很多患者側支循環很好內科保守治療即可。

最後我還是想引用凌鋒教授一句名言：假如患者是你的親屬你會做何種選擇？是不是要諮詢更多的專家？是不是要掂量自己的技術？是不是要綜合評估一下患者是否需要這樣高風險的手術？

總結一下：慢性顱內動脈閉塞再通是一個高風險手術，需要三思而後行！方可守得良心安慰！