頭痛的診斷與鑒別診斷
在醫學界有句古語：內科醫生怕頭痛、外科醫生怕腹痛。對於頭痛的診斷與鑒別診斷是每位醫生都應該掌握的基本功。但是頭痛這個癥狀或原發病不僅折磨著病人，同時也折磨著每一位臨床一線醫生。知己知彼，百戰不殆。讓我們好好了解一下頭痛把！
一、頭痛的概念及分類
頭痛（headache）是臨床最常見的癥狀和主訴，是指各種原因使頭部致痛組織受到刺激後產生的一種臨床癥狀。通常是指局限於頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。
二、頭痛的發病機制
顱內痛敏結構受刺激壓迫&牽張
頭頸部肌肉持續收縮
顱內外動脈擴張收縮&移位
腦神經&頸神經受壓損傷化學刺激等
三、各種類型頭痛的診斷要點
1、偏頭痛
A、病因（1）遺傳: 約60%病人有家族史 (2) 內分泌與代謝因素：女性易患，常始於青春期 (3) 某些食物可誘發 ：乳酪(含酪胺) 、熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑) 、巧克力(含苯乙胺) 、谷氨酸鈉(味精)、紅酒&葡萄酒
B：臨床表現
（1）. 女性佔2/3以上, 10歲前20歲前40歲前發病分別25%,55%, 90%
（2）. 大多數患者有偏頭痛家族史
（3）. 發作前數h至數d 伴前驅癥狀(嘔吐畏光畏聲抑鬱倦怠), 10%的患者有視覺&其他先兆
（4）. 發作頻度不等, 偶有持續性發作病例
C：診斷
根據偏頭痛發作臨床表現家族史&神經系統檢查
不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療
腦部CTMRIMRA檢查正常
排除顱內動脈瘤佔位性病變等可確診
D：治療
發作期治療：為取得最佳療效，通常應在出現癥狀時立即服藥
急性偏頭痛發作單用止痛劑：對乙醯氨基酚、萘普生、布洛芬。 無效時麥角製劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效
預防性治療：適用於頻繁發作, 尤其1次/week以上、嚴重影響正常生活&工作
（1）β-受體阻滯劑：心得安 (2) 抗抑鬱葯（發作頻繁偏頭痛合併緊張性頭痛用）阿米替林、 丙咪嗪、舍曲林 （3）抗癲癇葯：丙戊酸成人400~600mg/d, 小劑量開始，逐漸加量, 妊娠時禁忌、卡馬西平 （4）鈣通道拮抗劑
2、叢集性頭痛
A：病因&發病機制 至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關
B：臨床表現
特點:從集性發作的一側眶周劇烈頭痛
家族史罕見, 發病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性4~5:1
在叢集發作(數周至數月)期內一次接一次成串發作
極劇烈單側持續非搏動性頭痛,持續數min~2h
開始鼻旁燒灼感&眼球後壓迫感, 伴同側結膜充血
流淚流涕& Horner征等, 可伴頭痛側眼瞼下垂
飲酒&血管擴張葯可誘發
幾乎每日同一時間(常在晚上)發作, 從睡眠中痛醒
每年春秋季發作一兩次, 發作間期數月或數年無頭痛
C：治療
吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)
舒馬普坦二氫麥角胺可迅速緩解頭痛
潑尼松40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內消退, 第2w逐漸減量停葯
3、緊張型頭痛
A：病因&發病機制：病理生理機制尚不清楚，可能與多種因素有關
肌肉&肌筋膜結構收縮或缺血
細胞內外鉀離子轉運障礙
CNS單胺能遞質慢性&間斷性功能障礙
B：臨床表現
是臨床最常見頭痛，約佔頭痛病人的40％
典型病例約20歲起病, 患病率隨年齡增長而增加
兩性均患, 女性多見
部位以雙側顳部和或額部、後枕部為主，非搏動性頭痛, 持續性鈍痛。
如帶子緊束頭部&頭周縮箍感壓迫感沉重感不伴前驅癥狀。
輕中度疼痛，日常活動不加重
發作較頻繁，甚至每日發生，稱慢性每日頭痛
可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點，頸肩背部肌肉僵硬感，捏壓肌肉時感覺舒適
C：治療本病許多治療藥物與偏頭痛相同
急性發作期--對乙醯氨基酚阿司匹林非甾體抗炎葯麥角胺&二氫麥角胺等
預防性治療--阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(如舍曲林氟西汀)有效
心得安對某些病例有用
失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服
心理治療、物理療法可改善癥狀
4、低顱壓性頭痛
A：病因&發病機制：包括特發性&繼發性
特發性病因不明，可能與血管舒縮障礙致CSF分泌減少&吸收增加有關
繼發性可因多種原因：腰穿頭頸部外傷腦室分流術使CSF漏出增多； 脫水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身嚴重感染腦膜； 腦炎過度換氣&低血壓等使CSF生成減少
B：臨床表現：見於各種年齡
（1）特發性多見於體弱女性, 繼發性無明顯性別差異
（2）頭痛以枕部&額部多見, 呈輕-中度鈍痛&搏動樣疼痛,，緩慢加重, 常伴噁心嘔吐眩暈耳鳴頸僵&視物模糊
（4） 頭痛與體位有明顯關係, 立位出現&加重, 卧位減輕消失, 頭痛多在變換體位後15min內出現
C：診斷：根據體位性頭痛典型臨床特點；腰穿測腦脊液壓力(<70mmH2O)可確診； 部份病例放不出CSF(「乾性穿刺」)；少數病例CSF細胞數輕度增加, 蛋白質糖氯化物正常
D：鑒別診斷（注意與產生體位性頭痛的疾病鑒別）
腦&脊髓腫瘤
腦室梗阻綜合征
寄生蟲感染
腦靜脈血栓形成
亞急性硬膜下血腫&頸椎病
E：治療
（1）病因治療：如控制感染糾正脫水&糖尿病酮症酸中毒等
（2）對症治療：卧床休息補液(2 000~3 000ml/d)； 穿緊身褲&束腹帶；適量用鎮痛劑；腰穿後頭痛可鞘內注射無菌生理鹽水
（3）藥物治療：苯鉀酸鈉咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射或加入500~1 000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注
（4）硬膜外血貼療法：壓迫硬膜囊&阻塞腦脊液漏出口, 迅速緩解頭痛,，適於腰穿後頭痛&自發性低顱壓性頭痛
5、蛛網膜下腔出血（SAH）
典型表現為突然發生的劇烈頭痛、噁心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙。在急性期多無頸強直，有時易與基底動脈型偏頭痛混淆。確定診斷最重要的是影像學檢查，如無發現應進一步行腰椎穿刺。腦血管造影對於腦動脈瘤的位置、形態、是否多發、側支循環是否良好等手術相關信息的收集是必要的。
6、腦膜腦炎（又可分為細菌性、結核性、病毒性）
無突發頭痛，通常是伴有發熱的急性或亞急性起病。開始頭痛較輕，隨著病情的發展逐漸加重到難以忍受的程度。腦膜刺激癥狀常陽性，嚴重者伴有意識障礙、精神癥狀、癲癇發作、癱瘓和感覺障礙。腰穿及影像學檢查可出現相應改變。
7、腦動脈夾層
常於運動中起病，頭痛的部位具有特徵性。椎基底動脈系統的動脈夾層是患側枕部或耳後疼痛，大腦前動脈夾層是患側前額、太陽穴或眼眶部疼痛。此外，頭痛在動脈夾層出現時最為劇烈，數日後逐漸緩解，疼痛劇烈時消炎鎮痛葯無效。多伴有意識障礙等神經系統癥狀。
8、癲癇
（1）癲癇頭痛程度較輕，且多在發作前後出現 （2）癲癇患者頭痛時腦電圖有癲癇波出現， （3）可出現視幻覺，癲癇的視幻覺複雜，形象模糊（4）癲癇患者多有突然發生很快終止的意識障礙。但須注意偏頭痛與癲癇可以並存。
9、腦室梗阻綜合征
可表現為頭痛，本病多見於顱後窩腫瘤，表現為進行性顱壓增高、小腦性共濟失調和顱神經損害癥狀。CT可見第四腦室以上腦室系統對稱性擴大、腦水腫和顱後窩佔位徵象。
10、巨細胞動脈炎
顳動脈受累最為常，但體內任何較大動脈均可受累。50歲以上老年人多見，癥狀主要表現為發熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉>50mm/h；新近發生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復視、失明）；或其他顱動脈供血不足徵象，如咀嚼肌間歇性動脈障礙、耳鳴、眩暈等；或出現風濕性多肌痛症候群等。顳動脈造影、顳動脈活檢，可以確定診斷。
11、痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-Hunt綜合征
是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發性眼眶和海綿竇炎性疾病。病因可能為海綿竇段頸內動脈及其附近硬腦膜的非特異性炎症或肉芽腫。可發生於任何年齡，以壯年多見。頭痛發作常表現為眼球後及眶周的頑固性脹痛、剌痛和撕裂樣疼痛，常伴有噁心和嘔吐，頭痛數天後出現疼痛側動眼、滑車或外展神經麻痹，病變多為單側，表現為上瞼下垂、眼球運動障礙和瞳孔光反射消失。持續數日至數周緩解，數月至數年後又複發。皮質類固醇治療有效。
12、、高血壓腦病
高血壓腦病是血壓急驟升高導致一過性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓﹥140mmHg,兒童、孕婦或產婦﹥180 /120㎜Hg可發病。其發病機制是腦血流自動調節崩潰學說，或小動脈痙攣學說。起病急驟，病情進展迅速。出現顱內高血壓徵象、抽搐發作。病人劇烈頭痛（頭痛呈持續性全頭脹痛、跳痛），嘔吐，黑朦，煩躁，反應遲鈍，意識模糊，嗜睡，失語，偏癱或感覺障礙等，可因呼吸循環衰竭死亡；眼底檢查可呈IV級高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網膜出血。及時降壓治療癥狀可在數分鐘至數日完全消失，不遺留後遺症。
13、腦出血
腦出血是指原發性腦實質出血。頭痛原理是血腫佔位、顱內壓增高、血液刺激。高血壓腦出血通常在活動和情緒激動時發病。50%的病人出現頭痛並很劇烈，可呈持續性脹痛、跳痛。頭痛常與出血部位一致。常見嘔吐、出血後血壓明顯增高。小腦出血、腦室出血頭痛性質多劇烈，但定位體征不明顯，容易誤診。
四、頭痛疾病的鑒別診斷要點
1.頭痛的發病形式和經過
突然發生的突發病(蛛網膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛等)
數小時~數日內進展的急性發病(細菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等)
在數周內進展的亞急性發病(結核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等)
在數月內逐漸加重的慢性發病(腦腫瘤等)
長期反覆發作(偏頭痛、叢集性頭痛、反覆發作性緊張型頭痛等)
2.頭痛的部位、性質和程度
頭痛的部位：
一側性(偏頭痛!叢集性頭痛)
兩側性(緊張型頭痛、蛛網膜下腔出血、腦膜炎!腦腫瘤)
局限性(顳動脈炎、三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛、眼耳鼻喉齒科疾病)
在性質和程度方面：
與脈搏同步的搏動性跳痛(偏頭痛、叢集性頭痛)
非搏動性頭痛(緊張型頭痛)
刀剜樣或者錐刺樣痛(叢集性頭痛)
從未經歷過的劇烈疼痛(蛛網膜下腔出血)"
3.持續時間、頻率和日內變化
頭痛的持續時間：
瞬間(三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛)
持續數小時(偏頭痛、叢集性頭痛)
持續數日(反覆發作性緊張型頭痛!腦膜炎)
持續數月(腦腫瘤、慢性緊張型頭痛)
每日幾乎定時反覆發作(叢集性頭痛)
1個月2~3次發作(偏頭痛)
午後至夜間有加重傾向(緊張型頭痛)
清晨疼痛加重常被痛醒(腦腫瘤)
4.先兆和伴隨癥狀
先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等(先兆偏頭痛);
伴隨癥狀包括：
一側上肢或下肢的無力(偏癱性偏頭痛)
與疼痛同時出現的結膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經癥狀(叢集性頭痛)
發熱(腦膜炎)
嘔吐、光或氣味過敏(偏頭痛)
風濕性多發性肌痛或視力障礙(顳動脈炎)等
5.誘發因素和加重因素
偏頭痛的誘發因素包括月經、精神緊張、空腹等
叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴張劑所誘發
腦腫瘤等顱內壓增高導致的頭痛,會在咳嗽用力時疼痛加劇
腦脊液漏或者分流術後引流過度所造成的低顱壓症,在坐位或立位時頭痛,而卧位時疼痛消失
三叉舌咽神經痛,觸及特定部位(觸發點)時會誘發疼痛"
6.家族史和既往史
偏頭痛有家族史者較多
既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內分泌性疾病等
7.查體時的注意要點
在問診基礎上,進行一般體格檢查和神經系統查體，一般體格檢查要注意有無血壓異常、發熱、結膜充血、顳動脈的擴張迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等；
神經系統檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無,必須做太陽穴壓迫試驗,並觀察有無視乳頭水腫。
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